真菌性角膜炎行角膜移植后真菌復發(fā)的臨床研究

周霖 綜述 陳穎欣 審校

(1.錦州醫(yī)科大學，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科，沈陽 110016)

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是一種常見的致盲性眼病，在發(fā)展中國家尤其是以農業(yè)為主的熱帶和亞熱帶地區(qū)，其發(fā)病率居感染性角膜炎首位，目前已經成為一個嚴重影響農村貧困人口的公共衛(wèi)生問題[1]。作為一種治療棘手的感染性眼病，晚期FK最有效治療的方法是穿透性角膜移植術(penetrating keratoplasty，P K P)[2-3]。受我國傳統(tǒng)觀念的影響，新鮮人供體的角膜相比國外數量較少，材料缺乏制約了PKP的開展，導致部分患者無法得到及時有效的治療。目前臨床上多使用甘油保存人角膜和生物工程角膜，對部分符合手術指征的FK行板層角膜移植術(lamellar keratoplasty，LKP)或深板層角膜移植術(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)，術后可起與PKP同樣的治療效果，但是對角膜全層感染的患者采取非PKP可能無法徹底清除感染病灶，更容易導致真菌復發(fā)[4-8]。由于真菌復發(fā)的特征復雜多樣，如果不能早期識別，及時采取有效的治療措施，會導致病情迅速惡化，最終手術失敗甚至摘除眼球。

1 發(fā)病率和流行病學

2020年Brown等[9]估算出FK全球每年發(fā)病約1051787例，如果將感染性角膜炎培養(yǎng)結果陰性的也假設為FK，則有1480916例，其中約8%～11%的患者因嚴重感染未得到有效治療，最終無法保留眼球。不同國家和地區(qū)FK的發(fā)病率差異較大，主要與氣候、經濟和職業(yè)風險因素有關，越靠近赤道的熱帶地區(qū)和以農業(yè)為主GDP較低的國家，FK的發(fā)病率越高，而在高緯度溫帶氣候的歐美國家以及工業(yè)為主的發(fā)達地區(qū)，其發(fā)病率較低[1,10-12]。英國流行病學研究[13-15]顯示：在感染性角膜炎病例中FK的發(fā)病率為3.0%～7.1%。據亞洲角膜學會傳染性角膜炎報道[16]，FK(2166例，32.7%)是第二常見的感染性角膜炎，略低于細菌性角膜炎(2521例，38.0%)。我國發(fā)達地區(qū)如北京、上海和香港，流行病學與歐美地區(qū)相似，而西南等以農業(yè)為主的地區(qū)，因感染性角膜炎行角膜移植術的81.1%來自農村，其中FK占59.2%[17]；華南地區(qū)對7299份感染性角膜炎標本進行培養(yǎng)，有3092份陽性，其中1781份(57.60%)為真菌，319份(10.32%)為細菌和真菌共同感染[18]；山東半島FK占住院感染性角膜炎病例的58.48%[19]。

2 真菌菌屬和危險因素

據報道有100多種真菌可引起FK，大致可以分成絲狀真菌(主要為鐮刀菌屬和曲霉菌屬)和酵母真菌(主要為念珠菌屬)。絲狀真菌最常見于熱帶和亞熱帶地區(qū)，眼外傷是關鍵的誘發(fā)因素，尤其是植物導致的角膜外傷，因此在從事農業(yè)工作的年輕健康男性中發(fā)病率更高，其中鐮刀菌屬(13%～24%)和曲霉菌屬(8%～30%)是印度和中國的常見致病菌[1,10-12]。亞洲角膜學會傳染性角膜炎的研究[1,16,20]指出：鐮刀菌屬占FK的主導地位，并且作為全球感染最多的菌屬，并不局限于熱帶地區(qū)，近年來經濟發(fā)達的溫帶國家鐮刀菌的發(fā)病率也在升高，原因與隱形眼鏡的佩戴相關，且更常見于女性。相比之下，念珠菌屬和其他酵母真菌的發(fā)病率較低，多見于溫帶地區(qū)的歐美國家，感染原因通常與糖皮質激素、眼表疾病、眼部手術史、隱形眼鏡佩戴史和自身免疫疾病有關[10-12,21]。Xie等[22]的研究認為，真菌菌絲可以根據生長方式大致分為水平生長型(如鐮刀菌屬)和垂直、斜行生長型(如曲霉菌屬和念珠菌屬)，其中水平生長型真菌菌絲一般局限于角膜板層，感染程度較輕，而垂直或斜行生長型菌絲一般侵襲角膜深層或全層，感染較重，容易造成前房積膿和角膜穿孔。

3 治療策略和預后

3.1 藥物治療

目前臨床常用治療FK的藥物主要包括多烯類(如兩性霉素B、那他霉素)和唑類(如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)，給藥方式通常是局部滴眼液、口服或靜脈注射；早期、淺表的FK主要依靠藥物治療，對于部分常規(guī)治療無效的，可輔以結膜下、角膜基質層或前房內注射藥物等手段；其中5%濃度的那他霉素滴眼液是FDA批準用于治療FK的唯一抗真菌藥物，是目前治療絲狀真菌的金標準[1-2,11-12,23]。印度的MUTT II試驗[24]發(fā)現：在治療絲狀真菌的嚴重感染，特別是鐮刀菌導致的角膜潰瘍時，5%那他霉素優(yōu)于1%伏立康唑，并且不推薦使用口服伏立康唑來輔助治療。另一項比較那他霉素與伏立康唑治療FK的隨機試驗[25-26]也顯示：5%那他霉素治療效果更好。盡管未能證明1%伏立康唑的優(yōu)勢，但根據現有文獻[11,23,27]和臨床經驗，伏立康唑仍然是治療嚴重FK的輔助藥物。而兩性霉素B則是治療曲霉菌和念珠菌的最佳選擇，由于全身使用時不能在眼內達到有效藥物濃度，且不良反應明顯，因此常配制為濃度0.15%～0.5%(1.5～5 mg/mL)的滴眼液局部使用[11-12,23,27]。

3.2 手術治療

3.2.1 PKP

對于垂直或斜行生長型菌絲、真菌侵入角膜深層基質、內皮層及前房的全層感染或角膜大面積穿孔的FK，由于感染較深且病灶頑固，受限于藥物滲透能力往往治療效果不佳。研究[2-4,28]認為通過PKP來控制感染、恢復角膜正常解剖結構是保留眼球的最佳選擇。Mundra等[29]研究198例FK接受PKP，最終有178例(89.9%)完全根除真菌感染，192例(97%)實現了解剖學意義的修復。盡管PKP是治療FK最有效的方法，但是與LKP、DALK相比，出現并發(fā)癥的概率較高，如免疫排斥反應、繼發(fā)青光眼或白內障、嚴重散光以及黃斑囊樣水腫等，導致視覺功能恢復較差[30-32]。

3.2.2 LKP 或DALK

對于水平生長型菌絲、感染病灶局限于角膜淺中層基質的FK，行LKP是安全有效的，術后真菌復發(fā)率低，并且可以提供較好的視力，同時減少并發(fā)癥和免疫排斥反應的可能，對角膜較深層的感染可以使用大泡技術輔助DALK來清除菌絲，重要是兩種術式所需要的角膜組織比PKP容易獲得[4,28,30-33]。He等[2]對1414例FK進行臨床分析，其中PKP和LKP分別為416例和199例，治愈率分別為98.1%和97.0%。Chen等[32]研究94例大泡技術DALK和161例PKP治療FK，發(fā)現兩組感染控制率差異不明顯，術后最佳矯正視力均得到明顯改善，而DALK組發(fā)生免疫排斥、繼發(fā)性青光眼的概率顯著低于PKP組。近年來篩選手術適應證及圍手術期合理用藥進一步降低了真菌復發(fā)率，LKP或DALK開展的比例逐漸增加[19,34-36]。2010至2019年我國華東地區(qū)成人角膜移植中，PKP的比例從77.6%下降到56.9%，DALK從7.8%升至16.3%，感染性角膜炎作為PKP最常見的適應證(36.94%)，其比例從93.8%降至76.2%，10年間角膜移植手術技術已從PKP轉向更個性化的板層移植[37]。

3.2.3 生物工程角膜

全球已實施和等待實施角膜移植患者的比例為1:70，約有53%的人口無法獲得角膜，且角膜供需嚴重不平衡，我國作為發(fā)展中國家，人供體角膜資源匱乏，角膜移植數量遠低于歐美國家水平[38-39]。生物工程角膜是豬角膜經過脫細胞處理后形成的角膜支架材料，目前認為豬角膜與人角膜在解剖學、生理學以及生物力學特性上有很多相似之處，可作為代替人角膜的理想材料用于臨床實行角膜移植，解決了我國角膜移植供體不足的情況，目前研究也證明使用豬角膜行LKP治療感染性角膜炎和FK是安全有效的[40-42]。Zheng等[43]研究中使用豬角膜行DALK聯合他克莫司滴眼液治療FK同樣獲得滿意的療效。劉志玲等[44]對比人角膜和豬角膜行LKP治療FK的研究表明，人角膜術后1、3、6個月的角膜植片透明度優(yōu)于豬角膜，兩組術后12個月的角膜植片透明度無差異，兩組角膜上皮愈合延遲、角膜植片排斥反應、新生血管、原病復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，豬角膜同樣可以實現較好的臨床效果，安全性高，預后好。

4 角膜移植術后真菌復發(fā)

4.1 復發(fā)的影響因素

一項回顧性觀察性研究[29]納入198例接受PKP的FK患者，回歸分析術后真菌復發(fā)病例的風險因素，發(fā)現病灶浸潤面積及角膜植片直徑的大小是復發(fā)的危險因素，而與真菌菌屬種類無關。相關研究[4,28-29,45]認為存在角膜穿孔、前房積膿、感染擴散至角膜緣或晶狀體感染伴囊外摘除的情況下，真菌復發(fā)的可能性明顯較高，雖然有主張認為，早期對難治性FK行PKP干預可以提高成功率，獲得更好的治療效果，但目前仍存在一定程度爭議。關于LKP術后真菌復發(fā)的研究[4,6,22]則認為和真菌菌屬種類有關，由于垂直或斜行生長型菌絲侵襲力強，可能因無法徹底清除菌絲導致復發(fā)的風險增高，例如感染曲霉菌的患者復發(fā)率顯著高于鐮刀菌，并且術前存在應用糖皮質激素或免疫抑制劑、前房積膿、內皮斑的患者LKP術后復發(fā)率較高。因此FK是否實施LKP、DALK治療，應根據真菌菌屬及感染病灶的具體情況，結合共聚焦顯微鏡等檢查結果，對垂直或斜行生長型菌絲、感染較深伴有微小穿孔的FK需謹慎考慮[22,28]。

根據既往研究[4-7,28,32,33]，LKP、DALK手術成功的關鍵在于徹底清除感染病灶：1)使用比真菌感染區(qū)域大0.25～0.5 mm直徑的環(huán)鉆，確保病灶周邊充分切除，盡可能深的切除角膜厚度2/3以上；2)術中沖洗植床有助于觀察感染殘留物，若植床透明表面光滑，提示病灶切除干凈，若植床灰白色浸潤表面毛糙，提示病灶殘留，應擦干植床繼續(xù)切除深層組織，必要時行大泡技術DALK；3)對于植床混濁，難以分辨是炎癥反應還是菌絲侵犯所致，可將切下的病灶經10%KOH涂片或顯微鏡下查找菌絲，若接近后彈力層仍可查見菌絲或術中出現植床穿孔，則改為PKP。

4.2 復發(fā)率和復發(fā)時間

史偉云等[4]研究899 例FK接受角膜移植的患者，最終57 例(6.34%)術后出現真菌復發(fā)，平均時間為24.5 d，其中PKP和LKP復發(fā)率分別為6.79%、5.96%，兩者無統(tǒng)計學差異。Mundra等[29]統(tǒng)計198例FK接受PKP的患者，有20例(10.1%)出現真菌復發(fā)，時間為(15±9.3)天。Xie等[6]研究218例FK接受LKP的患者，有17例(7.8%)在2～9天(平均4.5天)出現復發(fā)，感染鐮刀菌的復發(fā)率為5.6%，曲霉菌的復發(fā)率則高達19.2%，術前應用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者復發(fā)率為21.70%，感染侵襲至角膜內皮層或前房的病例復發(fā)率為17.02%。Gong等[5]同樣認為PKP(81/937，8.6%)與LKP(31/511，6.1%)的復發(fā)率無顯著差異，術后真菌復發(fā)主要集中在早期(≤8天，占82.1%)，原因與術中部分菌絲殘留有關。趙倩等[7]的研究中在1周內真菌復發(fā)的有36例(87.80%)，其中鐮刀菌28例(75.68%)，其次為曲霉菌?？傊悄ひ浦残g后真菌復發(fā)時間可能與不同菌屬毒力、機體免疫力等因素相關，術后2周是觀察真菌復發(fā)的關鍵時期。

4.3 復發(fā)的臨床特征

術后真菌復發(fā)有時候和局部炎癥反應難以分辨，但真菌復發(fā)仍有其特征：1)患者訴術眼疼痛等刺激癥狀加重，視力明顯下降；2)角膜植片水腫混濁加重，上皮難以愈合；3)LKP者出現植床邊緣或植片下植床層間灰白色浸潤，面積逐漸擴大；PKP者多出現植床周邊或前房浸潤，前房滲出等炎性反應持續(xù)加重，出現白色蘑菇狀前房積膿、瞳孔前膜狀物覆蓋或眼內炎等；4)藥物治療無明顯效果。當出現上述情況均提示真菌復發(fā)，行角膜刮片涂片、真菌培養(yǎng)、共焦顯微鏡及組織病理學檢查見菌絲，有一項陽性者即可確診[4-7,19]。趙倩等[7]研究顯示：LKP術后真菌復發(fā)部位是植床中央或邊緣，PKP術后真菌復發(fā)部位是植床周邊、前房以及眼后段。Gong等[5]的研究中LKP術后唯一復發(fā)部位是植床，且80.6%位于中央深部植床，31例復發(fā)患者都有不同程度的前房反應，其中17 例存在前房積膿或嚴重的纖維蛋白滲出；而PKP術后真菌復發(fā)部位有植床(85.2%)、前房(17.3%)、眼后段(19.8%)和非典型部位復發(fā)(16.0%)。

4.4 其他影響因素

糖皮質激素和免疫抑制劑的應用也是影響真菌復發(fā)的關鍵，作為角膜移植術后的常規(guī)用藥，糖皮質激素起到抗炎、抑制血管化及抗免疫排斥反應的作用，但眾所周知，糖皮質激素與免疫力失調會導致真菌侵襲性的風險增加[10,46]。研究[4-6,20]發(fā)現：使用糖皮質激素是FK的獨立危險因素，會導致宿主對真菌的防御能力降低，增強真菌在角膜內的侵襲力，使真菌短期內迅速向深層發(fā)展，導致術中難以將病灶清除干凈，術后復發(fā)率明顯高于未接受糖皮質激素治療的患者。研究[4,6,47]認為：角膜移植術后常規(guī)應用抗真菌藥物，治療1～2周后若無復發(fā)跡象，可加用低劑量糖皮質激素，對預防真菌復發(fā)和免疫排斥反應有積極的意義。但對于術前應用糖皮質激素史、前房積膿、角膜穿孔、病變累及角膜緣以及垂直生長型菌絲等危險因素，應適當推遲糖皮質激素的應用，延長抗真菌藥物的治療時間，同時選擇合適的時機使用免疫抑制劑。研究[43,48]表明他克莫司滴眼液相比環(huán)孢素滴眼液，具有更好的抑制角膜移植免疫排斥的作用，在術后早期不能使用糖皮質激素時可盡早應用。

5 真菌復發(fā)的治療策略和預后

趙倩等[7]通過藥物或手術治療真菌復發(fā)的總體治愈率為87.80%，單純使用藥物治愈率較差，需要根據不同的復發(fā)特征聯合手術治療。Gong等[5]對112例術后真菌復發(fā)的患者，給予有針對性的治療措施，最終有7例(6.3%)因無效而終止治療，12例(10.7%)因感染無法控制而接受眼內容物剜出或眼球摘除，總體預后良好患者占83.0%(93/112)，且LKP復發(fā)預后良好的概率(30/31，96.8%)明顯高于PKP復發(fā)(63/81，77.8%)；112例復發(fā)患者中，有59例(52.7%)通過藥物及病灶切除等治療方式保留了原有角膜植片，34例(30.4%)未能保留原植片，通過更換角膜植片行PKP治療而最終預后良好。Shi等[4]研究顯示：術后真菌復發(fā)的57例患者中，47例(82.46%)通過藥物治療(28.07%)或手術治療(54.39%)治愈，其中單獨藥物治療成功的，僅有PKP植床復發(fā)但是植片和前房未感染者，以及LKP植床邊緣復發(fā)的患者；44例眼前段(植床和前房)復發(fā)的治愈率為97.73%，16例通過藥物治療控制，局部病灶切除聯合結膜瓣掩蓋治愈6例，再次行PKP治愈21例，1例放棄治療；而13 例眼后段復發(fā)者僅有4 例治愈(30.77%)，6例行眼球摘除術，3例停止治療。

綜上所述，由于感染菌屬不同，手術方式也不同，真菌復發(fā)的特征復雜多樣。參考以往研究[2,4-8,49]對真菌復發(fā)的治療策略，應首先積極進行藥物治療：1)根據真菌培養(yǎng)結果，局部給予相應抗真菌藥物(如兩性霉素B或那他霉素滴眼液，1滴/1 h)和結膜下注射(伏立康唑，1/d)；2)對于肝腎功能良好的患者，聯合口服(伊曲康唑200 mg，1/d)或靜脈注射(伏立康唑4 mg/kg，2/d，首日劑量加倍)。若治療3～7 d無效，則進行個體化手術治療：1)植片下植床層間復發(fā)，因抗真菌藥物很難穿透角膜植片到達復發(fā)區(qū)域，可以聯合角膜基質注藥術，局部形成有效的藥物濃度，如果沒有明顯改善，則更換角膜植片行PKP治療；2)植床邊緣復發(fā)，根據復發(fā)區(qū)域大小和深度選擇手術方式，對于復發(fā)區(qū)域位于植床表層且直徑≤2 mm者，可選擇病灶切除術聯合羊膜移植術或結膜瓣遮蓋；復發(fā)區(qū)域直徑>2 mm且累及植床深層者，則行擴大角膜直徑的PKP治療；3)前房復發(fā)，可嘗試取出膿團并行前房注射藥物或前房灌洗，若效果不佳考慮再次行PKP或眼內容物摘除術；4)后段復發(fā)或眼內感染，考慮行玻璃體腔注藥聯合玻璃體切割，有晶狀體感染的同時行囊外摘除，若無效則行眼內容物剜出或眼球摘除術。

6 結語

FK作為治療棘手的感染性眼病，應做到早診斷、早治療。除了角膜移植手術外，還有角膜潰瘍清創(chuàng)聯合冷凍療法、結膜瓣掩蓋術或羊膜移植術等，操作簡單、恢復較快、費用低，可以作為早期的治療方案進行推廣，但需對感染浸潤深度有較為準確的判斷，嚴格掌握適應證[2,49-51]?？傊?，手術方式的選擇均應在保證徹底清除病灶的前提下，根據病灶范圍、致病菌屬以及患者經濟情況和醫(yī)療條件水平等做出合理選擇，降低失敗風險和真菌復發(fā)率，盡力挽救患者視力。最重要的是，術后所有患者均應密切隨訪，根據病情變化及時調整用藥，一旦出現真菌復發(fā)，應根據部位和特征，制訂積極的藥物治療方案，必要時果斷二次手術，才能獲得較好的臨床結局。

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