針灸足三里治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)展

楊光耀，劉又文，岳辰，張雪

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病[1]，患病率為0.5%～1.0%[2]。RA不僅嚴(yán)重影響患者的工作和生活，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。針灸法已被證實能有效緩解RA患者疼痛，控制RA病情進(jìn)展[5]。足三里位于犢鼻穴下三寸，是足陽明胃經(jīng)的合穴。針灸學(xué)認(rèn)為，針灸足三里具有補氣活血、通絡(luò)止痛的作用，足三里是針灸治療RA最常選用的穴位之一[6]。探究針灸足三里治療RA的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制對于RA的臨床診療具有重要意義。近年來，學(xué)者們通過建立佐劑誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎(adjuvant-induced arthritis，AIA)大鼠模型、完全弗氏佐劑(complete Freund’s adjuvant，CFA)大鼠模型、CFA家兔模型、膠原蛋白誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠模型等多種RA動物模型，探究針灸足三里治療RA的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制[7]，取得了豐富的成果。本文對針灸足三里治療RA的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 毫針刺法

現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，穴位的構(gòu)成和神經(jīng)、血管及肌肉密切相關(guān)，已證實足三里有豐富的微血管和明顯的肥大細(xì)胞脫顆粒積累[8]。肥大細(xì)胞是人體疏松結(jié)締組織中的一種常見細(xì)胞。肥大細(xì)胞和周圍的血管、神經(jīng)叢、淋巴管等構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)成為穴位的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[9]。林俊等[10]采用針刺AIA模型大鼠足三里，在皮下結(jié)締組織切片中觀察到肥大細(xì)胞脫顆粒顯著增加。余曉佳等[11-13]采用CFA模型大鼠研究針刺足三里的鎮(zhèn)痛作用和膠原纖維的關(guān)系，結(jié)果顯示針刺后足三里穴位處組織表面粗糙，組織的膠原纖維發(fā)生扭曲或斷裂，且肥大細(xì)胞脫顆粒率顯著提高。Langevin等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，針刺過程中會產(chǎn)生廣泛的肥大細(xì)胞脫顆粒現(xiàn)象，并釋放大量組胺、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、前列腺素、P物質(zhì)、5-羥色胺等物質(zhì)，認(rèn)為這些物質(zhì)作用于病變組織產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

葡萄糖和氨基酸的代謝途徑是RA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵途徑[16]。杜小正等[17-19]分別采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用和液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用等技術(shù)研究熱補針法刺激足三里后CFA家兔體內(nèi)的代謝變化，結(jié)果顯示針刺足三里后家兔血液中α-酮戊二酸、檸檬酸、琥珀酸、葡萄糖、纖維糖、D-核糖、D-甘露糖含量下降，尿液中亮氨酸代謝相關(guān)物質(zhì)增高，色氨酸代謝、嘌呤代謝相關(guān)物質(zhì)降低。這些物質(zhì)在體內(nèi)的各個能量代謝環(huán)節(jié)中均起關(guān)鍵作用，因此熱補針法治療RA的作用機(jī)制可能與特異性調(diào)控三羧酸循環(huán)有關(guān)。

巨噬細(xì)胞既參與非特異性免疫反應(yīng)，也參與特異性性免疫反應(yīng)；其在不同的條件下可以極化為M1表型或M2表型，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用[20]。Yang等[21]采用毫針刺法刺激AIA模型大鼠足三里后發(fā)現(xiàn)，針刺足三里能夠減少M1巨噬細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而降低由其分泌IL-1β的含量；認(rèn)為抑制巨噬細(xì)胞向M1型極化可能是針刺足三里發(fā)揮抗炎作用的關(guān)鍵機(jī)制之一。

腺苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)是人體重要的能源物質(zhì)，同時也是重要的細(xì)胞外信號分子[22]。細(xì)胞受到刺激后將ATP釋放至細(xì)胞外，并和P2X和P2Y嘌呤受體結(jié)合產(chǎn)生疼痛信號；ATP能夠被外切核酸酶迅速降解為腺苷，腺苷與A1受體結(jié)合能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。Goldman等[24]研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里時，捻轉(zhuǎn)手法可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，能夠使足三里周圍細(xì)胞外的腺苷濃度升高約24倍。Shen等[25]采用毫針刺法刺激CFA模型大鼠足三里，發(fā)現(xiàn)針刺后核苷三磷酸二磷酸水解酶的mRNA表達(dá)上調(diào)；認(rèn)為針刺通過上調(diào)核苷三磷酸二磷酸水解酶的表達(dá)降低細(xì)胞外ATP的積累、增加細(xì)胞外腺苷水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。瞬時受體電位香草素受體4(transient receptor potential vanilloid 4，TRPV4)是一種與疼痛相關(guān)的陽離子機(jī)械敏感通道蛋白[26]。Zheng等[27]研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里能夠激活TRPV4，促進(jìn)細(xì)胞外ATP在短時間內(nèi)積累，并迅速轉(zhuǎn)化為腺苷。因此，細(xì)胞外ATP迅速降解為腺苷可能是針刺足三里發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的關(guān)鍵機(jī)制。

2 艾灸法

臨床上采用艾灸法治療慢性疼痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[28]。c-Fos是神經(jīng)元在受到特定刺激后即刻表達(dá)的基因[29]，常被用于追蹤被外界刺激激活的神經(jīng)元[30]。一氧化氮(nitric oxide，NO)是RA發(fā)展過程中的重要炎癥介質(zhì)[31]。Kim等[32]研究發(fā)現(xiàn)，采用艾灸法作用于CFA模型大鼠單側(cè)足三里能夠顯著緩解大鼠疼痛，且大鼠腰膨大處脊髓組織中c-Fos、神經(jīng)型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase，nNOS)蛋白表達(dá)降低，NO產(chǎn)生減少；認(rèn)為艾灸足三里能夠通過抑制c-Fos和nNOS的蛋白表達(dá)來調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性和內(nèi)源性NO的產(chǎn)生。

炎癥或神經(jīng)病變可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道發(fā)生重組，進(jìn)而降低神經(jīng)元的興奮閾值，這是疼痛產(chǎn)生的主要原因之一[33]。Tsantoulas等[34]研究發(fā)現(xiàn)，除Na+和Ca2+外，K+對疼痛的產(chǎn)生也起關(guān)鍵作用。周新異等[35]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸CFA模型大鼠和正常大鼠的足三里30 min后，CFA大鼠足三里穴位處細(xì)胞膜外K+濃度高于正常大鼠。細(xì)胞內(nèi)外K+濃度梯度是靜息電位形成和電依賴性K+通道調(diào)控的關(guān)鍵因素。因此，艾灸可能通過增加細(xì)胞膜外K+濃度，限制神經(jīng)元的興奮性進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

細(xì)胞自噬是細(xì)胞利用溶酶體降解自身大分子物質(zhì)和細(xì)胞器的過程，是面對有害刺激的一種自我保護(hù)機(jī)制[36]。RA關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞異常增殖是其重要的病理特征，與細(xì)胞自噬和細(xì)胞凋亡水平的異常下調(diào)關(guān)系密切[37]。郝鋒等[38]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸RA模型大鼠足三里能夠改善RA大鼠關(guān)節(jié)腫脹、修復(fù)受損的滑膜細(xì)胞；艾灸足三里后RA模型大鼠滑膜組織中LC3-II、BecLin-1等自噬相關(guān)基因表達(dá)均顯著升高；認(rèn)為艾灸可能通過提高細(xì)胞自噬水平發(fā)揮修復(fù)RA滑膜細(xì)胞損傷的作用。

3 電針法

研究表明，電針足三里能夠緩解RA模型大鼠關(guān)節(jié)腫脹和炎癥反應(yīng)[39]。海馬體是大腦邊緣系統(tǒng)的一個組成部分，與記憶和空間定位有關(guān)。Suhaimi等[40]研究發(fā)現(xiàn)，海馬體與疼痛之間存在相關(guān)性。婁之聰?shù)萚41]探究電針刺激足三里治療AIA模型大鼠的作用機(jī)制，分別于大鼠足三里給予電針刺激(電針組)和嗎啡注射(嗎啡組)，結(jié)果顯示電針組AIA模型大鼠腦電波δ波數(shù)量增多、波幅增高，β波數(shù)量減少，與嗎啡組的腦電圖基本相似；提示電針刺激足三里能夠干擾或抑制疼痛信息的傳遞，其可能與干擾非特異感覺傳遞通路有關(guān)。

Chen等[42]研究發(fā)現(xiàn)，針灸可能通過介導(dǎo)內(nèi)源性下行鎮(zhèn)痛發(fā)揮緩解RA關(guān)節(jié)疼痛的作用。內(nèi)源性下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)主要由腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元、膽堿能神經(jīng)元構(gòu)成。Park等[43]分別將α1-腎上腺素受體、α2-腎上腺素受體和β-腎上腺素受體的激動劑和拮抗劑聯(lián)合低頻電針刺激足三里作用于CIA模型大鼠，結(jié)果顯示α2-腎上腺素受體激動劑能夠增強(qiáng)電針刺激足三里的鎮(zhèn)痛效果，而α2-腎上腺素受體拮抗劑能夠減弱電針刺激足三里的鎮(zhèn)痛效果。Baek等[44]采用CIA模型大鼠研究低頻電針(2 Hz)刺激足三里緩解RA疼痛的作用機(jī)制，結(jié)果顯示膽堿能受體拮抗劑和5-羥色胺能受體拮抗劑能夠減弱電針刺激的鎮(zhèn)痛作用，抗膽堿酯酶藥則能夠增強(qiáng)電針刺激的鎮(zhèn)痛作用。因此，電針刺激足三里可能通過介導(dǎo)內(nèi)源性下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮緩解RA疼痛的作用。

此外，多種炎癥因子在RA的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，電針可能通過調(diào)節(jié)炎癥因子發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。李文迅等[45]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激CFA模型大鼠雙側(cè)足三里后，大鼠血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和IL-1β含量均顯著降低，IL-2含量顯著增加。TNF-α、IL-1β在關(guān)節(jié)腫脹、軟骨侵蝕性損傷中起關(guān)鍵作用，IL-2可抑制干擾素-γ、IL-17、TNF-α等的分泌，而促炎性細(xì)胞因子的分泌平衡是關(guān)節(jié)正常生理活動的重要條件[46]。

4 穴位注射法

穴位注射是依據(jù)穴位作用和藥物性能在穴位內(nèi)注射藥物的方法，是傳統(tǒng)針刺法與現(xiàn)代封閉療法的結(jié)合，具有劑量低、見效快等特點[47]。與傳統(tǒng)針灸和肌肉注射比較，穴位注射的治療效果更持久[48]。臨床研究已證實，穴位注射可以治療膝骨關(guān)節(jié)炎、RA等疾病[49]。穴位注射法依據(jù)注射藥物的性能，其抗炎鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制不同。目前，已有關(guān)于蜂毒、人胎盤素、漢防己堿、組胺等藥物注射足三里的相關(guān)研究。

蜂毒注射歷史悠久，常用來治療不同類型的疼痛和炎性疾病[50]。Kwon等[51]將蜂毒分別注入CFA模型大鼠的足三里和非穴位處，結(jié)果顯示蜂毒注入足三里與注入非穴位處比較，緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的作用更強(qiáng)，且能夠降低血清中IL-6的含量。Lee等[52]研究發(fā)現(xiàn)，在CIA模型大鼠足三里注射蜂毒后，大鼠血清TNF-α含量降低[53]。Baek等[54]研究發(fā)現(xiàn)，在CIA模型大鼠足三里注射蜂毒能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而在經(jīng)腹腔注射α2-腎上腺素能神經(jīng)受體拮抗劑預(yù)處理過的CIA模型大鼠足三里注射蜂毒，其鎮(zhèn)痛作用顯著減弱；認(rèn)為足三里注射蜂毒發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制可能與α2-腎上腺素能神經(jīng)有關(guān)。

人胎盤素是健康人胎盤的提取物，包括凝血因子、性腺激素、促甲狀腺激素、類固醇激素、磷脂和多糖等[55]。Yeom等[56]研究發(fā)現(xiàn)，在AIA模型大鼠足三里注射人胎盤素能夠減少大鼠關(guān)節(jié)組織中TNF-α、IL-1β和IL-6等促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。TNF-α、IL-1β和IL-6等促炎性細(xì)胞因子與RA的發(fā)展和關(guān)節(jié)軟骨破壞密切相關(guān)[57]。因此，抑制相關(guān)促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)可能是足三里注射人胎盤素治療RA的作用機(jī)制之一。

漢防己堿是中藥漢防己的主要成分，具有免疫抑制和抗炎的作用[58]。Wang等[59]研究發(fā)現(xiàn)，在RA模型家兔足三里注射漢防己堿后，NO代謝過程中的關(guān)鍵氨基酸精氨酸和瓜氨酸的血清含量降低；認(rèn)為足三里注射漢防己堿能夠通過抑制精氨酸和瓜氨酸的生成而抑制NO的產(chǎn)生，進(jìn)而達(dá)到抗炎的目的。

組胺是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)組氨酸脫羧基后產(chǎn)生的一種胺類物質(zhì)，是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒的標(biāo)志物。黃猛等[60]比較毫針針刺足三里和足三里注射組胺的效果，結(jié)果顯示2種方法均能夠引起肥大細(xì)胞脫顆粒，且二者的鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)。

5 激光針灸

激光針灸自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床，具有無痛、無創(chuàng)、無菌、安全及易操作的特點。臨床上采用激光針灸治療RA已取得顯著療效[61]，但關(guān)于其鎮(zhèn)痛抗炎機(jī)制的研究較少。程珂等[62]研究發(fā)現(xiàn)，激光針灸足三里具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，且650 nm激光和復(fù)合激光均能夠顯著提高穴位處肥大細(xì)胞的脫顆粒率，提示激光針灸可能通過肥大細(xì)胞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

6 小 結(jié)

針灸足三里治療RA具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛效果。針灸法在臨床上有多種演繹形式，而不同的針灸法作用于足三里發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制不同。毫針刺法的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制與產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)、調(diào)控葡萄糖和氨基酸代謝、影響巨噬細(xì)胞極化和細(xì)胞外ATP水平等關(guān)系密切，艾灸法通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性和細(xì)胞自噬水平發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，電針法能夠干擾或抑制疼痛信息的傳遞、介導(dǎo)內(nèi)源性下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子的分泌平衡，穴位注射法的抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制則與其具體注射的藥物關(guān)系密切，激光針灸可能通過肥大細(xì)胞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。因此，針灸法作用于足三里發(fā)揮的抗炎鎮(zhèn)痛作用是多重機(jī)制聯(lián)合作用的結(jié)果，但這些機(jī)制之間是否存在交叉仍需進(jìn)一步的深入研究。