新鮮周期與凍融周期胚胎移植助孕后胎兒宮內(nèi)生長軌跡的比較分析

周晶，陳書強，黃劍磊，王曉紅

自1978年第一例試管嬰兒出生至今，40余年間輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)飛速發(fā)展，借助該技術(shù)出生的新生兒越來越多，但是科學(xué)家們對試管嬰兒安全性的探索從未終止。已有大量的研究發(fā)現(xiàn)，新鮮周期胚胎移植后獲得子代的低出生體重發(fā)生風(fēng)險高于凍融周期胚胎移植[1-2]，而新生兒的出生體重與胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況密切相關(guān)，那么新鮮周期胚胎移植或者凍融周期胚胎移植是否會影響胎兒宮內(nèi)生長軌跡？對此，開展本研究，以分析新鮮周期移植和凍融周期移植對胎兒宮內(nèi)生長軌跡和新生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1～6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院經(jīng)體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕并分娩的100例孕產(chǎn)婦的資料，分為凍融周期胚胎移植組(FET組，53例)和新鮮周期胚胎移植組(fET組，47例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往月經(jīng)規(guī)律、IVF-ET或卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕、單胎妊娠、在我院按時產(chǎn)檢、足月活產(chǎn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：胚胎植入前遺傳學(xué)診斷和篩查(PGD/PGS)助孕、多胎妊娠、新生兒畸形、孕周不明確、合并孕期并發(fā)癥、孕產(chǎn)檢資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 助孕治療 對有IVF/ICSI指征助孕的患者，進入超促排卵周期時可選擇長方案或者拮抗劑方案，在B超下監(jiān)測雙側(cè)卵巢中卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，或至少有3枚卵泡直徑≥17 mm，結(jié)合雌激素水平，適時注射艾澤(意大利，默克雪蘭諾)和/或人絨毛膜促性腺激素(hCG，珠海麗珠)扳機。扳機34～36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，行常規(guī)IVF或ICSI受精。當(dāng)取卵≥20個、雙側(cè)卵巢明顯增大、雌激素水平較高或患者出現(xiàn)卵巢過度刺激(OHSS)癥狀、肝功能嚴(yán)重異常、內(nèi)膜厚度欠佳(<0.7 cm)等情況，取消本周期的胚胎移植，并將可用胚胎行玻璃化冷凍，待行fET。行fET的患者一般根據(jù)自身排卵情況選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，排卵正常者選擇自然周期移植，排卵障礙患者采用激素替代周期或使用小劑量促性腺激素誘發(fā)排卵進行內(nèi)膜準(zhǔn)備。

1.2.2 妊娠的確立及產(chǎn)檢 所有患者移植后第13天或15天檢查血清β-hCG，移植后第28天或30天行超聲檢查確認是否有孕囊和胎心搏動，有單孕囊及胎心搏動者視為臨床單胎妊娠。孕12～14周行超聲和胎兒頸部透明帶厚度(NT)檢測，并在產(chǎn)科建立孕婦檔案；孕中期(孕22～27周)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形；孕晚期(孕30～33周)超聲評估胎兒大小、胎盤成熟度；臨產(chǎn)后(孕37周后)超聲評估胎兒大小、分娩方式。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集患者的一般信息及助孕資料，詳細記錄移植日期、移植天數(shù)、助孕策略、分娩方式。收集妊娠不同時期超聲下胎兒生長指標(biāo)，如孕早期胎兒頭臀徑、胎盤厚度；孕中晚期及臨產(chǎn)后胎兒頭圍、腹圍、胎盤厚度、臍動脈S/D值；出生后新生兒出生體重、身長、體質(zhì)量指數(shù)、胎盤質(zhì)量、新生兒體重/胎盤質(zhì)量、性別比例。其中新生兒體質(zhì)量指數(shù)(kg/m3)=出生體重/身長3，新生兒體重/胎盤質(zhì)量表示單位胎盤所對應(yīng)的新生兒體重，反映新生兒與胎盤的相對關(guān)系，也可理解為胎盤效率。

1.2.4 孕周的計算 妊娠天數(shù)規(guī)定移植囊胚者為移植天數(shù)+17 d，移植卵裂期胚胎者為移植天數(shù)+15 d，孕周為妊娠天數(shù)/7。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組助孕資料比較

兩組年齡、孕期增重、臨產(chǎn)時體質(zhì)量指數(shù)、受精方式、分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

表1 兩組助孕資料比較 [例

2.2 兩組胎兒宮內(nèi)生長指標(biāo)比較

與fET組孕早期相比，F(xiàn)ET組胎兒的頭臀徑、胎盤厚度均顯著增大(P<0.05)，詳見下頁表2。孕中期、孕晚期兩組胎兒頭圍、腹圍、胎盤厚度、臍動脈S/D比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表3、表4。臨產(chǎn)后，F(xiàn)ET組胎兒頭圍增大，臍動脈S/D值減小(P<0.05)，腹圍、胎盤厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表5。

表2 孕早期兩組胎兒生長指標(biāo)比較

表3 孕中期兩組胎兒生長指標(biāo)比較

表4 孕晚期兩組胎兒生長指標(biāo)比較

表5 臨產(chǎn)后兩組胎兒生長指標(biāo)比較

2.3 兩組新生兒情況比較

與fET組孕早期相比，F(xiàn)ET組新生兒胎齡較小(P<0.05)，新生兒的體質(zhì)量指數(shù)較大(P<0.05)；兩組新生兒出生體重、身長、胎盤質(zhì)量、出生體重/胎盤質(zhì)量、性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組新生兒情況比較 [例

3 討論

輔助生殖技術(shù)是否影響胎兒生長一直以來都是生殖醫(yī)學(xué)界的研究熱點，有研究發(fā)現(xiàn)，新鮮周期移植后新生兒小于胎齡兒(SGA)、低出生體重、早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加，而凍融周期移植后出生的新生兒大于胎齡兒、子癇前期的發(fā)生風(fēng)險顯著增加[2-4]，這些體重的差異在子代5周歲后才會消除[5]。而新生兒的出生體重與胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況密切相關(guān)，那么新鮮周期胚胎移植或者凍融周期胚胎移植是否會影響胎兒宮內(nèi)生長軌跡？故設(shè)計本研究，以分析新鮮周期移植和凍融周期移植對胎兒宮內(nèi)生長軌跡和新生兒結(jié)局的影響。

胎兒頭臀徑(CRL)是預(yù)測妊娠結(jié)局的一個良好指標(biāo)[6]，有研究發(fā)現(xiàn)，CRL越大，其流產(chǎn)率越低。本研究顯示，與新鮮周期相比，F(xiàn)ET組胎兒在孕早期的頭臀徑顯著增加，這與先前的研究結(jié)論一致。有文獻顯示，經(jīng)FET妊娠的胎兒其孕早期的頭臀徑大于新鮮周期[7-8]，還有研究團隊發(fā)現(xiàn)，胎兒頭臀徑與出生體重呈正相關(guān)[9]，F(xiàn)ET的孕婦在孕6～37周其子宮動脈搏動指數(shù)更低，新鮮周期移植后孕婦子宮動脈搏動指數(shù)更高，是FET的3倍，這可能與FET更好的胎兒生長和SGA的發(fā)生風(fēng)險低有關(guān)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)孕中期、孕晚期兩組胎兒的頭圍、腹圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨產(chǎn)后FET組胎兒頭圍增大，腹圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

有學(xué)者在2006年比較了IVF和自然妊娠人群胎兒在孕24周、30周、36周的宮內(nèi)生長情況，認為IVF組胎兒生長模式與自然妊娠差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究未對IVF的移植策略進行分組分析[11]。WeinermanR[12]認為IVF胎兒時期會出現(xiàn)“追趕式生長”的現(xiàn)象，與參考人群的胎兒生長水平相比，F(xiàn)ET和新鮮周期胎兒分別從68d、75d開始出現(xiàn)“追趕式生長”，但最終新鮮周期的SGA發(fā)生風(fēng)險仍然很高。在本研究中，通過比較兩種不同移植策略助孕后各個孕周的胎兒生長指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)盡管孕中晚期FET組胎兒生長指標(biāo)在數(shù)值上高于新鮮周期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在臨產(chǎn)后或妊娠終末期，F(xiàn)ET胎兒頭圍偏大，提示FET組胎兒發(fā)育更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)FET組新生兒胎齡較新鮮周期移植組小4d，但兩組胎兒出生體重、身長間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)ET組新生兒體質(zhì)量指數(shù)高于鮮胚移植組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如前所述，已有眾多的研究表明，F(xiàn)ET新生兒的出生體重更高，巨大兒發(fā)生風(fēng)險增加[3-4]。本研究雖然兩組新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FET組體質(zhì)量指數(shù)顯著增加。值得注意的是，本研究中的新生兒體質(zhì)量指數(shù)指的是出生體重/身長3，該指標(biāo)已被證實為預(yù)測幼兒營養(yǎng)狀況及肥胖情況的有效指標(biāo)[13]。因此，縱觀FET胎兒整個發(fā)育過程，從孕早期、孕中晚期、臨產(chǎn)后以及新生兒出生，F(xiàn)ET胎兒及新生兒的生長指標(biāo)總體上優(yōu)于鮮胚移植組。

胎盤厚度在一定程度能夠反映胎盤功能，在孕早期FET組胎盤厚度大于鮮胚移植組，在孕中晚期及臨產(chǎn)后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕37周后正常情況下臍動脈S/D<3.0，當(dāng)臍動脈S/D>3.0，說明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)缺氧可能。本研究發(fā)現(xiàn)FET組胎兒在37周后臍動脈S/D值小于新鮮周期，這可能使得FET胎盤功能、胎兒供血得以優(yōu)化，因此出現(xiàn)FET胎兒頭圍和新生兒體重指數(shù)增加的現(xiàn)象。

2014年的一篇文獻研究了同一位婦女經(jīng)不同的助孕方式，后代的出生體重也出現(xiàn)了差異，經(jīng)FET出生新生兒出生體重顯著增加[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)了不同的助孕方式，其胎兒宮內(nèi)生長動力學(xué)不同。造成這種結(jié)果的因素有很多，比如子宮內(nèi)膜狀態(tài)、滋養(yǎng)細胞的表觀遺傳學(xué)改變、圍著床期卵巢激素濃度異常、胚胎質(zhì)量、子宮灌注等[15-16]。有文獻指出，胚胎移植前的子宮內(nèi)膜狀態(tài)和同步化會影響FET與新鮮周期新生兒出現(xiàn)體重差異，且孕早期的內(nèi)分泌狀態(tài)和子宮內(nèi)膜功能在FET和鮮胚移植人群中存在很大的差異[9]。新鮮周期中大量使用促排卵藥物，引起內(nèi)膜DNA甲基化改變，也會引起在種植過程中的滋養(yǎng)層細胞侵襲的改變，引起血管侵襲功能受損，最終導(dǎo)致新鮮周期不良的圍產(chǎn)結(jié)局。因此，F(xiàn)ET與鮮胚移植人群中子宮內(nèi)膜容受性存在差異，這可能會進一步影響胚胎及胎盤的生長發(fā)育。

本研究分析不同助孕方式下胎兒生長動力學(xué)的改變，但樣本量小存在一定的局限性，希望今后在細胞學(xué)、組織學(xué)方面進行深入研究，為臨床現(xiàn)象找到理論依據(jù)。再者，應(yīng)繼續(xù)持續(xù)關(guān)注試管嬰兒出生后健康狀況，為試管嬰兒助孕期間的助孕策略選擇提供依據(jù)。