高齡合并心衰患者麻醉一例報道

晁紅梅，劉付玉

(1臨沭縣人民醫(yī)院，山東 臨沭 2767000；2臨沂市人民醫(yī)院)

隨著人口老齡化的加劇，高齡患者手術(shù)越來越多。由于老年患者生理功能低下且有多種疾病，對于麻醉及手術(shù)的耐受性較低，選擇合適的麻醉方法和藥物顯得尤為重要。

1 臨床資料

男，89歲，因“排尿不暢3年，加重2d”于2022年6月13日入院[病案號202217044]?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，伴心功能不全2年，平時活動耐量差，步行10米即感明顯胸悶氣喘。入院查體：雙肺呼吸音粗，心率100次/min，節(jié)律不齊，胸骨左緣第五肋間可聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢明顯水腫。心電圖示：室上性早搏，左室肥大，伴復極異常；心臟超聲：二尖瓣重度返流、主動脈瓣中度返流，心包腔積液，左心功能減退，EF 28%；血生化：K+3.06 mol/L(正常值3.50～5.30 mol/L)，Cl-95 mol/L(正常值96～108 mol/L),B型鈉尿肽前體10400.00pg/ml(0.00～300.00pg/ml)余正常。診斷：前列腺肥大；尿潴留；膀胱結(jié)石；心衰(心功能Ⅲ級)；電解質(zhì)紊亂。為解決患者尿潴留排尿困難，需擇期手術(shù)?？诜然浘忈屍?g Bid糾正低鉀,呋塞米20mg QD,螺內(nèi)酯40mg Bid利尿，沙庫巴曲纈沙坦片50mgBid,糾正心衰，改善心功能10 d，雙下肢水腫明顯減輕，B型鈉尿肽前體1533.00pg/ml，K+3.52 mol/L，復查心臟彩超EF達33%，擬在喉罩全麻下行經(jīng)尿道前列腺切除，加經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱取石術(shù)。實施過程：患者入室后開放靜脈輸液，面罩吸氧，心電監(jiān)護，腦電雙頻指數(shù)(Bis)監(jiān)測，行左側(cè)橈動脈穿刺，穿刺成功后，監(jiān)護儀顯示BP 140/90 mmHg，HR 95次/min，SPO296%，Bis93，靜脈泵入鹽酸右美托咪定1μg/min鎮(zhèn)靜,10 min后泵入鹽酸瑞芬太尼0.4 mg/h，丙泊酚200 mg/h，腎上腺素200 μg/h持續(xù)泵入,觀察患者意識及動脈血壓、心率，血壓下降低于基礎(chǔ)血壓20%時，給予間斷靜推麻黃堿5 mg，泵入麻醉藥約20 min后患者意識消失(Bis 45時)，順利置入4#喉罩行機械通氣。術(shù)中參考有創(chuàng)動脈壓和Bis(術(shù)中維持Bis在45～65)隨時微量調(diào)整鹽酸瑞芬太尼與丙泊酚的注藥速度，維持循環(huán)相對穩(wěn)定，手術(shù)時長約40 min，術(shù)中嚴格控制輸液速度,共輸液300 mL，術(shù)畢10 min患者清醒，無任何不適，接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼50μg+酮咯酸氨丁三醇注射液150mg+0.9%生理鹽水共100 mL,持續(xù)泵入2 mL/h),安返病房。術(shù)后第1天、第2天隨訪患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，繼續(xù)口服呋塞米、螺內(nèi)酯、沙庫巴曲纈沙坦片。術(shù)后7 d順利出院。

2 討論

老年患者機體處于不同程度衰減，心血管系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能上均發(fā)生衰老，手術(shù)對老年患者身體的傷害更大，在麻醉方法和藥物的選擇上盡量選用可控性強、作用時間短的方法和藥物。尤其心衰病人對阿片類鎮(zhèn)痛藥物和靜脈全麻藥特別敏感，靜脈持續(xù)泵入全麻藥物可以使患者體內(nèi)血藥濃度上升速度相對平穩(wěn)可控，不易引起循環(huán)劇烈波動。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應用于高齡患者存在穿刺困難、阻滯范圍廣、平面不易控制，心力衰竭病人更易出現(xiàn)嚴重的低血壓、心律失常等。

鹽酸瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動藥，具有獨特的藥化學性，能較強地抑制氣管和手術(shù)刺激引起的心血管反應，維持麻醉手術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定[1]。瑞芬太尼具有酯鍵易被血液和組織中脂酶水解代謝，因此具有起效快的優(yōu)勢，代謝快不依賴肝腎功能，可廣泛用于肝腎功能不全的高齡虛弱患者；半衰期短[2]。丙泊酚已廣泛用于靜脈麻醉，具有起效快、半衰期短、停藥后迅速恢復等特點，但無鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合瑞芬太尼可減少各自用量，進而減輕對呼吸循環(huán)的抑制瑞芬太尼-丙泊酚靜脈麻醉對60歲以上、40歲以下患者具有同樣的心血管安全性，是適合老年患者手術(shù)的麻醉方法之一[3]。喉罩由于不進入聲門和氣管，不刺激聲帶和氣管黏膜的感受器，降低了對交感迷走神經(jīng)的興奮作用，心血管反應明顯減輕[4]。本病例中，持續(xù)泵入瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚喉罩麻醉配合合理應用心血管活性藥物，可安全用于心功能差的高齡患者的麻醉誘導和維持，患者循環(huán)波動小，生命體征平穩(wěn)，蘇醒快，無麻醉手術(shù)嚴重并發(fā)癥。