ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂預(yù)防及處理指南“譫妄部分”解讀

張 山 崔 薇 吳 瑛

·綜述與進(jìn)展·

ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂預(yù)防及處理指南“譫妄部分”解讀

張 山 崔 薇 吳 瑛

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院成人護(hù)理學(xué)學(xué)系，北京 100069

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）譫妄不僅發(fā)病率高，而且還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者的住院費(fèi)用及院內(nèi)死亡率。因此，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂的預(yù)防及處理指南。本文對(duì)指南中譫妄管理部分進(jìn)行解讀，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行譫妄預(yù)防和干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

重癥監(jiān)護(hù)病房；譫妄；管理；指南解讀

譫妄是一種可預(yù)防和可逆轉(zhuǎn)的急性認(rèn)知功能障礙綜合征[1]，可發(fā)生于任何住院患者，普通病房譫妄發(fā)生率約為5%～23%[2,3]，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者的發(fā)生率高達(dá)70%～87%[4,5]。由于ICU患者譫妄發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通病房患者，因此，通常將發(fā)生在ICU的譫妄稱為ICU譫妄[6]。ICU患者發(fā)生譫妄后不僅會(huì)增加患者住院費(fèi)用及院內(nèi)死亡率，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，如認(rèn)知功能下降、癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加及遠(yuǎn)期死亡率增加等[7,8]。因此，為了降低譫妄發(fā)生率以及減輕譫妄相關(guān)的不良臨床結(jié)局，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)于2018年發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂預(yù)防及處理指南（Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/ sedation，Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU，PADIS）指南[9]。本文將對(duì)PADIS指南中關(guān)于譫妄的部分進(jìn)行重點(diǎn)解讀，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行譫妄評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估，及預(yù)防和干預(yù)措施提供了指導(dǎo)。

1 PADIS指南開(kāi)發(fā)的背景

美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年發(fā)布了ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄預(yù)防及處理指南（以下簡(jiǎn)稱PAD指南）[10]。我國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家也對(duì)PAD指南進(jìn)行了編譯，并對(duì)指南中存在的爭(zhēng)議和問(wèn)題進(jìn)行了討論[11,12]。對(duì)于多數(shù)ICU患者而言，安全有效地干預(yù)策略既能確?；颊叩氖孢m，也能改善其臨床結(jié)局。隨著PAD指南的發(fā)布，輔助臨床醫(yī)生能更好地管理ICU譫妄患者，為ICU患者提供生理支持和心理安慰，且可以評(píng)估非藥物和藥物干預(yù)方案的效果。但是隨著醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家對(duì)于ICU譫妄研究的越來(lái)越深入，以及醫(yī)療診斷護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，指南也應(yīng)該不斷的更新與發(fā)布。因此，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)組織32名國(guó)際專(zhuān)家、4名方法學(xué)家和4名危重癥疾病幸存者每月至少見(jiàn)面一次，并在美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的年度大會(huì)上進(jìn)行面對(duì)面交流，以更新和完善PAD指南的內(nèi)容。更新后的PADIS指南增加了兩項(xiàng)與臨床護(hù)理密切相關(guān)的主題：康復(fù)活動(dòng)和改善睡眠。

2 ICU譫妄患者的管理

PADIS指南適用于插管和非插管的內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷的ICU成年患者。ICU譫妄患者的管理流程主要包含危險(xiǎn)因素識(shí)別、預(yù)測(cè)、評(píng)估、預(yù)防和干預(yù)。

2.1 ICU譫妄的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素與譫妄關(guān)聯(lián)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①?gòu)?qiáng)等：兩篇及以上高質(zhì)量文章證明危險(xiǎn)因素與譫妄的關(guān)聯(lián)性；②中等：一篇高質(zhì)量文章和一篇及以上可接受的質(zhì)量文章顯示危險(xiǎn)因素與譫妄的關(guān)聯(lián)性；③非結(jié)論性：不一致的研究發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素與譫妄的關(guān)聯(lián)性，不符合強(qiáng)等和中等證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。

苯二氮?類(lèi)藥物的使用和輸血是僅有的兩個(gè)強(qiáng)等證據(jù)支持的與譫妄發(fā)生相關(guān)的可改變的危險(xiǎn)因素。強(qiáng)等證據(jù)支持的與譫妄發(fā)生相關(guān)的不可改變的危險(xiǎn)因素包括高齡、癡呆、昏迷史、轉(zhuǎn)入ICU前進(jìn)行急診手術(shù)，以及急性生理和慢性健康評(píng)估。然而，性別、阿片類(lèi)藥物使用和機(jī)械通氣均被強(qiáng)等證據(jù)表明不會(huì)改變譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有中等證據(jù)顯示以下因素會(huì)增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：高血壓病史、因神經(jīng)系統(tǒng)疾病入院、創(chuàng)傷及精神藥物的使用（如抗精神病藥、抗驚厥藥）。此外，中等證據(jù)顯示以下因素不會(huì)增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：呼吸系統(tǒng)疾病史、入院治療史、尼古丁使用史、透析史或連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)史，以及格拉斯哥昏迷量表評(píng)分較低。

2.2 ICU譫妄的預(yù)測(cè)

入ICU時(shí)和入ICU的24h內(nèi)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型已得到驗(yàn)證，并顯示能夠預(yù)測(cè)危重患者譫妄的發(fā)生[13,14]。在一項(xiàng)跨國(guó)研究中，構(gòu)建了PRE-DELIRIC模型，10個(gè)預(yù)測(cè)因素（年齡、APACHE-II評(píng)分、入院分組、緊急入院、感染、昏迷、鎮(zhèn)靜、嗎啡使用、尿素水平和代謝性酸中毒）的受試者工作特征曲線下面積為0.77[14]。在另一項(xiàng)高質(zhì)量的跨國(guó)研究中[13]，建立了一個(gè)包含患者入住ICU時(shí)基本特征的模型，包括了9個(gè)預(yù)測(cè)因子（年齡、認(rèn)知障礙史、乙醇濫用史、血尿素氮水平、入院類(lèi)別、緊急入院、平均動(dòng)脈血壓、皮質(zhì)類(lèi)固醇使用和呼吸衰竭）。由于PRE-DELIRIC模型和E-PRE-DELIRIC模型具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此可以根據(jù)預(yù)測(cè)因子的可獲得性來(lái)選擇相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型，兩種模型中譫妄的評(píng)估均基于ICU意識(shí)模糊評(píng)估法篩查。

3 ICU譫妄的評(píng)估

ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用有效的工具定期評(píng)估ICU患者，以便于及時(shí)識(shí)別譫妄和糾正病因，并進(jìn)行早期干預(yù)，從而減輕患者的痛苦癥狀。但若無(wú)有效的評(píng)估工具，護(hù)士和醫(yī)生均無(wú)法識(shí)別譫妄[15-17]。CAM- ICU或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表是兩種可以快速對(duì)ICU患者進(jìn)行譫妄評(píng)估的工具。但值得注意的是，譫妄評(píng)估工具的敏感度和特異性在ICU人群（如心臟外科ICU或神經(jīng)損傷患者）間存在差異[18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，譫妄評(píng)估改善患者的預(yù)后可能與教育培訓(xùn)的強(qiáng)度和質(zhì)量改善措施有關(guān)[19]。

4 ICU譫妄的預(yù)防和干預(yù)

4.1 ICU譫妄的藥物預(yù)防

PADIS指南不建議使用氟哌啶醇（非典型抗精神病藥）、右美托咪定、β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類(lèi)藥物）或氯胺酮來(lái)預(yù)防ICU譫妄[9]。盡管有些研究中譫妄發(fā)生率有所下降，無(wú)研究報(bào)告其他結(jié)局指標(biāo)（如譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和死亡率）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或有臨床意義的。許多急危重癥患者在ICU住院時(shí)出現(xiàn)譫妄，因此譫妄預(yù)防策略可能不適用于ICU人群。

4.2 ICU譫妄的藥物治療

PADIS指南建議不要常規(guī)使用氟哌啶醇，或他汀類(lèi)藥物治療譫妄患者。盡管不建議在譫妄治療中“常規(guī)”使用抗精神病藥物，但患者若因譫妄癥狀（如焦慮、恐懼、幻覺(jué)或妄想）繼發(fā)嚴(yán)重痛苦，或嚴(yán)重焦慮并可能對(duì)自己或他人造成身體傷害，短期可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥，直至痛苦的癥狀被緩解[20-22]。

PADIS指南建議使用右美托咪定治療ICU機(jī)械通氣患者的譫妄，因?yàn)樵陝?dòng)妨礙患者拔管。使用右美托咪定的理想后果大于其使用后潛在的不良后果，與安慰劑相比，右美托咪定的使用能夠減少患者無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間，但是對(duì)患者ICU或醫(yī)院住院時(shí)間無(wú)影響[23]。

4.3 ICU譫妄的非藥物單因素預(yù)防和治療

由于ICU譫妄是由多種因素引起的認(rèn)知功能障礙綜合征，因此，PADIS指南不建議使用單一成分的非藥物治療策略來(lái)降低譫妄發(fā)生率。研究顯示，單一光照療法并沒(méi)有降低譫妄發(fā)生率或縮短ICU住院時(shí)間[24]。

4.4 ICU譫妄的非藥物多因素預(yù)防和治療

PADIS指南建議采用多因素非藥物治療策略來(lái)減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生率，重點(diǎn)（但不限于）減少譫妄的可改變危險(xiǎn)因素，如改善認(rèn)知（認(rèn)知刺激、定向訓(xùn)練、使用鬧鐘）、優(yōu)化患者睡眠（最小化燈光亮度和環(huán)境噪音）、減少鎮(zhèn)靜、改善活動(dòng)能力（早起活動(dòng)）、減少聽(tīng)力和視力損害（如使用助聽(tīng)器和眼鏡）。研究表明，多因素治療策略安全可行，且能夠改善ICU患者的預(yù)后，如降低譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和住院死亡率[24,25]。

另一種多干預(yù)方法——ABCDE集束化措施，主要包括喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)協(xié)調(diào)、譫妄監(jiān)測(cè)/管理和早期活動(dòng)，在一項(xiàng)前后對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)能夠減少譫妄的發(fā)生率[26]。在一項(xiàng)大樣本、多中心、前后對(duì)照隊(duì)列研究中，擴(kuò)展版ABCDEF集束化措施（增加了疼痛評(píng)估、家屬參與）依從性的提升與患者死亡率降低和無(wú)昏迷或譫妄天數(shù)增加有關(guān)[27]。非藥物干預(yù)研究中并未報(bào)道不良反應(yīng)的發(fā)生，Zhang等[4]認(rèn)為使用多因素非藥物干預(yù)措施來(lái)減少譫妄的理想結(jié)果超過(guò)了其潛在的不良后果。影響譫妄ABCDEF集束化預(yù)防和干預(yù)以及常規(guī)進(jìn)行譫妄和危險(xiǎn)因素評(píng)估依從性的因素很多[28,29]。執(zhí)行ABCDEF集束化措施的依從性差的影響因素包括：集束化措施相關(guān)知識(shí)缺乏或未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心由于患者病情不穩(wěn)定，若執(zhí)行集束化措施可能會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，如拔管、墜床等；集束化措施會(huì)增加工作量以及醫(yī)療護(hù)理記錄的負(fù)擔(dān)[28]；未形成ICU譫妄預(yù)防及干預(yù)醫(yī)護(hù)小組或團(tuán)隊(duì)成員及患者配合不佳等[29]。

其次，PADIS指南推薦使用CAM-ICU或ICDSC對(duì)ICU患者進(jìn)行定期譫妄評(píng)估，但由于譫妄評(píng)估工具各個(gè)特征的評(píng)估結(jié)果需要護(hù)士進(jìn)行記憶、計(jì)算，易出現(xiàn)計(jì)算出錯(cuò)，使得評(píng)估的準(zhǔn)確性較低，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施無(wú)法及時(shí)執(zhí)行，此外，譫妄危險(xiǎn)因素繁多且需要從多個(gè)途徑收集。

另外，管理者在引進(jìn)指南之前，需要全面且系統(tǒng)地了解影響指南實(shí)施的影響因素，以利于有針對(duì)的提高醫(yī)護(hù)人員的指南依從性，進(jìn)而提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全性、節(jié)約醫(yī)療護(hù)理成本、改善患者臨床結(jié)局等。

5 展望

PADIS指南旨在推薦管理ICU患者的最佳實(shí)踐內(nèi)容，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員采取更綜合的方法來(lái)管理ICU患者，以改善成年ICU患者的臨床結(jié)局。隨著對(duì)ICU譫妄發(fā)病過(guò)程的認(rèn)識(shí)日益加深，PADIS指南中關(guān)于對(duì)譫妄的預(yù)防、診斷和治療也總結(jié)的越來(lái)越實(shí)用。但是由于各個(gè)國(guó)家的文化背景、臨床實(shí)踐規(guī)范以及人力資源存在巨大的差異，使得PADIS指南在實(shí)施過(guò)程中具有挑戰(zhàn)性。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人需求和醫(yī)院的可用資源將指南本土化，以促進(jìn)PADIS指南在臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用。

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