睫狀體無(wú)色素上皮腺瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫濤，唐雪峰

(1.昭通市第一人民醫(yī)院病理科，云南 昭通 657000；2.重慶市人民醫(yī)院病理科，重慶 401121)

睫狀體無(wú)色素上皮腺瘤(adenoma of nonpigmented ciliary epithelium，ANPCE)是一種起源于睫狀體無(wú)色素上皮層的良性增生而形成的后天獲得性腫瘤，罕見(jiàn)。自Shields等[1]于1983年第1次報(bào)告至今，全球文獻(xiàn)報(bào)道不足50 例[2]。為了提高對(duì)ANPCE的認(rèn)識(shí)，本文現(xiàn)報(bào)道1例ANPCE，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)學(xué)習(xí)該腫瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫表型及診斷要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者男，60歲，主要表現(xiàn)為左眼視力逐漸下降3個(gè)月，視物不清半個(gè)月。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力逐漸下降，無(wú)眼紅、眼痛、眼脹，無(wú)畏光、流淚，無(wú)虹視、視物變形、視物重影等不適，未予治療。半月前患者自覺(jué)視力下降明顯，視物不清，于“愛(ài)爾麥格眼科醫(yī)院”就診，行眼部檢查后未處理，后患者就診于“愛(ài)爾眼科醫(yī)院”以“左眼虹膜腫物”收住入院治療?；颊咭暳Γ河已勐阊郏?.0，矯正視力：+0.50DS/?0.50DC×80°→1.0；左眼裸眼：手動(dòng)/20 cm，矯正視力：矯正無(wú)助；眼壓：右眼非接觸眼壓計(jì)(non-contact tonometer，NCT)17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼NCT 16 mmHg。右眼：眼瞼起閉自如，角膜透明，上皮光滑，KP(?)，中央前房深度正常，周邊前房>1/2角膜厚度(corneal thickness，CT)，房水清，虹膜紋理清晰，無(wú)前后粘連，瞳孔圓，居中，直徑約3 mm；左眼：眼瞼啟閉自如，未見(jiàn)內(nèi)外翻，未見(jiàn)倒睫、結(jié)膜充血、水腫；鞏膜無(wú)黃染、壓痛或結(jié)節(jié)，角膜透明，上皮光滑，KP(?)，中央前房深度正常，周邊前房>1/2CT，房水清，6點(diǎn)處見(jiàn)虹膜周邊隆起，散瞳后可見(jiàn)粘連晶狀體，前節(jié)照相無(wú)法穿過(guò)，直接間接對(duì)光反射靈敏，晶狀體混濁(C5，圖1)，玻璃體窺不進(jìn)，眼底窺不進(jìn)。左眼B超顯示左眼晶狀體回聲增強(qiáng)，玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀絮狀弱回聲(圖2)。左眼超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)顯示虹膜根部向前膨隆與角鞏膜緣相貼，局部方向虹膜后見(jiàn)中等回聲隆起(圖3)。臨床診斷：左眼虹膜睫狀體腫物，左眼并發(fā)性白內(nèi)障。于2021年12月23日行“虹膜睫狀體腫物切除術(shù)，左眼白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)”，術(shù)中左眼6點(diǎn)位睫狀體部可見(jiàn)大小約3 mm灰黃圓形隆起，表面光滑，部分與晶狀體輕微粘連，易剝離。手術(shù)中切除的腫瘤組織(圖4)行常規(guī)病理檢查：蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色可見(jiàn)腫瘤低倍鏡為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀，細(xì)胞呈腺腔樣排列，部分為條索狀，瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，淡染，未見(jiàn)色素顆粒(圖5)；部分間質(zhì)黏液樣變性，瘤細(xì)胞間見(jiàn)均勻紅染的基底膜樣物(圖6)。高倍鏡下瘤細(xì)胞胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均勻，偶可見(jiàn)小核仁，未見(jiàn)核分裂。過(guò)碘酸雪夫(periodic acid-Schiff，PAS)染色瘤細(xì)胞間基底膜樣物為陽(yáng)性(圖7)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、Vimentin、CK8/18、EMA、CKpan、Melan-A，Ki-67標(biāo)記指數(shù)為5%，而GFAP、CEA、P63、HMB-45均為陰性(圖8～10)。病理診斷：左眼ANPCE。手術(shù)后查體：右眼遠(yuǎn)視力1.0，左眼遠(yuǎn)視力0.06；右眼矯正視力：+0.5ODS→1.0，左眼矯正視力：矯正無(wú)助；右眼眼壓：13 mmHg，左眼眼壓：6 mmHg；術(shù)眼結(jié)膜充血水腫(++)，角膜后弾力層褶皺明顯減輕，前房深度可，瞳孔豎橢圓形，直接對(duì)光反射消失，晶體缺如。截至隨訪日期，術(shù)后3個(gè)月無(wú)疾病進(jìn)展。

圖1 前節(jié)照相無(wú)法穿過(guò)，晶狀體混濁(C5)Figure 1 The front segment cannot be practicable,lens opaqueness (C5)

圖2 左眼B超影像顯示左眼晶狀體回聲增強(qiáng)，玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀絮狀弱回聲Figure 2 B-ultrasound images of the left eye show enhanced lens echo in the left eye,dotted flocculent weak echo in the vitreous cavity

圖3 左眼UBM顯示虹膜根部向前膨隆與角鞏膜緣相貼，局部方向虹膜后見(jiàn)中等回聲隆起大小3.77 mm × 3.29 mmFigure 3 UBM of the left eye had an anterior bulge in the iris root attached to the angular scleral rim,and a moderate echo bulge of 3.77 mm × 3.29 mm was observed following the local direction of the iris

圖4 切除腫瘤大體：灰黃色，結(jié)節(jié)狀，表面光滑F(xiàn)igure 4 Raw excised tumor: gray yellow,nodular,smooth surface

圖5 低倍鏡下細(xì)胞呈腺腔樣排列，未見(jiàn)色素顆粒(HE，×100)Figure 5 The tumor cells are arranged in glandular luminal and no pigment granules were seen (HE,×100)

圖6 瘤體細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，淡染，核分裂不易見(jiàn)，瘤細(xì)胞間見(jiàn)均勻紅染的基底膜樣物(HE，×200)Figure 6 The tumor cell cytoplasm is eosinophilic,pale,nuclear division is not readily visible,and uniform samples of red-stained basal membrane are visible between the tumor cells (HE,×200)

圖7 基底膜樣物PAS染色陽(yáng)性(×100)Figure 7 Basal membrane-like staining was positive for PAS (×100)

圖8 瘤細(xì)胞未表達(dá)HMB-45(IHC SP法，×400)Figure 8 HMB-45 was not expressed in the tumor cells (IHC SP method,×400)

圖9 瘤細(xì)胞表達(dá)Melan-A(IHC SP法，×100)Figure 9 Tumor cells expressing Melan-A (IHC SP method,×100)

圖10 瘤細(xì)胞表達(dá)(IHC SP法，×400)Figure 10 Tumor cells expressing (IHC SP method,×400)

2 討論

ANPCE是一種來(lái)源于睫狀體無(wú)色素上皮層腫瘤，由于睫狀體的解剖位置隱匿于虹膜后，臨床上很難檢查并早期發(fā)現(xiàn)其占位性病變，往往不能明確診斷，比較依賴組織學(xué)病理活檢。睫狀體上皮層一共分為2層細(xì)胞：又稱為視網(wǎng)膜睫狀體部，由外向內(nèi)為色素上皮層及無(wú)色素上皮層，胚胎時(shí)期色素上皮層起源于視杯外層細(xì)胞，為視網(wǎng)膜色素上皮層的延續(xù)，無(wú)色素上皮層起源于視杯內(nèi)層細(xì)胞系視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的延續(xù)，因此睫狀體無(wú)色素上皮又稱為睫狀神經(jīng)上皮。而在臨床上由睫狀體無(wú)色素上皮發(fā)生的腫瘤少見(jiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)學(xué)習(xí)ANPCE的臨床、病理及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及本文報(bào)道的ANPCE患者共47例，表1為總結(jié)該腫瘤的臨床特點(diǎn)。有相對(duì)完整資料的患者共30例，年齡24～79歲(平均40.20歲)；90%(27/30)發(fā)病年齡在30歲以上。文獻(xiàn)報(bào)道可統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：男18例，女18例，共計(jì)36例，男:女=1:1；所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼21例，左眼15例，右眼:左眼=1.4:1。臨床表現(xiàn)多為視力進(jìn)行性下降，無(wú)其他眼部不適，僅部分患者因眼部炎癥或繼發(fā)青光眼時(shí)可出現(xiàn)眼脹、眼痛等癥狀。腫瘤初期因體積較小通常無(wú)任何臨床癥狀，多數(shù)患者因腫瘤長(zhǎng)大引起壓迫癥狀或出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障引起視力下降就診，部分腫瘤患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，臨床上常常因無(wú)法確定腫瘤發(fā)生的確切部位和實(shí)際大小而引起漏診、誤診。對(duì)于腫瘤累及范圍較小，未引起視網(wǎng)膜脫離的腫瘤可以采用板層鞏膜睫狀體腫瘤切除術(shù)，不僅可以保留患眼，并且可以挽救視力。對(duì)于累及范圍廣，或者患眼已經(jīng)喪失視功能且持續(xù)性高眼壓無(wú)法用藥物控制者，則可考慮眼球摘除術(shù)[2]。

表1 ANPCE的臨床特征Table 1 Clinical features of ANPCE

續(xù)表1

文獻(xiàn)[19]報(bào)道大部分病理與周圍組織界限清楚，僅有1例表面不光滑，本例光滑邊界清晰。ANPCE多為圓形或卵圓形，顏色為白色、灰白色或灰黃色實(shí)性腫物，個(gè)別病例可見(jiàn)灰褐色或棕色[21]，其原因?yàn)槟[瘤組織刺激睫色素上皮層反應(yīng)性增生；組織學(xué)上ANPCE邊界清晰，瘤細(xì)胞由分化較好的立方狀或低柱狀上皮構(gòu)成，細(xì)胞內(nèi)無(wú)黑色素，可排列成小腺管或者條索狀，瘤細(xì)胞間為疏松的纖維組織，可見(jiàn)均勻紅染的基底膜樣物質(zhì)，其PAS染色呈陽(yáng)性；細(xì)胞核小，呈圓形、卵圓形，核仁不明顯，低增殖活性，Ki-67通常小于10%[14]。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、Vimentin、NSE、EMA、CK，不表達(dá)HMB-45、CEA、P63。文獻(xiàn)中報(bào)道部分病例表達(dá)Melan-A[14]、Desmin[3]、P53[7]、GFAP[26]。本例為Melan-A陽(yáng)性病例。

睫狀體無(wú)色素上皮發(fā)生的腫瘤可分為先天性和獲得性2種，其中先天性腫瘤叫做睫狀體髓上皮瘤，其起源于原始髓上皮(視杯內(nèi)層細(xì)胞)，而ANPCE為獲得性腫瘤，其起源于成熟后的睫狀體無(wú)色素上皮層，由睫狀體的無(wú)色素上皮層增生形成。因睫狀體無(wú)色素上皮層在胚胎發(fā)育時(shí)期，起源于原始髓上皮組織，它與神經(jīng)視網(wǎng)膜層相延續(xù)，即原始神經(jīng)上皮組織，因此細(xì)胞可以表達(dá)相關(guān)的神經(jīng)免疫標(biāo)志物S-100、NSE等。在病理診斷中ANPCE需要與睫狀體無(wú)色素上皮腺癌、黑色素瘤、睫狀體色素上皮腺瘤、Fuchs腺瘤等進(jìn)行鑒別：1)睫狀體無(wú)色素上皮腺癌。臨床上難以與ANPCE進(jìn)行鑒別，需病理活檢才能確診；組織學(xué)形態(tài)上睫狀體無(wú)色上皮腺癌通常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，極易侵犯周圍組織，排列雜亂，腫瘤細(xì)胞多形性，異型較明顯，核仁及核分裂易見(jiàn)[21]，與ANPCE相比雖然二者免疫表型相同，但睫狀體無(wú)色素上皮腺癌Ki-67指數(shù)明顯升高加上生長(zhǎng)方式、組織形態(tài)與細(xì)胞學(xué)特征二者可相互鑒別。2)黑色素瘤。睫狀體部黑色素瘤其發(fā)生部位通常為睫狀體基質(zhì)中的黑色素細(xì)胞，大體多為睫狀體區(qū)半球形、近似球形的棕色或棕黑色實(shí)性腫物，黑色素瘤形態(tài)上分為梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合型，細(xì)胞異型明顯，鏡下細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黑色素顆粒[4]，若為無(wú)色素性黑色素瘤，在診斷困難時(shí)可行免疫標(biāo)記進(jìn)行鑒別，鑒于黑色素瘤和ANPCE都可能S-100蛋白、NSE和Melan-A陽(yáng)性，免疫組織化學(xué)鑒別診斷應(yīng)依靠HMB-45而不是Melan-A[14]。3)睫狀體色素上皮腺瘤。其發(fā)生于睫狀體色素上皮層細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為暗棕色或深黑色圓球形隆起，形態(tài)學(xué)上細(xì)胞為低柱狀或立方狀，無(wú)明顯異型，呈腺管狀、條索狀或小片狀排列，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)粗大的黑色素顆粒，脫色素處理后，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)界限清楚的空泡，胞核常被擠到細(xì)胞質(zhì)的一側(cè)。免疫標(biāo)記與ANPCE極為相似，鑒別診斷主要依靠組織學(xué)形態(tài)。4)Fuchs腺瘤。常無(wú)臨床癥狀，因尸檢或其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[27]，大體上為白色小凸起直徑較小，為0.5～2 mm，組織學(xué)特點(diǎn)為無(wú)色素上皮細(xì)胞不規(guī)則條索狀增生。

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