產(chǎn)后出血并發(fā)低血容量性休克的診治進(jìn)展

姜艷，姚文鵬，隋峰

作者單位：100026 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科重癥病房

產(chǎn)后出血是常見的分娩并發(fā)癥，也是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，如救治不及時，可發(fā)展為嚴(yán)重產(chǎn)后出血，并發(fā)低血容量性休克，導(dǎo)致組織低灌注等，需要大量補液、輸血、輸注凝血物質(zhì)、手術(shù)干預(yù)等，還可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。因此，了解嚴(yán)重產(chǎn)后出血的概念，掌握產(chǎn)后出血的救治流程，及時有效地處理低血容量性休克，是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

1 產(chǎn)后出血及低血容量性休克的定義和診斷

1．1 產(chǎn)后出血的定義和診斷

產(chǎn)后出血是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一，其傳統(tǒng)定義是指不論任何分娩方式，胎兒娩出后24 h內(nèi)，經(jīng)產(chǎn)道出血量>500 mL。2014年我國根據(jù)分娩方式將產(chǎn)后出血重新定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL[1]。2017年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)將產(chǎn)后出血修訂為：無論何種分娩方式，分娩后24 h內(nèi)累積失血≥1 000 mL，或出血伴低血容量的體征或癥狀[2]。各個國家救治能力不同，產(chǎn)后出血的發(fā)生率波動于0.4%～33%[3]。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血與圍產(chǎn)期死亡、圍產(chǎn)期子宮切除、輸血及入住ICU相關(guān)，因此提出嚴(yán)重產(chǎn)后出血的概念，出血量≥1 000 mL[4]、≥1 500 mL[5-6]或者>2 000 mL[7]，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.4%[8]。我國指南將嚴(yán)重產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)，出血量>1 000 mL[1]。我國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率從2016年的0.62%上升至2019年的0.92%[9]。2020年QUEENSLAND臨床指南將產(chǎn)后大出血定義為:估計出血量超過2 500 mL[10]。

以上產(chǎn)后出血的定義只限定于出血量的變化，并未考慮到出血速度及失代償所致機(jī)體代謝狀態(tài)改變。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時，會出現(xiàn)全身血容量下降，大量紅細(xì)胞丟失，組織灌注不足，當(dāng)出血量超過全身血容量的40%時，導(dǎo)致全身組織細(xì)胞缺氧及多器官功能減退，并發(fā)低體溫、酸中毒、凝血功能障礙等，因此有學(xué)者根據(jù)相對出血量及出血速度，定義產(chǎn)后大出血的概念，即指：① 24 h內(nèi)出血量超過全身血容量的100%；② 3 h內(nèi)出血量超過全身血容量的50%；③ 出血速度持續(xù)超過150 mL/min，或持續(xù)出血需要輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板[10]。

當(dāng)出血量繼續(xù)增加，發(fā)生產(chǎn)后大出血，并出現(xiàn)機(jī)體代謝狀態(tài)改變，出現(xiàn)低血容量性休克，休克不能及時有效糾正，大量輸血加重組織再灌注損傷、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，最終誘發(fā)多器官功能不全，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。目前為止，產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，因此，積極處理產(chǎn)后出血，盡早識別及處理休克，是早期治療的關(guān)鍵。

1.2 低血容量性休克的定義和診斷

休克是指危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞對氧利用的障礙，是由于氧輸送減少、消耗增加、利用不足或以上因素同時存在導(dǎo)致的細(xì)胞和組織缺氧的一個狀態(tài)[11]。根據(jù)血流動力學(xué)特點，臨床上將休克分為低血容量性休克、心源性休克、分布性休克及梗阻性休克4種類型。低血容量性休克是指各種原因?qū)е碌难h(huán)容量丟失、有效循環(huán)血量減少、心排量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，導(dǎo)致組織再灌注損傷、乳酸酸中毒及內(nèi)毒素異位，最終發(fā)生多臟器功能不全。產(chǎn)后出血是低血容量性休克的常見原因，也是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一。2014年，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會提出，低血容量性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為全身血壓下降、組織低灌注及高乳酸血癥[11]：血壓下降有多種診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)包括收縮壓<90 mmHg，脈壓差<20 mmHg，或者平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)<70 mmHg，原有高血壓疾病者收縮壓自基線下降≥40 mmHg，但低血壓并非休克診斷的必要條件。組織低灌注的臨床征象，可通過3個灌注窗口來評估：① 皮膚濕冷伴花斑、紫紺或蒼白；② 尿量<0.5 mL/kg·h；③ 反應(yīng)遲鈍、定向力喪失、神志不清等神志改變。高乳酸血癥提示細(xì)胞氧代謝異常，是組織低氧的確切指標(biāo)，血乳酸LAC>2 mmol/L時提示高乳酸血癥，高乳酸血癥提示細(xì)胞氧代謝異常，是組織低氧的確切指標(biāo)。產(chǎn)后出血所致低血容量性休克是在產(chǎn)科出血的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以上休克的表現(xiàn)。

2 失血性低血容量性休克的識別

2.1 低血容量性休克的早期識別

充分估計出血量，是識別嚴(yán)重產(chǎn)后出血及休克的重要步驟。容積法、面積法、稱重法[12]、實驗室檢查法[13]、休克指數(shù)法[14]均可以幫助估計產(chǎn)后出血量，當(dāng)出血量超過1 500 mL即發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時，需要警惕低血容量性休克的發(fā)生。除絕對出血量外，需要關(guān)注相對失血量的概念，尤其是體質(zhì)量指數(shù)低或尚未足月的孕產(chǎn)婦，當(dāng)出血量超過全身血容量的40%時，需要積極處理，降低低血容量性休克的發(fā)生風(fēng)險。休克指數(shù)(shock index,SI)也可以反映產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度，SI的正常值是0.5～0.8[15]，當(dāng)SI為1.0時，估計血容量丟失約為20%～30%，當(dāng)SI>1.7時，產(chǎn)后大出血及凝血功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加[16]。SI的變化比收縮壓更敏感，可以早期反映妊娠期心血管系統(tǒng)病理生理的變化。除此之外，需要關(guān)注休克的早期臨床表現(xiàn)[17]，如休克代償期主要以液體丟失、容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，如皮膚蒼白、手足發(fā)涼、口渴、心動過速、焦慮、煩躁、呼吸加快等；此時期尿量正?；驕p少，血壓正?；蚱?。組織缺血進(jìn)一步加重，進(jìn)入失代償期，可能出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇黏膜發(fā)紺、皮膚花斑、四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降、少尿或無尿等休克表現(xiàn)。

2．2 監(jiān)測和評估

2.2.1 一般監(jiān)測 生命體征：包括血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度等。休克的發(fā)生與否與休克的程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度，以及是否得到有效的容量復(fù)蘇。心率增快是低容量休克最早期的表現(xiàn)，心率/血壓得出的SI也是判斷失血量及失血程度的有效指標(biāo)。當(dāng)產(chǎn)后出血量達(dá)到1 500～2 000 mL時，血壓開始出現(xiàn)明顯的下降，收縮壓可降至70～80 mmHg，出血量達(dá)到2 000～3 000 mL時，收縮壓會顯著下降至50～70 mmHg。休克搶救過程中最容易被忽略的是體溫，失血、大量的液體輸注等使熱量丟失增加造成低體溫，導(dǎo)致心律失常、凝血異常、心博量減少、外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放減少，并可抑制凝血激活途徑加速凝血功能異常的發(fā)生，因此搶救過程中需要監(jiān)測體溫變化，適時保暖。

神志狀態(tài)：意識改變，煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。

皮膚：皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺或花斑，毛細(xì)血管充盈時間>2 s，提示外周組織低灌注。

尿量：尿量減少是腎臟組織灌注不足的表現(xiàn)，充分補液后尿量仍<0.5 mL/kg·h，提示腎臟功能受損。若休克時間較長，腎臟組織灌注不足不能得到及時糾正，容易發(fā)生急性腎功能損傷(acute kidney injury,AKI)。AKI是產(chǎn)后出血并發(fā)低血容量性休克的常見并發(fā)癥，2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)基于血肌酐和尿量變化，制定了AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)即：48 h內(nèi)血肌酐增加≥26.5 umol/L，或7 d內(nèi)血肌酐水平較基線水平增加≥1.5倍，或尿量<0.5 mL/kg/h持續(xù)8 h[18]。因此，在嚴(yán)重產(chǎn)后出血救治過程中要關(guān)注尿量，尤其是單位時間內(nèi)尿量、產(chǎn)前肌酐的基線水平及肌酐升高的情況，警惕AKI的發(fā)生。

2.2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測 對可能或已存在低容量休克的患者，應(yīng)立即進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如深靜脈穿刺置管中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)監(jiān)測、外周動脈置管MAP監(jiān)測，有條件的醫(yī)院，可請多學(xué)科會診，行床旁超聲檢測心臟功能，肺超聲、經(jīng)胸超聲測量下腔靜脈直徑(inferior vena cava diameter,IVCD)和下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsible index,IVC-CI)、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，無創(chuàng)的心臟超聲、經(jīng)橈動脈監(jiān)測心排量(Vigelio/FloTrac)、脈波指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(pulse-indicator continuous cardiac output,PiCCO)等。當(dāng)患者出現(xiàn)心率快、血壓低、尿量少等明顯容量不足的表現(xiàn)時，需快速補液擴(kuò)容，一定要注意補液的速度，必要時可使用加壓袋，快速補充丟失的容量，保證有效循環(huán)血量，維持組織灌注。當(dāng)容量恢復(fù)到一定水平，如CVP已經(jīng)升高到6～10 mmHg、氧合情況開始下降等，而仍存在組織灌注不足，血乳酸偏高時，就需要仔細(xì)評估容量狀況，動態(tài)評估容量反應(yīng)性及乳酸變化趨勢，既能保證組織灌注，又盡量避免容量超負(fù)荷。

2.2.3 實驗室監(jiān)測 產(chǎn)后出血救治過程中，除血常規(guī)、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)等實驗室檢查外，要重視動脈血氣分析、中心靜脈血氧飽和度(Systemic central venous oxygen saturation，ScVO2)及血栓彈力圖的應(yīng)用。

動脈血氣分析可反映機(jī)體通氣、氧合、酸堿平衡狀態(tài)及離子水平，有助于評價呼吸循環(huán)功能。乳酸水平升高是組織低氧的確切指標(biāo)，也是反應(yīng)組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平對休克的早期診斷、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后有重要意義，建議每間隔2～4 h監(jiān)測乳酸水平，判斷液體復(fù)蘇的療效及組織缺氧改善的情況。血氣分析結(jié)果回報迅速，Hb、HCT較實驗室回報更及時，更便于對出血量及輸血效果的判斷；血氣分析中的離子水平有助于判斷離子紊亂的情況，如低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥等，及時糾正低鈣血癥對改善凝血功能起著至關(guān)重要的作用。在指導(dǎo)容量治療方面，中心靜脈血氣較動脈血氣分析更有價值，其中ScVO2和中心靜脈與動脈CO2分壓差是確定容量反應(yīng)性的可信指標(biāo)[19]。

中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)是經(jīng)中心靜脈置管后取得上腔靜脈血液標(biāo)本，通過血氣分析得出的血氧飽和度，能及時反映機(jī)體氧供(DO2)與氧耗(VO2)的平衡狀態(tài)，(ScVO2=SaO2-VO2/DO2)，是機(jī)體敏感的氧代謝指標(biāo)，并常作為休克患者液體復(fù)蘇的重要參數(shù)。ScVO2水平的變化與動脈血氧飽和度存在相關(guān)性，且與血紅蛋白水平、心輸出量、耗氧量、血液分流情況也相關(guān)。2016年SSC指南推薦ScVO2≥70%作為膿毒癥休克復(fù)蘇終點[20]。但在低血容量性休克中，尤其是圍產(chǎn)期產(chǎn)后出血導(dǎo)致的低血容量性休克，其復(fù)蘇終點的目標(biāo)值，需要多個指標(biāo)綜合評估。另外，ScVO2變異度ΔScVO2，也可以作為動態(tài)判斷容量反應(yīng)性的指標(biāo)[21]，且比較適合沒有血流動力學(xué)監(jiān)測工具或超聲監(jiān)測的情況。

血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)可展現(xiàn)凝血及纖溶的整個過程，反映體內(nèi)的凝血情況，對DIC的診斷和治療有極大的參考價值，其原理是以全血在體外模擬血凝塊動態(tài)形成過程，從凝血、血凝塊形成以及血凝塊溶解過程中動態(tài)監(jiān)測血液凝固-纖溶狀態(tài)的方法，可利用不同參數(shù)反映凝血過程中血小板、纖維蛋白原及各類凝血因子的變化[22]。研究表明，TEG檢測能夠發(fā)現(xiàn)早期凝血異常以及纖溶亢進(jìn)，可與其他檢驗指標(biāo)和臨床評分互相補充，盡早識別妊娠期DIC[23]。TEG彌補了常規(guī)凝血檢測不能反映的纖溶異常和血小板功能缺陷，可檢測到約75%的凝血功能異常，有利于孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血并發(fā)凝血功能異常的早期識別[24]。但TEG用于診斷妊娠期DIC的數(shù)據(jù)有限，尤其是對于圍生期和產(chǎn)后出血的患者，因此可用TEG來了解凝血功能及指導(dǎo)凝血因子的補充[25]。

3 處理

3.1 充分估計出血量、積極處理原發(fā)病

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是造成低容量休克的根本原因，因此，積極處理產(chǎn)科出血至關(guān)重要。產(chǎn)后出血的四大病因包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，各個病因存在各自的危險因素。在處理產(chǎn)科出血的過程中，要重視及處理產(chǎn)后出血的危險因素，及時進(jìn)行4T原因排查，根據(jù)產(chǎn)后出血的原因給予藥物治療和/或手術(shù)治療。藥物治療包括促宮縮藥物、抗纖溶藥物及止血藥物。手術(shù)治療包括保守手術(shù)治療和子宮切除。保守手術(shù)治療包括按摩子宮(手法按摩或雙合診按壓)、處理產(chǎn)道損傷(會陰-陰道-宮頸裂傷、會陰血腫、子宮內(nèi)翻、子宮破裂等)、處理胎盤滯留(胎盤粘連、胎盤殘留、胎盤植入、前置胎盤等)、宮腔填塞(球囊或?qū)m紗)、子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎(子宮動脈和/或髂內(nèi)動脈)、子宮動脈栓塞等。目前尚無證據(jù)表明，哪種手術(shù)方式對產(chǎn)后出血更佳。值得注意的是，當(dāng)產(chǎn)后出血需要手術(shù)治療時或者已經(jīng)出現(xiàn)血液動力學(xué)改變時，往往需要快速有效的方法迅速止血。建議有豐富處理經(jīng)驗的醫(yī)生，選擇“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術(shù)方式，并采取多種止血方法聯(lián)合使用的個體化止血策略[26]。有些學(xué)者提出損傷控制性手術(shù)技術(shù)(damage-control surgery technique,DCS)[10]，DSC是指在患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定時分階段進(jìn)行一系列的手術(shù)操作。在進(jìn)入手術(shù)室之前，決定進(jìn)行DCS的指征包括:收縮壓<70 mmHg，體溫<34℃，母體血pH<7.1。在手術(shù)過程中需要進(jìn)行DSC的指征包括：手術(shù)不能控制的靜脈出血、多次輸血制品(>10 u RBC)仍存在持續(xù)性出血、首個6 h內(nèi)輸注>6 uRBC，活動性非動脈出血需要持續(xù)性輸注液體、血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要持續(xù)性應(yīng)用血管活性藥物或?qū)е率倚孕穆墒С?、由低體溫(體溫<35℃)、酸中毒(pH<7.3)、和凝血因子丟失導(dǎo)致的凝血功能障礙、手術(shù)時間持續(xù)>90 min。當(dāng)保守手術(shù)治療無法達(dá)到止血目的，應(yīng)盡早做出切除子宮的決定，以挽救產(chǎn)婦生命。

產(chǎn)后出血過程中，凝血因子大量丟失，晶體及膠體液輸注過程中，血液稀釋加重了凝血因子的相對缺乏，若患者同時存在子癇前期/HELLP綜合征、胎盤早剝、死胎滯留、膿毒癥/宮內(nèi)感染、急性脂肪肝、羊水栓塞等容易發(fā)生消耗性凝血功能障礙的并發(fā)癥時，產(chǎn)后出血的處理更棘手，休克的糾正更加困難。因此積極處理原發(fā)疾病，有效產(chǎn)科止血是治療成功的關(guān)鍵。除絕對出血量及相對出血量以外，還需要關(guān)注出血速度，2009年我國的指南就提出根據(jù)出血速度判斷病情，重癥產(chǎn)后出血的情況包括出血速度>150 mL/min、3 h內(nèi)出血量>血容量的50%、24 h內(nèi)出血量>全身血容量。對于重癥產(chǎn)后出血的患者，病情進(jìn)展迅速，醫(yī)生有效處理的時間更短，更容易并發(fā)低血容量性休克，因此需要有效快速止血，搶救過程中各處理時限需要提前，同時需要排查是否有合并癥[27]。

3.2 啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊

產(chǎn)后出血處理流程劃分為三級急救處理流程，指南推薦根據(jù)絕對出血量設(shè)置處理時限，包括“預(yù)警線”(產(chǎn)后2 h出血量≥400 mL)、“處理線”(出血量500～1 500 mL)和“危重線”(出血量≥1 500 mL)[26]。在每個時限內(nèi)完成相應(yīng)的臨床處理，包括出血原因排查、生命監(jiān)測、生命支持、各條管路建立、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊配置、容量復(fù)蘇、有效止血等；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身救治能力及患者自身特點設(shè)置個體化的處理時限，一旦發(fā)生低血容量性休克的臨床表現(xiàn)，立即啟動危重線處理，組織多學(xué)科團(tuán)隊，有效容量復(fù)蘇、輸血補充血容量及凝血因子、加強監(jiān)測，警惕酸中毒、離子紊亂、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 液體復(fù)蘇

產(chǎn)后出血早期，建議血源到達(dá)之前盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，以維持重要組織灌注，組織氧供等。研究顯示，液體復(fù)蘇>4L與持續(xù)出血及不良結(jié)局相關(guān)[28]。在失血性休克的過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞糖-蛋白復(fù)合物(endothelial glycocalyx，EG)變薄，過多的液體輸注不僅可造成液體外滲導(dǎo)致組織水腫，容量丟失，而且還可能導(dǎo)致細(xì)胞水腫、心輸出量下降及心臟功能障礙[29]。早期過多的晶體液輸注可導(dǎo)致血小板及凝血因子的稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，加重產(chǎn)后出血，加速DIC的發(fā)生[30]。除此之外，大量液體快速輸入和較少液體出量容易導(dǎo)致腹部高壓、肝腎功能障礙，嚴(yán)重時可發(fā)展為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[31]。2014年中國產(chǎn)后出血指南[1]、2020年QUEENSLAND原發(fā)性產(chǎn)后出血的臨床指南[31]、2016年RCOG產(chǎn)后出血指南均推薦產(chǎn)后出血早期補充晶體液，一般不超過2 000 mL，膠體液一般不超過1 500 mL，輸入液體總量一般不超過3 500 mL。液體復(fù)蘇，乳酸鈉林格是首選，安全、有效、價格低廉。過多輸注生理鹽水，可能造成高氯性堿中毒，可能加重腎臟負(fù)擔(dān)。近些年，人工膠體的使用也越來越少，過多使用人工膠體可能會影響凝血功能，增加AKI發(fā)生。白蛋白是安全、可靠的膠體，可以放心使用。需要注意的是，當(dāng)無法快速獲得血源時，液體復(fù)蘇是維持有效血容量的唯一辦法，應(yīng)放寬輸液限制，為獲得進(jìn)一步救治爭取寶貴時間。

3.4 輸血

輸血及血制品是產(chǎn)后出血救治過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時，病情變化快，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)確的估計出血量的方法，即刻的生命體征變化和檢測指標(biāo)均無法準(zhǔn)確反應(yīng)出血量，因此沒有一個可以指導(dǎo)產(chǎn)后出血輸血治療的客觀指標(biāo)，關(guān)于產(chǎn)后輸血的成分輸血及指征，全世界各個指南的推薦，均未達(dá)到統(tǒng)一。我國指南推薦血紅蛋白Hb低于60～70 g/L時，考慮輸注紅細(xì)胞(RBC)，并盡量將Hb維持在80 g/L以上[1]；如果出血兇險且尚未得到控制或者存在繼續(xù)出血風(fēng)險，可以適當(dāng)放寬輸血指征[31]。有研究發(fā)現(xiàn)SI與大量輸血直接相關(guān)，推薦SI>1.7時進(jìn)行輸血治療[10]。是否輸血，臨床醫(yī)生的評估占主導(dǎo)作用，不能過于依賴實驗室檢測結(jié)果，如果持續(xù)性出血，應(yīng)給予RBC 2 u輸注，充分利用快速輸液裝置、輸液泵或加壓袋以及加溫輸血器。需要依據(jù)現(xiàn)有的資源配置輸血方案，RBC：FFP-2∶1，每2個MHP pack+1 Plt，適時考慮啟動大量輸血策略(massive haemorrhage protocol,MHP)。

大量輸血是指：RBC輸注≥4 u，某些學(xué)者認(rèn)為是24 h內(nèi)RBC輸注≥10 u；24 h內(nèi)輸血替換全身血容量或3 h內(nèi)替換30%全身血容量。MHP包括盡早輸血、合理的成分血輸注，以及限制大量的晶體液輸注，PLT：FFP：PRBC 1∶1∶1或1∶1∶2，對于降低24 h及30 d死亡率并無明顯差異。指南更推薦PLT：FFP：PRBC 1∶1∶1。

MHP的啟動時機(jī)是存在活動性出血，且合并如下一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科出血≥2 500 mL、4 h內(nèi)實際或預(yù)計輸血RBC≥4u+血液動力學(xué)不穩(wěn)定、臨床或?qū)嶒炇覚z查證明凝血功能障礙[31]。有研究認(rèn)為，在成分輸血后的首個3 h或3～6 h給予血漿輸注與24 h及30 d死亡率下降有關(guān)[32]。

管理大量失血的主要目標(biāo)是Hb>80g/L，Plt>50×109/L，有研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重產(chǎn)后出血治療過程中停止輸血時，Hb>86.5 g/L對機(jī)體更加有益[33]。

3.5 容量復(fù)蘇目標(biāo)

容量復(fù)蘇的目標(biāo)包括：神志清楚、心率80～120 bpm、CVP 8～12 mmHg、MAP 55～65 mmHg、ScVO2≥70%(右側(cè)頸內(nèi)靜脈)、尿量≥0.5 mL/kg·h或30 mL/h、LAC正常。心率是休克糾正過程中容量得到有效復(fù)蘇的最敏感及直觀的指標(biāo)，但缺乏準(zhǔn)確性。MAP是休克患者容量復(fù)蘇的主要監(jiān)測指標(biāo)，與預(yù)后關(guān)系密切，其主要反映心臟收縮射血所提供的推動血液流動的壓力，研究證明在活動性出血時，患者可以短暫耐受控制性低血壓，MAP維持在55～60 mmHg可有效減少全身出血量，并能保證重要臟器的灌注[29]?？梢酝ㄟ^MAP、ScVO2、IVCD等指標(biāo)來判斷循環(huán)容量的情況，實時的IVCD監(jiān)測比傳統(tǒng)的CVP、MAP更能反映患者循環(huán)容量的情況，操作簡單快速，IVCD≤1提示容量不足，需要補充容量；IVCD>2，肺超聲提示肺水腫表示容量過負(fù)荷，可考慮利尿治療。IVCD-CI≥18可作為目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇監(jiān)測的過程性指標(biāo)，指導(dǎo)輸血輸液[34]。

3.6 糾正凝血功能障礙

產(chǎn)后出血不同于一般創(chuàng)傷性出血，足月妊娠女性循環(huán)血容量較非孕期增加30%～50%，使其對循環(huán)血容量不足的耐受性增強，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)循環(huán)血容量不足的臨床表現(xiàn)時，其器官缺氧或凝血功能可能已接近失代償，更容易出現(xiàn)血電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的凝血功能異常，更多的是因為大量出血造成凝血物質(zhì)丟失，及液體復(fù)蘇過程中大量晶體液輸注造成凝血因子稀釋所致。對于嚴(yán)重產(chǎn)后出血的出血量與DIC發(fā)生的關(guān)系，目前還沒有定論，有研究發(fā)現(xiàn)血漿FIB水平<3 g/L預(yù)示產(chǎn)后出血量有超過2 500 mL的風(fēng)險，而<2 g/L時嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率達(dá)100%[35]。由于妊娠期血液系統(tǒng)的生理性改變，其凝血功能存在特殊性，現(xiàn)行的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)均針對非孕期患者，并不適用于妊娠期，尚缺乏針對妊娠期DIC的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國際血栓與止血協(xié)會ISTH將Erez標(biāo)準(zhǔn)作為產(chǎn)科DIC評分標(biāo)準(zhǔn)(詳見下頁表1)，以26分作為DIC診斷閾值[36]。當(dāng)臨床上出現(xiàn)出血傾向、血液低凝、化驗提示凝血酶原時間(prothrombin time,PT)延長超過對照值3 s以上、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)延長超過10 s以上、血漿FIB低于1.5 g/L及血小板計數(shù)明顯下降<100×109/L等情況時,若患者同時存在子癇前期/HELLP綜合征、胎盤早剝、死胎滯留、膿毒癥/宮內(nèi)感染、急性脂肪肝、羊水栓塞等容易發(fā)生消耗性凝血功能障礙的并發(fā)癥情況，更容易發(fā)生DIC，因此存在這些并發(fā)癥的患者分娩時應(yīng)積極止血，關(guān)注凝血功能，積極補充凝血因子。

當(dāng)出現(xiàn)DIC時，需要補充凝血因子來維持正常的凝血功能，包括纖維蛋白原、冷沉淀、血漿、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。治療的目標(biāo)是PT<正常值的1.5倍，APTT<正常值的 1.5倍，F(xiàn)IB>2 g/L。早期穩(wěn)定凝血功能對于治療產(chǎn)后出血起著至關(guān)重要的作用。

表1 國際血栓與止血協(xié)會產(chǎn)科DIC評分

在產(chǎn)后出血并發(fā)低血容量性休克的診治過程中，還需要強調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊的合作、患者全身查體與病情的充分評估、器官功能的評估與器官支持、保暖預(yù)防低體溫、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、維持血糖平穩(wěn)、抗感染治療及應(yīng)激性反應(yīng)的預(yù)防。推薦病情平穩(wěn)后收入ICU繼續(xù)觀察至少24 h，要重點關(guān)注血液動力學(xué)的穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理、抗感染治療、糾正貧血以及藥物性VET預(yù)防管理。

近20年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，我國孕產(chǎn)婦死亡率逐年降低，截至2016年降至19.9/10萬，較20年前下降了70%，其中產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率更是下降了80%以上，但是目前產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[37]。產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血，若處理不當(dāng)容易并發(fā)低血容量性休克，并發(fā)生DIC加重產(chǎn)后出血，導(dǎo)致多臟器功能不全的發(fā)生。綜上所述，充分準(zhǔn)確估計出血量、積極針對病因止血、有效的容量復(fù)蘇、及時補充凝血因子、糾正凝血功能障礙是救治成功的關(guān)鍵。