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    江蘇省中醫(yī)院骨傷科應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-29 14:40:46邢潤(rùn)麟王培民張農(nóng)山茆軍梅偉黃正泉丁亮張立
    中醫(yī)正骨 2022年11期
    關(guān)鍵詞:蟲(chóng)類(lèi)頸項(xiàng)骨傷科

    邢潤(rùn)麟,王培民,張農(nóng)山,茆軍,梅偉,黃正泉,丁亮,張立

    (江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    頸椎病是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛、麻木,甚則肩部和上肢放射樣疼痛、麻木,可伴有眩暈、惡心、下肢乏力、腳踩棉花感等。頸椎病相較于中醫(yī)內(nèi)科疾病而言,病因、病位相對(duì)明確,辨證論治相對(duì)簡(jiǎn)單;但是,頸椎病常見(jiàn)的酸、麻、脹、痛、眩暈、痿軟等癥狀較為頑固,遷延不愈,治療起來(lái)較為棘手。江蘇省中醫(yī)院骨傷科醫(yī)生久居江南,受吳門(mén)醫(yī)派、新安醫(yī)派、滬上海派中醫(yī)等諸多醫(yī)家辨治中醫(yī)骨傷疾病用藥經(jīng)驗(yàn)的影響,在應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療中醫(yī)骨傷疾病尤其是頸椎病方面,具有許多獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)將江蘇省中醫(yī)院骨傷科應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

    1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科對(duì)頸椎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)學(xué)根據(jù)頸椎病的主要癥狀如疼痛、麻木、痿軟等將其歸入“痹證”“痿證”范疇,認(rèn)為頸椎病的病因無(wú)外乎外感風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、肝腎虧虛、氣血不足等幾個(gè)方面。目前對(duì)于頸椎病的分型論治標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,有以臟腑辨證分型者、有以病機(jī)辨證分型者、有以頸椎病解剖結(jié)構(gòu)分型者等,這些分型缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn),不利于臨床療效的判斷。針對(duì)頸椎病的發(fā)病特點(diǎn),江蘇省中醫(yī)院骨傷科總結(jié)出了獨(dú)具江南中醫(yī)骨傷特色的頸椎病發(fā)病機(jī)理[1-2]?,F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作強(qiáng)度大、體育鍛煉少、飲食不規(guī)律、情志常抑郁焦慮等,這些具有顯著時(shí)代特點(diǎn)的誘發(fā)因素使得現(xiàn)代頸椎病患者中很難再找到某一單純證型。絕大多數(shù)頸椎病患者具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的共性特點(diǎn)。因此,在臨床辨治該病時(shí),我們多以“虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜”為基礎(chǔ)病機(jī),并將其細(xì)分為兩類(lèi),一類(lèi)為肝腎不足、虛瘀夾雜,多見(jiàn)于老年頸椎病患者;另一類(lèi)為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié),多見(jiàn)于青中年頸椎病患者。

    老年頸椎病患者的肝腎不足主要是指肝血不足和腎氣不足。肝血不足導(dǎo)致的結(jié)果:①肝為血海,血海乏源則難以充分濡養(yǎng)周身骨骼經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)的疼痛、麻木、痿軟等;②肝陰不足,肝陽(yáng)相對(duì)上亢,虛陽(yáng)上越,煎灼成瘀,這是肝血不足所致老年頸椎病患者虛瘀夾雜的核心病機(jī)。腎元不足有陰陽(yáng)之分,絕大部分老年頸椎病患者存在腎陰陽(yáng)兩虛的情況:一方面是腎臟真元的精血本身匱乏,致使其難以濡養(yǎng)周身百?。涣硪环矫鎰t是腎臟真元的氣化動(dòng)力不足,導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙、瘀滯成邪,這是腎氣不足所導(dǎo)致老年頸椎病患者虛瘀夾雜的核心病機(jī)。針對(duì)“肝腎不足、虛瘀夾雜”的老年頸椎病患者,江蘇省中醫(yī)院骨傷科確立了金匱腎氣丸加蠲痹湯為基礎(chǔ)方劑。

    青中年頸椎病患者的脾腎兩虛主要是指脾腎陽(yáng)虛。青中年頸椎病患者以脾腎陽(yáng)虛多見(jiàn)的主要原因?yàn)椋孩亠嬍巢还?jié)和嗜食生冷、辛辣、油膩等食物,均可直傷脾陽(yáng)、耗散脾陽(yáng)、困厄脾陽(yáng);②情緒長(zhǎng)期焦慮、抑郁,肝氣橫逆,侵犯脾陽(yáng);③長(zhǎng)期熬夜、縱欲不節(jié)等,均易損耗腎陽(yáng);④工作、生活壓力過(guò)大,經(jīng)常久坐,均易損及腎陽(yáng)。脾陽(yáng)虛,一則不能正常輸布津液,引起痰濕停滯;二則不能正常統(tǒng)攝血液運(yùn)行,引起瘀血停滯。腎陽(yáng)虛,一則不能正常溫化水液,引起痰濕內(nèi)生;二則是命門(mén)火衰、真元虛憊,氣血運(yùn)行無(wú)力,引起瘀血停滯。對(duì)于脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)的青中年頸椎病患者,江蘇省中醫(yī)院骨傷科確立了葛根湯加參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方劑。

    2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)、藤類(lèi)藥

    2.1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)類(lèi)藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蟲(chóng)類(lèi)藥多屬血肉有情之品,善爬行、能走竄,如蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、全蝎等,具有活血通絡(luò)、推陳致新的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》收錄了28種蟲(chóng)類(lèi)藥,并記載水蛭、蟄蟲(chóng)、蠐螬及鼠婦有治療惡血、瘀血、月閉等的功效[3]。《傷寒雜病論》中也記載了多種蟲(chóng)類(lèi)藥,并創(chuàng)立了大黃蟄蟲(chóng)丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯、鱉甲煎丸等方劑治療瘀血、癥瘕等,對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用已基本成型[4]。《本草綱目》中收錄的蟲(chóng)類(lèi)藥物有107種,并詳細(xì)論述了其來(lái)源、產(chǎn)地、性狀、功效[5-6]。

    江蘇地區(qū)水網(wǎng)縱橫,植物資源豐富,這種環(huán)境有利于昆蟲(chóng)、蛇類(lèi)等生物的生長(zhǎng)繁殖,因此蟲(chóng)類(lèi)藥物的取材非常便捷。江南醫(yī)家因地制宜,形成了擅長(zhǎng)應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥物的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。吳門(mén)醫(yī)家代表葉天士大量運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療積聚、痹痛、痙厥等,并在《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》中提出:“取蟲(chóng)義有四,意謂飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速,追拔沉混氣血之邪,以搜剔絡(luò)中混處之邪?!比~天士針對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的功效特點(diǎn)系統(tǒng)性地提出“搜剔通絡(luò)”的治法理論,總結(jié)了“宿邪宜緩攻”“補(bǔ)肝腎,調(diào)奇經(jīng),使用蟲(chóng)蟻搜剔之劑”的蟲(chóng)類(lèi)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),為慢性疾病的治療獨(dú)辟蹊徑[7]。江南歷代醫(yī)家沿襲并發(fā)揚(yáng)葉天士應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥的經(jīng)驗(yàn),其中章朱學(xué)派(章次公、朱良春)更是豐富和完善了蟲(chóng)類(lèi)藥學(xué)理論,將蟲(chóng)類(lèi)藥研究發(fā)展到了一個(gè)新的階段,是近代蟲(chóng)類(lèi)藥研究的集大成者[8]。

    根據(jù)江南歷代醫(yī)家采用蟲(chóng)類(lèi)藥治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn),江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病時(shí)常選用全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、蜂房這6味藥(表1)。這些蟲(chóng)類(lèi)藥均有良好的止痛作用,但其功效偏向也各有差異。全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)偏向于搜風(fēng)止痛,其中全蝎和蜈蚣的藥力峻猛,善于走竄搜風(fēng);土鱉蟲(chóng)藥力相對(duì)和緩,善于消磨痼疾。全蝎性平,息風(fēng)止痙、通痹止痛,更適用于風(fēng)邪所致的行痹;蜈蚣藥性溫燥,攻毒散結(jié)、通痹止痛,對(duì)于風(fēng)、寒、濕所致的痹痛療效顯著;土鱉蟲(chóng)味咸、性寒,長(zhǎng)于破血散瘀,續(xù)筋接骨、活血止痛、軟堅(jiān)散結(jié),更擅長(zhǎng)治療血瘀壅積、瘀久化熱等諸證。對(duì)于病程相對(duì)較短、頸項(xiàng)部疼痛位置相對(duì)固定者,常選蜈蚣;對(duì)于痛點(diǎn)不固定、伴頭痛明顯者,優(yōu)選全蝎;對(duì)于頸項(xiàng)部以酸楚脹悶不適為主,或與疼痛并重,位置固定不移,舌暗紫明顯、或伴便秘者,常選土鱉蟲(chóng)[9]。地龍、僵蠶、蜂房偏于通絡(luò)止痛。地龍藥性偏咸寒,咸能降泄、軟堅(jiān),寒能清熱降火,因此還具有清熱、利水、化瘀的作用;僵蠶藥性辛咸平,《醫(yī)學(xué)啟源》載其“氣味俱薄,體輕而浮升”,因此還具有祛風(fēng)、化痰、散結(jié)的作用;蜂房藥性甘平,除具有通絡(luò)止痛的功效外,尤其擅長(zhǎng)緩急止痛和解毒止痛。頸椎病頸項(xiàng)部疼痛,伴有肩臂灼痛、雙目干澀熱痛或熱秘,舌質(zhì)焮紅者,優(yōu)選地龍;伴有頸項(xiàng)、肩臂酸沉僵硬,頭暈?zāi)垦?,精?xì)動(dòng)作控制力下降者,宜選僵蠶;頸椎病急性發(fā)作,頸項(xiàng)部疼痛劇烈,伴有肩臂掣痛,或明顯伴有蟻行感、痛癢交加等邪熱郁久化毒的證候表現(xiàn)者,優(yōu)選蜂房[10]。

    表1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)類(lèi)藥

    蟲(chóng)類(lèi)藥的毒性和致敏特性是制約其臨床應(yīng)用的重要因素。除蟾酥、斑蝥外,其他蟲(chóng)類(lèi)藥多屬小毒或無(wú)毒,如全蝎、蜈蚣等。蟲(chóng)類(lèi)藥的致敏性主要與其含有較多的動(dòng)物異體蛋白有關(guān),部分患者在初次或第二次應(yīng)用時(shí)過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)明顯,如皮膚瘙癢、紅疹,甚至嘔吐、頭痛、腹瀉等[11-13]。臨床應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)應(yīng)遵循以下原則:一是除特殊情況外,盡可能在《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的安全劑量以?xún)?nèi)用藥;二是過(guò)量使用須從小劑量開(kāi)始逐步增加;三是配合一些具有減毒或解毒作用的藥物,如徐長(zhǎng)卿、炙甘草、防風(fēng)等使用。對(duì)于部分出現(xiàn)皮膚較明顯過(guò)敏者,我們常給予徐長(zhǎng)卿15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、丹參10 g、防風(fēng)10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g煎湯內(nèi)服,多可以有效緩解皮膚過(guò)敏癥狀。

    2.2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的藤類(lèi)藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,藤類(lèi)藥質(zhì)地堅(jiān)韌、善于攀越纏繞,具有行氣活血和祛風(fēng)除濕的功效,同時(shí)也常用作引經(jīng)報(bào)使藥,是通絡(luò)引經(jīng)的佳品?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》收錄了5種藤類(lèi)藥,記載了木通、葛根、絡(luò)石藤等具有除痹、消腫、止痛等功效的藥物[14]?!秱s病論》對(duì)藤類(lèi)藥物的應(yīng)用和處方原則已基本成型,以葛根湯、當(dāng)歸四逆湯等治療項(xiàng)背不適、血虛寒厥諸證為代表性方劑[15]?!肚Ы鹨健分刑岢鰧?duì)于特定的一些風(fēng)藥,“取其藤蔓、切、研以入藥”?!侗静菥V目》《本草綱目拾遺》共收錄了200多種藤莖類(lèi)藥物,同時(shí)還總結(jié)了藤類(lèi)藥物的功效特點(diǎn)?!侗静輩R言》云:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。蓋藤者纏繞蔓延,猶如網(wǎng)絡(luò)、縱橫交錯(cuò)、無(wú)所不至,其形如絡(luò)脈?!盵16]

    江南地區(qū)水網(wǎng)縱橫、氣候濕潤(rùn),非常適合藤蔓類(lèi)植物的生長(zhǎng)。當(dāng)代新安醫(yī)家代表李濟(jì)仁教授及章朱學(xué)派代表朱良春教授等依據(jù)藤類(lèi)藥的性味和功效特點(diǎn)將藤類(lèi)藥物歸為5類(lèi):溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕,清熱解毒,利水消腫,養(yǎng)血安神。這5類(lèi)藥物具有的共同功效是舒筋活絡(luò)止痛[17-18]。根據(jù)江南歷代醫(yī)家采用藤類(lèi)藥治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn),江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病時(shí)最常用的藤類(lèi)藥物包括葛根、威靈仙、千年健、桑寄生、伸筋草、絡(luò)石藤、雞血藤(表2)。這些藤類(lèi)藥均有良好的舒筋通絡(luò)功效,但功效偏向也各有差異。葛根、威靈仙、千年健、桑寄生的藥名之中雖無(wú)藤字,但其生藥的形狀特點(diǎn)、性味功效與藤類(lèi)藥類(lèi)似;這幾味藥均為祛風(fēng)舒筋之要藥,其中威靈仙和千年健性溫,葛根性涼,桑寄生性平。葛根是藤本植物野葛或藤葛的塊根,具有解肌、發(fā)表、退熱、升陽(yáng)、生津的作用,“升提胃津而布散”。因此,頸椎病伴有煩熱、咽干口燥、頸項(xiàng)肌肉強(qiáng)直、活動(dòng)澀硬、麻木不舒者,可選葛根。威靈仙是藤本植物鐵線蓮的干燥根和根莖,其別名為鐵掃帚和老虎須,這些均是直接描述其藤蔓姿態(tài)的稱(chēng)謂。千年健入藥部分雖是其根莖,但根莖呈長(zhǎng)圓柱形,頗具匍匐滋蔓之態(tài),因此也常歸入藤類(lèi)藥。威靈仙、千年健藥性均溫,但威靈仙辛、咸,辛能散能行、咸能軟堅(jiān)散結(jié);而千年健辛、苦,微甘,屬辛散、苦燥之品,祛風(fēng)濕、壯筋骨、止痛、消腫。因此,風(fēng)寒濕型頸椎病常可選用威靈仙和千年健,其中尤以病程日久、頑固性頸項(xiàng)隱痛,頸項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響頻作者,選用威靈仙;濕盛明顯、畏寒怕冷者,優(yōu)選千年健。桑寄生是桑寄生科植物桑寄生的干燥帶葉莖枝,功效與桑枝有相通之處,常將其歸入藤類(lèi)藥。古代醫(yī)家認(rèn)為其寄生于桑樹(shù)之上,感桑樹(shù)的精氣而生,吸取桑樹(shù)的營(yíng)養(yǎng),不沾染泥土的污染,是一種比較干凈、清虛的藥物,認(rèn)為其能“滋養(yǎng)血脈于空虛之地”。桑寄生的功效與其寄主——桑枝也有類(lèi)似之處,如都能祛風(fēng)通絡(luò)。但桑枝開(kāi)枝散葉、擅走四肢,桑寄生攀沿主干,因此走脊背,善祛脊背之風(fēng)。因此,頸椎病伴明顯頭顱空痛、耳鳴頻作,或合并眩暈、發(fā)作時(shí)頭暈眼花明顯,或合并有腰膝酸軟、無(wú)力久坐或久行者,宜選桑寄生[19-20]。雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤均用于通絡(luò)止痛,其中雞血藤藥性溫,除了活血通絡(luò)以外,尚可補(bǔ)血生津。雞血藤藤紅液赤、其性溫,《本草綱目拾遺》謂其能夠“活血,暖腰膝,已風(fēng)癱”,凡風(fēng)寒之痹,無(wú)所不利。因此,秋冬季節(jié)易發(fā)頸椎病或畏寒喜暖明顯者,以及血虛痹阻所致肢端麻木不仁者,優(yōu)選雞血藤。海風(fēng)藤溫性較雞血藤弱一些,但其兼具辛、苦之性,因此其辛能祛風(fēng)、苦能勝濕,同時(shí)微溫能夠散寒,針對(duì)風(fēng)、寒、濕困厄,痹痛頑固難愈的頸椎病,在確立處方后常加海風(fēng)藤,一方面可以疏通經(jīng)絡(luò),助主方起效;另一方面則是取其祛風(fēng)、散寒、除濕的多管齊下之力。絡(luò)石藤藥性偏涼,它在祛風(fēng)燥濕的同時(shí),兼具涼性則能夠穩(wěn)住火不上炎,特別是心火和肝火,所以針對(duì)頸椎病急性發(fā)作性的肩臂灼痛,或合并有心煩頭痛、失眠焦躁、眼赤睛紅、口舌生瘡等,優(yōu)選絡(luò)石藤。

    表2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的藤類(lèi)藥

    3 江蘇省中醫(yī)院骨傷科應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病的注意事項(xiàng)

    應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng):①根據(jù)癥狀新久選用藥物。新發(fā)病宜峻攻取其速效,宿邪頑疾宜緩攻以收全效。②根據(jù)勞累、受寒、情緒等誘發(fā)因素的不同選用藥物。勞累、情緒容易誘發(fā)者,宜選用平性之品,溫而不燥、行血勿傷其陰分;冒風(fēng)、受寒容易誘發(fā)者,宜選用溫通發(fā)散、疏經(jīng)活絡(luò)之品。③根據(jù)頭部、頸項(xiàng)、肩手癥狀發(fā)作部位的不同選用藥物。頭部、頸項(xiàng)、肩臂癥狀為主者,常選溫通行氣、通督活絡(luò)之品;癥狀波及肘、手遠(yuǎn)端末節(jié)者,多選搜風(fēng)剔骨、養(yǎng)血活血之品。④根據(jù)是否存在下肢乏力或肌肉痿軟等癥狀選用藥物。當(dāng)伴有下肢乏力、足踩棉花感或肌肉痿軟時(shí),除選用活血行氣之品外,還應(yīng)選用血肉有情之蟲(chóng)類(lèi)藥,以求活血不傷血、行氣不耗氣。⑤根據(jù)疼痛、酸脹、麻木、眩暈癥狀的主次選用藥物。疼痛、麻木多宜活血行血、通絡(luò)止痛之品;酸脹、眩暈常宜養(yǎng)血行血、舒筋通絡(luò)之品。

    4 小 結(jié)

    隨著頸椎病患病人數(shù)的逐年增加以及發(fā)病人群的年輕化,在頸椎病治療方面積極發(fā)揮中醫(yī)骨傷優(yōu)勢(shì)至關(guān)重要。江蘇省中醫(yī)院骨傷科對(duì)頸椎病的診治具有獨(dú)特的見(jiàn)解,認(rèn)為“虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜”是頸椎病的基本病機(jī),其中老年患者多見(jiàn)肝腎不足、虛瘀夾雜之證,而青中年患者多為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)之證;在用藥方面尤其注重蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物的配合應(yīng)用。蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物以其獨(dú)特的作用和臨床療效已為廣大中醫(yī)骨傷科醫(yī)生所認(rèn)可,但在臨床應(yīng)用時(shí)仍需辨證精準(zhǔn)、選藥得當(dāng)、注意其不良反應(yīng),以發(fā)揮其積極的治療作用。

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