肖長江滋腎平肝法論治更年期高血壓*

尹曉芳，李娜，莫凌，肖長江

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

高血壓是一種慢性非傳染性疾病，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的首位危險(xiǎn)因素[1]。更年期女性出現(xiàn)的高血壓叫做更年期高血壓。有研究結(jié)果顯示，女性更年期的高血壓患病率比一般人群明顯升高[2]。更年期高血壓癥狀繁多，多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、陣發(fā)性潮熱、心悸、胸悶、健忘、精神倦怠、煩躁易怒、失眠多夢等。這些患者自覺癥狀明顯，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為更年期高血壓的發(fā)病原因主要與體內(nèi)激素變化、胰島素抵抗及肥胖原因有關(guān)[3]。西醫(yī)對(duì)于更年期女性高血壓的治療多是降壓藥物控制血壓和激素替代聯(lián)合治療[4]。單純西藥治療往往很難兼顧所有癥狀，且激素替代治療有可能導(dǎo)致心血管不良事件、靜脈栓塞、乳腺癌等發(fā)病率升高[5-8]。此外，還有部分病人擔(dān)心西藥副作用而拒絕服用西藥。

相對(duì)西醫(yī)治療而言，中醫(yī)治療更年期高血壓有優(yōu)勢，根據(jù)辨證論治不僅可以有效控制血壓，改善更年期癥狀，且容易被患者接受。肖長江教授從事心血管科臨床、教學(xué)和科研工作二十余年，診治高血壓病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。肖教授研制的經(jīng)驗(yàn)方平陽降壓方治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢證療效明顯[9]，已經(jīng)獲得國家發(fā)明專利（專利號(hào)：200810143652）。他認(rèn)為更年期高血壓發(fā)病與年齡和絕經(jīng)直接相關(guān)，并根據(jù)生理變化特點(diǎn)，提出該病以腎虛為本、肝陽上亢為標(biāo)，運(yùn)用滋腎平肝法治療更年期高血壓，并且結(jié)合“話療”影響患者情志、心態(tài)和觀念，從而改變患者生活方式和情緒，可以有效控制血壓及改善更年期癥狀?，F(xiàn)將該理論闡述如下。

中醫(yī)學(xué)對(duì)更年期高血壓的認(rèn)識(shí)

古代中醫(yī)典籍中并沒有對(duì)更年期高血壓專門的名稱和論述，現(xiàn)常根據(jù)其臨床癥狀及證型歸于“郁證”“眩暈”“臟躁”及“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。先天因素、飲食失節(jié)、情志因素、內(nèi)傷勞損、環(huán)境因素等均為病因[10]。多數(shù)醫(yī)家從肝、心、 脾、肺、腎五臟論治更年期女性高血壓病。郭倩[11]等認(rèn)為更年期高血壓病機(jī)主要為心氣虛、心主血脈功能失常，提出更年期高血壓病應(yīng)“雙心”同治。劉繼祖[12]認(rèn)為，女性更年期高血壓病機(jī)是腎精血不足，肝陰虧乏，心火獨(dú)旺而致腎燥、肝燥。寧廷偉[13]認(rèn)為更年期女性高血壓的病機(jī)以后天不足，氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)為主，以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之歸脾湯加味治療更年期高血壓102例，有效率為96%。歐文[14]認(rèn)為肝陽上亢（心肝火旺）是女性更年期高血壓的主要病因，運(yùn)用天麻鉤藤飲合導(dǎo)赤散加減治療，有效率達(dá) 55.26% 。周仲瑛[15]對(duì)于更年期高血壓中出現(xiàn)肝火犯肺者，治以“熄風(fēng)化痰、清金制木”。

肝腎為其本源

更年期婦女高血壓病癥狀繁多，與五臟相關(guān)。肖教授認(rèn)為其與肝腎最為密切。肝腎為其病發(fā)的本源，治療應(yīng)以調(diào)治肝腎為主。

1 腎為其之本

腎為先天之本，腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分性疲骸捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性更年期多值七七之年，腎氣漸衰，先天之本有所損虧，沖任二脈逐漸虧虛，天癸漸竭，精失所藏，五臟陰陽無以化生?！秼D人大全良方》云：“婦人以血為基本”。女性生理特點(diǎn)原本就是陰血常不足，加之月經(jīng)定期出血，以及妊娠、分娩、哺乳，或疾病消耗，體內(nèi)陰血逐漸減少，到這過渡時(shí)期，腎精耗損無以化血，以致精血更加虧虛，機(jī)體臟腑官竅失養(yǎng)，腦竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭痛、耳鳴、目眩等癥。還可累及腎陰，腎之陰液虧虛，水火不濟(jì)，虛火上炎，出現(xiàn)心悸、失眠多夢，陰不斂陽，陽氣向上運(yùn)動(dòng)或浮越于外，故烘熱汗出、顏面潮紅。另腎氣逐漸衰減，加之生產(chǎn)之時(shí)傷精耗血，耗傷機(jī)體真陽，易出現(xiàn)腎陽虛癥狀，表現(xiàn)為形寒怕冷、手腳冰涼、無精打采、容易疲倦、腰膝疼痛、頭暈?zāi)垦５?。陰陽互根互生，腎陰虧虛或腎陽虧虛，陰損及陽，陽損及陰，最后會(huì)出現(xiàn)陰陽俱虛。

2 肝為其之源

《臨證指南醫(yī)案》云“：凡女子以肝為先天。”女子以肝為先天，肝為血之源，肝主疏泄，且肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)。王叔和在《脈經(jīng)》中提出：“病先發(fā)于肝者，頭目?！?，更年期女性高血壓的發(fā)生也與肝密不可分。婦女年近五十，五臟漸衰，尤以腎為最，腎氣虧虛，母病及子，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肝陽上亢，陽亢可化火，肝火又可引動(dòng)心火，出現(xiàn)眩暈、頭痛、煩躁易怒、不寐、口干口苦等心肝火旺的癥狀，引起血壓升高。此外，肖教授在臨床中發(fā)現(xiàn)部分更年期高血壓患者受家庭生活、工作變化等方面原因影響，容易出現(xiàn)情志不暢、憂怒太過，日久致肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，經(jīng)氣不利，則可引起血壓波動(dòng)，臨床可表現(xiàn)為胸悶、噯氣頻作、善太息、抑郁、納少口苦、月經(jīng)周期不定等，情緒波動(dòng)時(shí)癥狀加重。

滋腎平肝法治療更年期高血壓

綜上所述，更年期高血壓發(fā)病本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，陽亢為標(biāo)。肝腎同源，兩臟互為母子，腎虛則母病及子，水不涵木引動(dòng)肝陽，則肝陽上亢。腎藏精，肝藏血，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生[16]。肝腎虛實(shí)關(guān)系密切，相互制約。滋腎意在滋補(bǔ)肝陰腎陰、溫補(bǔ)腎陽，腎陰陽平衡恢復(fù)，腎陰滋潤、濡養(yǎng)功能及腎陽推動(dòng)、溫煦功能恢復(fù)，腎水涵養(yǎng)肝木，陽亢得以壓制，氣血通暢，故血壓下降。還有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，溫補(bǔ)腎陽的藥具有類雌激素樣作用，能夠減輕更年期女性焦慮、煩躁、烘熱汗出等癥狀[17]。平肝即疏肝理氣、潛肝陽，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣通暢，則全身氣機(jī)通暢，潛肝陽使亢盛的肝陽得到壓制，人體陰陽恢復(fù)相對(duì)平衡。正如《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治”。

二仙湯是治療婦女絕經(jīng)前后諸癥的經(jīng)驗(yàn)方[18]，具有溫補(bǔ)肝腎，滋陰瀉火之功，平陽降壓方具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、益腎寧心之效，可以有效降低自發(fā)性高血壓大鼠肝陽上亢證模型血壓[19]。因此選用二仙湯合平陽降壓方為基礎(chǔ)方，共奏滋腎平肝之功，臨證靈活加減。此外，肖教授還提出不能只單純運(yùn)用藥物進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于明顯受外界因素影響、出現(xiàn)情志變化的患者，需結(jié)合“話療”治療，即將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與儒釋道等傳統(tǒng)文化相結(jié)合，對(duì)不同階層、不同信仰的患者進(jìn)行針對(duì)性的語言溝通，緩解患者焦慮情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改變其生活方式，轉(zhuǎn)“苦”為“樂”，身心愉悅，從而達(dá)到疏肝理氣、平肝陽目的[20]。是故，治療更年期高血壓以滋腎平肝為法。

驗(yàn)案舉例

患者，女，48歲。2021年5月26日初診。主訴：頭痛1月余?；颊咴V于2021年4月左右因家庭瑣事爭吵后出現(xiàn)頭部脹痛不適，以雙側(cè)額顳部為主，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，休息后可自行緩解，頭痛發(fā)作時(shí)多次測血壓均發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，最高收縮壓達(dá)150mmHg。于5月14日就診于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、高血壓四項(xiàng)、心臟彩超、頸部血管彩超、腹部彩超均未見明顯異常。24h動(dòng)態(tài)血壓：非杓型，24h最高血壓150/104mmHg，最低血壓105/71mmHg。該院建議服用“阿列沙坦、卡維地洛”控制血壓，但患者擔(dān)心西藥副反應(yīng)大故未服用。既往無特殊病史，無高血壓家族史。月經(jīng)及生育史：14歲初潮，平素月經(jīng)正常，近半年來月經(jīng)周期延后，月經(jīng)量較前減少。G2P2，46歲時(shí)剖宮產(chǎn)二胎。為求中醫(yī)治療來我院?，F(xiàn)癥見：間斷頭痛，口干口苦，易煩躁，乏力倦怠，偶有潮熱汗出，食納一般，夜寐差，多夢易醒，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心率86次/min，律齊，未聞及雜音。即刻血壓：150/92mmHg。中醫(yī)診斷：頭痛 證屬肝腎陰虛、陽亢于上，西醫(yī)診斷：更年期高血壓。治以滋腎平肝，調(diào)理沖任。予二仙湯合加減平陽降壓方，并囑其低鹽低脂飲食，話療囑咐其“把壞事當(dāng)好事”，每天念一念“不生氣，不急躁，不操心”。具體方藥：仙茅10g，仙靈脾 10g，黃柏 10g，知母 10g，當(dāng)歸 10g，巴戟天10g，鉤藤 10g，白芷 10g，益母草 15g，夜交藤 15g，葛根15g，山楂 15g，枸杞 10g，珍珠母 10g，鬼針草 30g。

2021年6月7日二診。服用上方15劑后頭痛基本緩解，煩躁易怒、口干口苦、潮熱汗出較前好轉(zhuǎn)，偶有胸部悶脹不適，在家監(jiān)測血壓波動(dòng)在120-130/80-90mmHg，食納可，夜寐一般，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。原方去白芷、珍珠母、鬼針草，加香附6g。隨訪過程中患者血壓控制可，一般情況好。

按：該患者根據(jù)輔助檢查，排除繼發(fā)性高血壓，診斷為更年期高血壓?；颊吣?8歲，正處于圍絕經(jīng)期，根據(jù)生理特點(diǎn)，腎氣逐漸衰弱，加之高齡產(chǎn)二胎，更傷精血，精血虧虛，不能濡養(yǎng)機(jī)體，故乏力倦怠，精血屬陰，肝腎同源，陰不斂陽，陽氣浮越，肝陽上亢，另因患者操心家庭瑣事，與家人發(fā)生爭執(zhí)，怒則氣上，肝陽更亢，則頭痛、煩躁易怒、潮熱汗出、口干口苦，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)，為肝腎陰虛、陰不制陽、陽亢于上之證。方選二仙湯合加減平陽降壓方，方中仙靈脾、仙茅、巴戟天溫腎陽、補(bǔ)腎精；黃柏、知母、枸杞滋腎陰而泄虛火；當(dāng)歸、白芷、益母草養(yǎng)血柔肝兼調(diào)理沖任；鉤藤、葛根、珍珠母、山楂、鬼針草平肝陽降濁；夜交藤安神助眠。因患者操心重，故一診對(duì)患者進(jìn)行“話療”，要求患者每天提醒自己“不應(yīng)該操心、不應(yīng)該急躁、不應(yīng)該生氣”。二診因患者頭痛緩解、血壓控制可，故原方去白芷、鬼針草，偶有胸部悶脹不適，加香附6g寬胸理氣。

結(jié) 語

在當(dāng)今社會(huì)，隨著生活節(jié)奏加快和工作壓力增加，更年期高血壓發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重影響這些患者的生活，甚至給整個(gè)家庭造成困擾。部分更年期高血壓患者因擔(dān)心西藥副反應(yīng)大或藥物依賴性而不愿服用西藥治療，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。肖長江教授在充分把握更年期女性生理特性的前提下，將中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，提出并討論了更年期高血壓與肝腎的密切關(guān)系，認(rèn)為腎虛陽亢為更年期高血壓的主要病機(jī)，進(jìn)而提出滋腎平肝的治療原則。同時(shí)，對(duì)精神壓力大及心理障礙患者進(jìn)行“話療”，引導(dǎo)女性正確對(duì)待更年期，改變其生活方式和情緒，保持積極樂觀的心態(tài)，這符合當(dāng)今“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”模式，不僅可以控制血壓，還可以兼顧控制其眾多癥狀，比單純的降壓治療獲益更大。

但是目前此方法有一定局限性：此方法對(duì)于2級(jí)以下的更年期高血壓符合此證型者臨床效果確切，3級(jí)及以上更年期高血壓患者，為降低心腦血管疾病發(fā)生概率，建議西藥降壓藥聯(lián)合中藥治療。未來，我們可以進(jìn)行規(guī)范及大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，對(duì)比觀察單純中醫(yī)藥治療更年期高血壓與單純西藥治療的優(yōu)劣，以及3級(jí)以上更年期高血壓能否通過單純中醫(yī)藥辨證有效控制血壓，為進(jìn)一步完善和規(guī)范中醫(yī)藥治療更年期高血壓的臨床診療提供參考。