張玉才“交通法”常用對(duì)藥淺析*

何蕾，李子龍，胡滟琦，宋宇琪，許圣楠，夏澤華，萬四妹

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 安徽合肥 230038

“交通法”是基于中醫(yī)整體觀念，在藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，以經(jīng)絡(luò)為基本框架，以氣、血、津、液為基礎(chǔ)物質(zhì)，以維持臟腑、經(jīng)絡(luò)之間陰陽平衡、功能協(xié)調(diào)、相互貫通的生理狀態(tài)的一種多層次、網(wǎng)絡(luò)性的治法[1]。張玉才教授基于長期臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了“交通法”的理論框架，形成整體全面的辨證思維，對(duì)疑難雜癥的治療經(jīng)驗(yàn)豐富且屢屢見效。筆者有幸跟隨張玉才教授學(xué)習(xí)，深刻體會(huì)張師臨證運(yùn)用“交通法”治療各種疑難雜癥之精妙，茲將張師“交通法”理論思想及臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)整理如下，并附張師臨床驗(yàn)案一則，以供同道參考。

交通法溯源

“交通法”的理論源頭可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五十營》中“所謂交通者，并行一數(shù)也，故五十營備，得盡天地之壽矣”即認(rèn)為交通是二手足脈氣并行，相交于中，彼此平衡的一種狀態(tài)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》記載了“交通不表，萬物命故不施，不施則名木多死”的病理情況，強(qiáng)調(diào)交通的重要性。在治療上指出治病貴在“通”，如“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》交通思想要義，多處記載了“交通法”臨床運(yùn)用的范例。針對(duì)氣血津液不交通，痞塞不通提出“交通上下”的治法，例如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》所載：“陽明病，脅下硬滿、不大便而嘔、舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”此外《傷寒論雜病論》所載方藥承氣湯類方、半夏瀉心湯類方、大黃?蟲丸、下瘀血湯等方均蘊(yùn)“交通”之意。明代《醫(yī)學(xué)綱目》秉承仲景交通之義，辨病多從交通切入，對(duì)陰陽、氣機(jī)、邪在三陰內(nèi)不得交通者均提出了治療方法。如《醫(yī)學(xué)綱目·脾胃部》指出：“不通者，升降之氣上不得下交通”，認(rèn)為氣不交通者“最為急證，不急去之，諸變生矣”，提出氣不交通欲絕者使用吳茱萸丸治療。清代陳士鐸《辨證錄》中采用交通心腎、交通腎水、交通氣血的方法治療驚悸、虛煩、脫證。

金元時(shí)期劉完素對(duì)交通法的范圍進(jìn)一步拓展，從傳統(tǒng)的陰陽、氣血、上下交通跨越至交通萬物的“玄府”，《素問玄機(jī)原病式》言“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，并把玄府正常運(yùn)行的生理功能稱作“氣液宣通”。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》記載了五臟穿鑿的思想，擴(kuò)展了臟腑交通的范圍，指出“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”，其實(shí)質(zhì)為具有同一經(jīng)絡(luò)生理功能特點(diǎn)的手足經(jīng)所直接隸屬的臟腑存在氣化相通關(guān)系。現(xiàn)代學(xué)者董氏奇穴傳人楊維杰以開闔樞理論解釋臟腑經(jīng)絡(luò)之間溝通聯(lián)系，認(rèn)為五臟六腑為“氣化之五臟六腑”，臟腑之間個(gè)個(gè)相通[2]，使臟腑水平上的交通進(jìn)一步擴(kuò)展。

交通法內(nèi)涵

1 何謂“交”

《說文解字》解釋“交”為“交脛也”，即像人兩腿交叉形，“交”之本義是交叉。張玉才教授認(rèn)為凡有聯(lián)系者，可為“交”也，“交”是交通法的理論基礎(chǔ)?！敖弧笔巧谋驹矗端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言：“天地氣交，萬物華實(shí)”，即天地萬物的生成與繁榮離不開“交”，陰陽交濟(jì)互根而生命泉源不止，而人處于天地氣交之中，人之生理功能與自然息息相關(guān)。臟腑經(jīng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系、相互作用，均是“交”的體現(xiàn)。在病理上，邪氣的交爭是病情發(fā)生的基礎(chǔ)，同時(shí)也使病情趨于復(fù)雜，正如《素問·六元正紀(jì)大論》所言“水火寒熱持于氣交而為病始也”。

2 何謂“通”

“通”，達(dá)也，其本義是指沒有堵塞，可以通過之意。《易經(jīng)·系辭》云：“往來不窮謂之通”，即調(diào)暢、流通之意。張玉才教授認(rèn)為可以將“通”理解為在“交”的基礎(chǔ)上，具有相互促進(jìn)、調(diào)暢調(diào)達(dá)作用者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血津液暢通、臟腑功能協(xié)調(diào)等“通”態(tài)是人體正常生理狀態(tài)，“是以升降出入，無器不有”；外感六淫、內(nèi)傷七情導(dǎo)致的郁、滯、結(jié)、壅等“不通”為病理狀態(tài)[3]。在治療上一般認(rèn)為通法有廣義和狹義之分。狹義通法即通利二便之法；而廣義通法則指能消除體內(nèi)壅滯，暢通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，使氣血津液通暢的方法，甚至程氏八法均可歸為通法范疇[4]。

3 交通法—以交為基，以通為用

交通法以“交”為基礎(chǔ)，以“通”為用，張玉才教授指出交通法是為兩個(gè)（或以上）關(guān)系密切、互濟(jì)互制互通臟器、經(jīng)絡(luò)間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)、不交通而設(shè)。凡是相連通、互濟(jì)互制臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能受損，出現(xiàn)陰陽、營衛(wèi)、氣血等不相交通的病證，如心腎不交、任督不交、肺膀胱之水道不交等均可采用交通法治療。交通法適應(yīng)證較廣，能使病變臟器、經(jīng)絡(luò)間暢通，故蘊(yùn)通法之意；又因交通法能使病變臟器、經(jīng)絡(luò)間功能相互協(xié)調(diào)，故又有和法之意；又因該法又可去滯，使留滯體內(nèi)邪氣從諸竅而出，故又有攻法之意；此外，補(bǔ)中寓通，補(bǔ)而不滯的補(bǔ)通法也屬于交通法的范疇。因此張玉才教授強(qiáng)調(diào)使用交通法時(shí)應(yīng)把握整體，準(zhǔn)確辨證，根據(jù)不同部位的交通關(guān)系采用相應(yīng)調(diào)整措施加以治療。

交通法常用藥對(duì)舉隅

藥對(duì)是中醫(yī)臨床常用的相對(duì)固定的2藥味的配伍組合，具有組成結(jié)構(gòu)簡單、配伍取效特點(diǎn)明確、宜于開展科學(xué)研究等優(yōu)勢[5]。張玉才教授認(rèn)為藥對(duì)最能體現(xiàn)交通法的配伍特色，只要病因、病機(jī)或病位相關(guān)，同一組藥對(duì)可以運(yùn)用于不同疾病中，而以臟腑角度立法的藥對(duì)可以與經(jīng)絡(luò)所及之處相關(guān)聯(lián)，構(gòu)成藥對(duì)治療網(wǎng)絡(luò)體系。在臨床實(shí)踐中，“交通法”理論指導(dǎo)藥物配伍具有以通為用、共濟(jì)共制的作用，以達(dá)機(jī)體升降有儀、交通協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)，具體藥對(duì)如下。

1 前胡與桔梗

張玉才教授認(rèn)為前胡與桔梗配合使用可交通肺氣、交通肺與膀胱。前胡苦辛微寒，入肺經(jīng)，善于宣降肺氣，清散風(fēng)熱，化痰止咳[6]。桔梗味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，長于開提肺氣，利咽祛痰排膿[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥前胡、桔梗具有止咳平喘、抗炎抑菌、免疫調(diào)節(jié)等作用[8-10]。肺主氣，通調(diào)一身之氣機(jī)。前胡降泄肺氣，桔梗上浮主開泄，二藥一升一降，合用相得益彰，共奏宣降肺氣之功[11]。故在臨床常將該藥對(duì)用于交通肺系，用于咳嗽、哮喘、肺氣腫等肺系疾病的治療時(shí)二者的劑量一般各取6g左右，取其行于上焦，交通肺系的作用。肺與膀胱相別通，肺“通調(diào)水道，下輸膀胱”，膀胱“津液藏焉，氣化則能出矣。”二者相互配合、制約，以調(diào)節(jié)人體水液代謝。朱丹溪言“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞”。故對(duì)于水道疾病亦有可觀療效，二者各取用10g，交通肺與膀胱，提壺揭蓋，水道調(diào)暢，病遂愈。此外前胡、桔梗具有解表泄肺熱、降氣除胃腸之濕的作用，例如臨床常用人參敗毒散[12]治療胃腸性感冒。

2 木通與澤瀉

木通與澤瀉是張玉才教授臨床經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，二者泄火滲濕，交通肺與膀胱。木通苦寒，泄降之力強(qiáng)，祛上焦?jié)駸嶂菪?；澤瀉氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利下焦水泄之力強(qiáng)?，F(xiàn)代藥理研究表明木通、澤瀉具有抗血栓、抗腫瘤、抗炎抑菌、利尿[13-14]。木通上通心包，心火降，則肺熱清，肺為水源，肺熱清，則津液化，水道通，故下能瀉濕熱，澤瀉加強(qiáng)瀉熱通下之功，導(dǎo)諸濕熱由小便出，濕熱既去，則清氣上行，故二者合用，亦有交通肺膀胱之妙。木通與澤瀉臨床常用于膀胱濕熱、急性腎炎等泌尿系統(tǒng)疾病的治療，二者交通肺與膀胱，既可通調(diào)水路，又泄臟腑之火，將外邪從小便引出。木通的用量一般在10g左右，而澤瀉的用量較大，一般在30g左右，張師認(rèn)為澤瀉飲片大，若臨床不加大劑量，很難發(fā)揮其通邪之力。木通、澤瀉偏于寒涼，易傷正氣，臨床應(yīng)靈活變通，欲補(bǔ)于瀉，補(bǔ)瀉相合，以提高療效。需注意的是桔梗與前胡和木通與澤瀉這兩個(gè)藥對(duì)雖然都用于交通肺膀胱，但是前者更傾向于交通上焦，宣降肺氣，后者更傾向于祛下焦?jié)駸帷?/p>

3 龜版膠與鹿角膠

龜版膠與鹿角膠的配伍使用出自《證治準(zhǔn)繩》中的龜鹿二仙膠。李中梓言“鹿得天地之陽氣最全，善通督脈，足于精者，故能多浮而壽；龜?shù)锰斓刂帤庾罹撸仆ㄈ蚊}，足于氣者，故能伏息而壽。”二者二味相合，一陰一陽，一動(dòng)一靜，陰陽雙補(bǔ)，陽得陰以化，陰得陽以生，是交通陰陽、任督的妙藥。張介賓臨床尤為常用龜鹿二膠，名方左歸丸與右歸丸均配伍血肉有情之品龜鹿二膠，《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》指出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰?！?/p>

張玉才教授臨床配伍龜版膠與鹿角膠溫養(yǎng)、交通任督?！端貑枴す强照摗费浴岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”，督脈受損臨床上常會(huì)出現(xiàn)腰膝酸疼、頸肩不適等癥狀?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴埃ㄅ樱┒叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛……七七天癸竭，任脈虛，太沖脈衰少，故形壞而無子”可見任脈與女子生殖、月經(jīng)密切相關(guān)。故張師指出：任督不相通協(xié)調(diào)，可常會(huì)出現(xiàn)脊腹病證、生殖系統(tǒng)病癥、腦系疾病等各類陰陽不平衡證，龜版膠養(yǎng)任脈，鹿角膠養(yǎng)督脈，任督交通，病癥逐愈?，F(xiàn)代研究顯示，二者可以填精生髓，治療膝骨關(guān)節(jié)炎[15-16]、骨質(zhì)疏松癥[17-18]、神經(jīng)內(nèi)科疾病[19-20]等。

病案舉例

范某，男，72歲，2020年11月4 日初診。主訴：咳嗽氣喘兩年，近日加重?，F(xiàn)病史：患者2年前因吸煙后出現(xiàn)咳嗽不止，氣短胸悶，時(shí)輕時(shí)重，受寒、吸煙后加重。查胸CT示：胸廓前后徑的增長，肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，雙肺可見多發(fā)性的一些低密度區(qū)，診斷為肺氣腫；此外患者自述腸息肉反復(fù)發(fā)作，多次內(nèi)鏡切除?？滔拢好嫔n白，咳嗽短氣，痰白黏稠難咯，胸中痞塞，胃寒怕冷，頻發(fā)濕疹，腹瀉，尿頻。望其舌質(zhì)暗、苔少，脈沉弱。

西醫(yī)診斷：肺氣腫；中醫(yī)診斷：肺癰。辨證：外寒里飲，脾胃虧虛。治法：溫肺化飲，交通上下。方擬小青龍湯合參苓白術(shù)散化裁。處方：黨參20g，茯苓15g，炒蒼白術(shù)各20g，扁豆15g，青陳皮各15g，薏苡仁20g，麻黃 8g，細(xì)辛 8g，前胡 15g，桔梗 15g，浙貝母 20g，白芍10g，桂枝10g。1劑/d，水煎分早、晚兩次口服，未進(jìn)行其他藥物治療。囑其注意保暖，避免冒觸風(fēng)寒。

2020年11月11日二診。上方服七劑，咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)，濕疹未再出現(xiàn)，但覺脘腹脅痛，舌質(zhì)仍偏暗，小便頻數(shù)。上方加丹參15g，蛤蚧一對(duì)（去頭足，烘黃研粉），7劑，水煎服。

2020年11月18日三診?？人詺獯讶ナ甙?，僅早起稍甚耳，小便基本如常，脈平，舌轉(zhuǎn)光紅。守方兩周基本痊愈，后復(fù)查胸部CT，療效評(píng)價(jià)為部分緩解。

按：《素問·評(píng)熱病論》言“邪之所湊，其氣必虛”，患者肺氣虛弱，衛(wèi)外不固外邪更易乘虛而入，風(fēng)濕熱邪蘊(yùn)阻于肌膚而發(fā)濕疹，肺氣不固、膀胱失約而致遺尿?！毒霸廊珪酚醒浴皻饷撚谏隙陆共患s而遺失不覺者，大抵遺溺失禁”，該患者本為氣虛之體，在嗆咳之時(shí)，下焦之氣從上焦而暫脫，致使在下的膀胱氣機(jī)失約，造成尿頻。張師認(rèn)為對(duì)此毋須急補(bǔ)腎陽，應(yīng)抓住主要病位肺，以交通法為基，宣肅肺氣，養(yǎng)胃補(bǔ)脾，上、中焦得暢，則下焦得守。故而選用小青龍湯為基礎(chǔ)方溫肺化飲；針對(duì)腸息肉反復(fù)發(fā)作，中焦虧虛，升降不暢，腹痛腹瀉，選用參苓白術(shù)散等健脾祛濕，調(diào)補(bǔ)中焦。全方以氣機(jī)交通順暢為要，理肺補(bǔ)脾，桔梗宣肺氣，前胡降肺氣以調(diào)其氣，交通上下，參苓白術(shù)以補(bǔ)其脾、祛其濕。張師運(yùn)用“交通法”動(dòng)態(tài)辨治該患者，初診以溫肺化飲、健脾祛濕、交通上下為主，二診兼丹參、蛤蚧交通脈絡(luò)，補(bǔ)腎助陽，補(bǔ)瀉有度，病勢向愈。

結(jié) 語

張師肆力于醫(yī)，臨床以交為基，以通為用為原則，通過平調(diào)陰陽、宣通氣血津液等交通方法，使人體恢復(fù)正常的交通狀態(tài)。臨床擅用藥對(duì)，如前胡、桔梗交通肺與膀胱，通調(diào)津液，宣降肺氣；木通、澤瀉交通肺與膀胱，通調(diào)水道，祛下焦?jié)駸?；龜版膠、鹿角膠交通任督，平衡陰陽，填精生髓。臨證診病不忘顧護(hù)中焦，法通理明也。此外，張師指出盡管交通法適應(yīng)范圍較廣，但仍需知常達(dá)變、辯證論治，把握病位所在，明確病因病機(jī)，不可機(jī)械地套用對(duì)藥或成方。