體外受精失敗患者行早期補救性單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射治療結(jié)局分析

鮮紅，滕文頂，王芳，張攀，段霜，楊付橋，杜昊軒

作者單位：610091 四川 成都，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖健康與不孕癥科

近年來，我國不孕不育患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢，不孕癥發(fā)生率已達到12.5%～15%，且伴年輕化趨勢[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)是治療不孕不育的有效方法。隨著技術(shù)的進步及培養(yǎng)環(huán)境的改善，IVF效率已經(jīng)達到了較高的水平，但仍有患者偶有受精失敗的發(fā)生，發(fā)生率約為3.5%～20%[2-4]。對于受精失敗的補救措施，最早產(chǎn)生的晚期補救性卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(late intracytoplasmic sperm injection,L-ICSI)因為較低的胚胎發(fā)育潛能和臨床妊娠率而逐漸被淘汰[5-6],2003年，Chen和Kattera首次在體外受精6 h后通過第二極體的排出判斷受精情況，并對沒有排出第二極體的卵母細(xì)胞行早期補救性卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(early rescue intracytoplasmic sperm injection,R-ICSI)，有效避免了完全受精失敗[7]，這一技術(shù)因可以獲得較好的臨床結(jié)局而被廣泛應(yīng)用[8]。然而，對于IVF失敗發(fā)生的原因，如何避免IVF失敗，失敗后如何挽救患者該治療周期，以及R-ICSI應(yīng)用是否對患者的治療有益，且對由此技術(shù)而生育的子代產(chǎn)生什么樣的影響，目前仍有爭議[9-11]。本文通過分析146例在我院生殖中心接受R-ICSI治療患者的臨床資料，回顧性分析R-ICSI對IVF方式、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、著床率及妊娠結(jié)局的影響，以期為IVF-ET治療過程中減少受精失敗的發(fā)生提供有價值的參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2020年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心接受助孕治療的1 538例患者的臨床資料，根據(jù)受精方式將患者分為3組：R-ICSI組為IVF失敗后行R-ICSI治療的患者，共146例；ICSI組為直接行ICSI治療的患者，共173例；IVF組采用常規(guī)IVF方式治療，共1 219例。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：男方根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)[12]精液質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)符合本實驗室行IVF受精條件者行IVF授精，否則行ICSI授精(排除附睪、睪丸穿刺取精行ICSI治療患者)。女方均為首次進行IVF-ET治療，常規(guī)方案，排除輸卵管積液、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥，無特殊病史，無染色體異常等可能影響胚胎著床的因素。

1.2 試驗方法

1.2.1 控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH) 按本中心常規(guī)長方案進行[13]。

1.2.2 精液處理 取卵當(dāng)日，男方以手淫法收集精液，液化后精液常規(guī)分析根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)要求進行，處理好的精液放置37℃、6%二氧化碳培養(yǎng)箱上游備用。

1.2.3 體外受精-胚胎移植 取卵當(dāng)天根據(jù)男方精液常規(guī)質(zhì)量選擇授精方式，包括常規(guī)IVF和直接ICSI受精。常規(guī)IVF為短時受精，受精后4 h剝除卵丘顆粒細(xì)胞，觀察有無第二極體出現(xiàn)。若受精后4～6 h成熟卵母細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)明確雙極體判斷為受精失敗，行R-ICSI。IVF后18 h觀察受精情況，48 h、72 h左右觀察卵裂及胚胎形態(tài),根據(jù)胚胎形態(tài)進行評分[14]。新鮮周期取卵后第3天或第5天選擇胚胎評分較高的胚胎1～2枚在B超引導(dǎo)下進行移植。移植4周后B超見妊娠囊和胎心為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者女方基本資料比較

3組女性年齡、不孕時間、內(nèi)膜厚度、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，IVF組體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)高于ICSI組，R-ICSI組和ICSI組原發(fā)不孕占比高于IVF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組患者女方基本資料

2.2 3組患者男方基本資料比較

R-ICSI組男性的精子密度、活率、前向運動率和精子形態(tài)正常率均低于IVF組，但高于ICSI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，3組患者男方的年齡、精液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組患者男方基本資料及精液質(zhì)量參數(shù)

2.3 3組患者IVF-ET治療結(jié)局分析

R-ICSI組和ICSI組的MII卵率低于IVF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組患者其余促排卵指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。R-ICSI組和ICSI組的≥3 PN率、優(yōu)胚率低于IVF組，R-ICSI組的卵裂率低于IVF組，3組其余體外受精指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。R-ICSI組胚胎種植率和臨床妊娠率較IVF組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；流產(chǎn)率有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表5。

表3 3組患者促排卵結(jié)局比較

表4 3組患者體外受精結(jié)局比較

表5 3組患者臨床治療結(jié)局比較

3 討論

受精過程是輔助生殖技術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，涉及到精卵之間多步驟、多成分的相互作用。由于各種因素的影響，部分患者受精失敗或受精率低下的事件時有發(fā)生，國內(nèi)外報道IVF周期中完全受精失敗或受精率低于20%的發(fā)生率約為10%～20%，而國內(nèi)為3%～5%[2,15-16]。在導(dǎo)致受精失敗的因素當(dāng)中，精子功能低下、精卵結(jié)合障礙或是主要因素，也有可能與卵子成熟度相關(guān)，甚至IVF-ET過程中一些其它因素如培養(yǎng)環(huán)境、人員操作經(jīng)驗等也可導(dǎo)致受精失敗的發(fā)生[17-18]。在常規(guī)IVF失敗后是否行補救性ICSI治療及其對胚胎質(zhì)量、治療結(jié)局的影響關(guān)注者眾多,大量的研究表明，在常規(guī)IVF受精后6 h通過觀察卵母細(xì)胞第二極體是否排出確定受精情況，可以避免完全受精失敗的發(fā)生，對完全受精失敗的周期，在授精后6 h行補救性ICSI，可以顯著增加可利用胚胎數(shù)目，明顯提高胚胎種植率及臨床妊娠率，可獲得與直接ICSI相似的臨床妊娠結(jié)局[10,15-16,19-20]。

在本研究中，R-ICSI組獲得了與ICSI組相似的受精率、卵裂率和可用胚胎率，與上述研究結(jié)論一致，但同時也應(yīng)看到，IVF失敗的患者雖然及時進行了補救性ICSI，其可利用胚胎率得到了一定保障，與IVF組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其胚胎種植率和臨床妊娠率卻出現(xiàn)了下降的趨勢，流產(chǎn)率雖未表現(xiàn)出明顯增加，但也高于IVF組，與張曦倩等[10]研究結(jié)論一致。因此，對于該技術(shù)的有效性和安全性，有待更多的試驗加以驗證。

眾多研究證明，精液質(zhì)量下降是受精失敗的首要原因，特別是當(dāng)精子數(shù)量和活力同時出現(xiàn)異常時[20-22]。對于表現(xiàn)明顯的精液質(zhì)量異常，直接采用ICSI治療毋庸置疑，但也有研究指出，采用IVF的受精方式可以獲得更好的囊胚形成率及更好的胚胎質(zhì)量[23]，且ICSI方式受精跳過了對精子的自然選擇過程，對其安全性還需謹(jǐn)慎評估，所以部分精液質(zhì)量處于臨界狀態(tài)的患者更傾向于采用常規(guī)IVF受精的方式，從而導(dǎo)致了受精失敗的發(fā)生。本研究中，R-ICSI組的常規(guī)精液質(zhì)量指標(biāo)如精子密度、活率、前向運動率、精子形態(tài)正常率等均顯著低于IVF組，顯著高于ICSI組，該結(jié)果提示，患者受精失敗的發(fā)生與其伴隨的精液質(zhì)量指標(biāo)的下降是緊密相關(guān)的。且在本研究中，R-ICSI組原發(fā)不孕患者的占比顯著高于IVF組，因此，對精液質(zhì)量出現(xiàn)下降趨勢的原發(fā)不孕患者，其出現(xiàn)受精失敗的風(fēng)險也更大。但造成受精失敗的原因除了精子因素以外，還有卵子、促排卵方案、培養(yǎng)環(huán)境的影響，人員操作[17]等方面，因此，尚需更多的數(shù)據(jù)總結(jié)來有效避免受精失敗的發(fā)生。

此外，也有部分學(xué)者對R-ICSI技術(shù)的安全性，及其是否會增加多精受精的比例，是否會對出生的子代產(chǎn)生影響進行了探討[24-27]。吳麗敏等[26]對204例R-ICSI周期的妊娠結(jié)局及新生兒的出生結(jié)局進行了評估，認(rèn)為R-ICSI沒有增加流產(chǎn)及新生兒出生缺陷的風(fēng)險。譚艷等[27]對R-ICSI新生兒近期安全性的Meta分析認(rèn)為，R-ICSI和常規(guī)IVF或ICSI周期相比，新生兒的各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，R-ICSI后多精受精的比例為1.40%，ICSI組多精受精率為1.69%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明R-ICSI的準(zhǔn)確判斷和把握不會增加多精受精的風(fēng)險，與王雪瑩等[25]的研究結(jié)果一致。

因此我們認(rèn)為，盡管本研究中受精失敗患者的樣本量較少，通過短時受精聯(lián)合R-ICSI技術(shù)可一定程度減少受精障礙出現(xiàn)后給患者造成的經(jīng)濟損失和精神壓力，增加患者的妊娠概率，但相比于直接ICSI，該技術(shù)出現(xiàn)的妊娠率下降和著床率降低也不容忽視，特別是對精液質(zhì)量下降的原發(fā)不孕患者，其精子受精能力需采用更高的要求或研究出更新的方法來評估[28]，以減少受精失敗的發(fā)生。對于R-ICSI技術(shù)的有效性和安全性，有待更多的數(shù)據(jù)加以驗證，對由該技術(shù)出生的子代也需更大樣本量的隨訪觀察。