肺原發(fā)性腺泡細胞癌的病理診斷

王曉明

摘要：目的 報道1例肺原發(fā)性腺泡細胞癌的臨床病理診斷，查閱相關文獻，總結其臨床表現(xiàn)、組織學特征并鑒別相關疾病。方法 收集1例本院就診的肺支氣管腺原發(fā)性腺泡細胞癌病例的臨床資料；病理組織學觀察；查閱相關文獻并進行相關疾病的病理鑒別。結果 本例肺腫瘤性病變?yōu)榉卧l(fā)性腫瘤，患者于外院影像學檢查時發(fā)現(xiàn)并就治于本院，術中要求快速冰凍病理診斷以判斷病變性質(zhì)，并要求術后確切診斷。術后經(jīng)免疫組化證實本例為肺原發(fā)性腺泡細胞癌。結論 肺原發(fā)性腺泡細胞癌為肺原發(fā)性腫瘤中的罕見腫瘤，國內(nèi)外鮮有報道，本報道在總結相關病理診斷經(jīng)驗的同時，充實相關腫瘤的臨床病理診斷數(shù)據(jù)，以期同道指正。

關鍵詞：腺泡細胞癌；肺腺癌；細支氣管肺泡細胞癌；惡性間皮瘤

肺癌在我國乃至全球都是常見的肺部惡性腫瘤，其中腺癌更是常見的肺癌類型之一，且腺癌的發(fā)生率目前已超過鱗狀細胞而居于首位。隨著診療技術的不斷進步，一些罕見的類型也在不斷被識別。本例報道1例罕見的肺原發(fā)性腺癌-腺泡細胞癌，由于此型腺癌在肺內(nèi)鮮有發(fā)生，國內(nèi)外的文獻中更是鮮有報道，故本文在總結相關臨床病理診斷經(jīng)驗的同時，充實相關腫瘤性疾病的病理診斷數(shù)據(jù)，以期在相關診斷領域中獲益。

1資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，53歲，已婚，有HIV及梅毒病史，無其他腫瘤病史?；颊咭蚩人?、咳痰、痰中帶血6個月，影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺腫物1個月而就治于本院。入院前1個月先后在多家外院就診，外院胸部CT檢查均提示右肺上葉占位性病變，考慮肺癌周圍型。經(jīng)患者同意行胸腔鏡肺腫物切除。術中未見胸腔粘連與積液，病變位于右肺上葉，大小約4.0 cm×5.5 cm，質(zhì)硬，胸膜皺縮明顯，故擬行相關肺葉切除并要求術中快速冰凍病理診斷以判斷病變性質(zhì)。

1.2 術中冰凍快速病理檢材

大體檢查，送檢右肺上葉，體積16 cm×9 cm×4.5 cm，支氣管斷端直徑1.5 cm，肺葉臟胸膜大部分光滑，距離支氣管斷端1.5 cm局灶胸膜下觸及質(zhì)硬區(qū)，體積5.5 cm×4.4 cm×3 cm，質(zhì)硬區(qū)胸膜表面未見特殊。質(zhì)硬區(qū)切面呈灰黃實性，局灶灰紅似壞死，其余肺組織切面灰紅質(zhì)軟（見圖1）。支氣管旁查到灰黑結節(jié)3枚（淋巴結）。于距臟胸膜最近處灰黃實性區(qū)及灰黃與灰紅交界處檢材，行快速冰凍切片，HE染色，顯微鏡下觀察。

1.3 術后慢病理檢材

自支氣管斷端依次剪開各級支氣管，支氣管黏膜尚光滑，未見腫物。于支氣管斷端、血管斷端、腫物帶周圍肺、支氣管旁淋巴結、相對正常肺等部位行標準化取材，擬行常規(guī)石蠟切片、HE染色及二步法EnVision免疫組化染色，顯微鏡下觀察。

1.4 抗體

CK、Vimeintin、TTF-1、NapsinA、CK7、FVIII、CD31、CD34、P40、CK5/6、P63、CgA、Syn、CD56、MelanA、S100、Ki67等，均為上?；蚬井a(chǎn)品。

2結果

2.1 快速冰凍病理診斷

鏡下，質(zhì)硬區(qū)呈高度細胞化伴壞死，細胞胞漿嗜酸呈彌漫片狀且異型顯著，同時可見細胞間可見大量小血管?？剖覂?nèi)會診后，報告：惡性腫瘤伴壞死，考慮腺癌（實體型），不除外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及低分化鱗狀細胞癌等，等慢病理及免疫組化進一步確診（見圖2）。

2.2 慢病理診斷

2.2.1 HE染色

鏡下，腫瘤高度細胞化，胞漿嗜酸，腫瘤細胞明顯異型并呈彌漫片狀分布（見圖3A），部分細胞呈胖梭形，核分裂像顯著，腫瘤細胞間血管豐富，局灶區(qū)域似呈腫瘤細胞自血管壁發(fā)出樣（見圖3B），未見明顯黏液。腫瘤似有推擠性邊界，擠壓周圍肺組織（見圖3C），同時累及臟胸膜。在推擠性界的周圍可見較多的小支氣管，小支氣管黏膜光滑，未見腫瘤細胞，管壁內(nèi)局灶可見透明軟骨，但未見支氣管腺體（見圖3D）。初步診斷為肺腺癌實體型，不除外低分化鱗癌、惡性間皮瘤、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性黑色素瘤、細支氣管肺泡細胞癌、NUT癌；由于局灶區(qū)域似呈腫瘤細胞自血管壁發(fā)出樣，亦不能除外惡性血管周上皮細胞樣腫瘤；同時患者有HIV病史，亦不能除外卡波西血管肉瘤，故擬行相關免疫組化標記以鑒別診斷。

2.2.2 免疫組化染色

選取腫瘤帶周圍肺組織切片行相關組化染色（見圖4）。結果：CK（+）、Vimeintin（-）、TTF-1（-）、NapsinA（-）、CK7（+）、FVIII（血管內(nèi)皮細胞+）、CD31（血管內(nèi)皮細胞+）、CD34（血管內(nèi)皮細胞+）、P40（-）、CK5/6（-）、P63（+）、CgA（個別+）、Syn（-）、CD56（-）、MelanA（-）、S100（-）、Ki67（70%+）。CK及CK7標記下，可見局灶腫瘤細胞排列成腺泡樣。

3結論

根據(jù)HE、免疫組化染色結果及臨床病史資料問詢，患者無其他腫瘤性病史，尤其是沒有涎腺來源腫瘤病史。最終報告：分化差的癌，結合免疫標記結果支持為腺癌，考慮支氣管腺原發(fā)（腺泡細胞癌），請結合影像學及臨床所見，必要時外院會診。經(jīng)臨床醫(yī)生與患者及家屬溝通，家屬借閱相關切片并外院會診，1周后，會診結果回報：肺腺泡細胞癌，注：腺泡細胞癌，多發(fā)生于涎腺及胰腺等部位，罕見發(fā)生于肺。

4討論

腺泡細胞癌，是涎腺來源的惡性腫瘤，組織學編碼8550/3，多發(fā)生于涎腺及胰腺等部位。其主要的病理診斷要點是[1]：腫塊體積較大、質(zhì)地較軟、邊界清楚、黃色到褐色不等，可見壞死和囊性變；鏡下，細胞豐富，腫瘤細胞與間質(zhì)比例高，腫瘤細胞被纖細的纖維間隔帶分開呈結節(jié)狀，但無促纖維增生間質(zhì)，可見壞死，腫瘤細胞巢周圍有許多小血管；腫瘤細胞形態(tài)多樣，常由多種細胞組成；免疫標記，CK7、CK20及AFP可呈陽性，CD56陰性。

本例腫瘤，無論是術前影像學及術中快速病理乃至術后慢病理，均首先考慮肺腺癌，其原因在于腺癌在我國乃至全球均呈高發(fā)趨勢，且多為周圍型，這于本例高度相符合。故本例也就按常規(guī)的鑒別診斷提了一組相關的免疫學標記（鱗狀細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及肺腺癌），結果TTF-1及NaspinA出乎意料呈陰性，這提示腫瘤為非肺泡II型上皮細胞來源；同時鱗癌三項（CK5/6、P40、P63）及神經(jīng)內(nèi)分泌標記（CD56、Syn、CgA）亦呈陰性，這也排除了鱗癌及惡性間皮瘤、NUT癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能；腫瘤內(nèi)未看到確切的黏液，可排除細支氣管肺泡細胞癌；是否是惡性黑色素瘤呢？患者有HIV病史，是否可能是卡波西血管肉瘤呢？是否是惡性血管周上皮細胞腫瘤呢？結果顯示，相關的免疫標記均呈陰性。再次仔細觀察HE染色切片，發(fā)現(xiàn)腫瘤雖然高度細胞化且有豐富的血管伴行，但有推擠性邊界，大體切面呈灰黃色，HE染色切片中，腫瘤周邊有大時小支氣管，小支氣管黏膜未見腫瘤細胞，管壁局灶可見透明軟骨，但未見支氣管腺；回顧所提的標記，陽性的標記有CKpan、CK7，在這兩種標記片中，我們發(fā)現(xiàn)大部分的腫瘤呈彌漫性排列，但局灶仍可見腺泡樣結構，對比CD34等血管內(nèi)皮標記，發(fā)現(xiàn)腺泡樣結構不是血管，這提示腫瘤有腺泡分化。查閱文獻，涎腺及胰腺中有相應類型的腫瘤-腺泡細胞癌，對比相應的標記結果，兩者高度吻合，那么這是腺泡細胞癌嗎？相關的病理診斷書籍中并未找到相關的內(nèi)容，綜合查閱的文獻，腺泡細胞癌可發(fā)生于肺但罕見，國內(nèi)關于肺原發(fā)性腺泡細胞癌的報道較少[2～3]，PubMed上也僅有20例案例報道[4]，2021年SCI發(fā)表了一篇我國學者對美國SEER數(shù)據(jù)庫中肺腺泡細胞癌的大綜分析，文章中提到肺腺泡細胞于1972年被首次報道，SEER數(shù)據(jù)庫自1975年～2016年，也僅搜集到2918例肺腺泡細胞癌患者[5]。對比相關文獻，同時也再次與患者溝通，確認無其經(jīng)腫瘤病史尤其是涎腺源性腫瘤病史，最后做出了“分化差的癌，考慮肺支氣管腺來源（腺泡細胞）”的診斷，并建議外院會診。會診回報的結果，令我們振奮，會診的結果亦同意我們的診斷，并指出此癌罕見。

綜上所述，肺原發(fā)性腺泡細胞癌是一種肺內(nèi)罕見的惡性腫瘤，來源于支氣管腺的惡變，為該病的診斷積累了的寶貴經(jīng)驗，同時也充實了此疾病的臨床診斷數(shù)據(jù)，期望能為相關領域的病理診斷獲益。

參考文獻

[1] 劉紅剛，高巖.頭頸部腫瘤病理學和遺傳學（WHO）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：252-255.

[2] 楊朝暉，王建軍，何燕，等.青年人肺原發(fā)性涎腺型腫瘤的臨床病理特征及預后[J].臨床與實驗病理學雜志，2015，31（3）：264-267.

[3] 楊麗青，楊小東，胡秋芳，等.原發(fā)性支氣管腺泡細胞癌1例報告[J].臨床肺科雜志，2017，53（2）：380-381.

[4] 張能沖，趙廣垠，陳學瑜，等.右肺巨大腺泡細胞癌合并縱隔嚴重偏移一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2021（4）：488-491.

[5] 孟威，葉孝乾，諸葛嵐，等.原發(fā)性支氣管腺泡細胞癌1例[J].中國腫瘤臨床與康復，2019，35（9）：1152.