中國(guó)人內(nèi)臟脂肪指數(shù)及內(nèi)臟脂肪面積與糖尿病腎病的相關(guān)性及其預(yù)警價(jià)值

賀 楓, 牛 璐, 雒 杲, 楊睿斐, 李凡凡, 成曉瓊, 安斌斌, 李京娟, 劉媛媛, 郭 茜, 王金羊

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病最具有破壞性的微血管并發(fā)癥之一，約40%的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者發(fā)生DN[1]。近年來(lái)，DN的患病率逐年增加，已成為慢性腎臟病(chronic kidney diseases, CKD)和終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)的主要原因之一[2]。隨著對(duì)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素(高血糖、高脂血癥和高血壓)的控制，目前糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生率在一定程度上降低，但DN的患病率無(wú)明顯降低。因此，識(shí)別DN的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素備受關(guān)注。有研究表明，肥胖是CKD發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3]。內(nèi)臟脂肪通過(guò)影響脂肪因子和細(xì)胞因子的釋放，參與并調(diào)節(jié)腎損傷[4]。既往研究認(rèn)為，肥胖可促進(jìn)DN發(fā)生，然而不同類(lèi)型的肥胖對(duì)DN的影響尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)探討中國(guó)人內(nèi)臟脂肪指數(shù)(Chinese visceral adipose index, CVAI)及內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area, VFA)與DN的關(guān)系及其病情預(yù)警價(jià)值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2020年10月至2021年10月于甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者240例，其中男性149例，女性91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～84歲，性別不限；②符合2020年版《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖綜合征等糖尿病急性并發(fā)癥；②肝腎功不全、感染、應(yīng)激等情況；③惡性腫瘤；④正在服用糖皮質(zhì)激素等可能影響糖代謝藥物及信息采集不完整者。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件編號(hào)：2017-032)，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1一般資料 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料，包括：性別、年齡、病程。

1.2.2體格檢查 患者穿著輕便衣服，不穿鞋子測(cè)量身高、體重、腰圍(waist circumference, WC)、頸圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體重(kg)/身高2(m)、腰臀比=WC(cm)/臀圍(cm)、腰高比=WC(cm)/身高(cm)。靜息狀態(tài)下，測(cè)量3次血壓，并取收縮壓、舒張壓平均值。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室資料 收集患者實(shí)驗(yàn)室資料，包括：總膽固醇、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate, UAER)、尿白蛋白與肌酐比值(urine albumin creatinine ratio, UACR)、采用CKD-EP公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。

1.2.4脂肪相關(guān)指標(biāo) 采用生物電阻抗法(歐姆龍HDS 2000)測(cè)量VFA和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area, SFA)，以上所有操作均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的技術(shù)人員完成。

CVAI計(jì)算公式[5]：

男性：CVAI=-267.93+0.68×年齡+0.03×BMI+4.00×WC+22.00×log10TG-16.32×HDL-C；

女性：CVAI=-187.32+1.71×年齡+4.32×BMI+1.12×WC+39.76×log10TG-11.66×HDL-C；

脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product，LAP)計(jì)算公式[5]：

LAP(男)=(WC-65)×TG；LAP(女)=(WC-58)×TG

注：年齡(年)WC(cm)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)

1.2.5分組 根據(jù)有無(wú)DN分為DN組(n=114)、非DN組(n=126)。符合下列任意一項(xiàng)即可診斷DN：①UACR≥30 mg/g或UAER≥20 μg/min且在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER, 3次中有2次達(dá)到或超過(guò)臨界值且排除其他干擾因素。②eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)達(dá)13個(gè)月以上[6]。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料

2.1.1一般資料 DN組糖尿病病程長(zhǎng)于非DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡，性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.1.2體格檢查 DN組體重、BMI、WC、臀圍、腰高比、腰臀比、頸圍大于非DN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組收縮壓、舒張壓、身高差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組體格檢查比較

2.1.3實(shí)驗(yàn)室資料 DN組FPG、UAER、UACR、HbA1c高于非DN組，eGFR小于非DN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05), 兩組HbA1c、總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.1.4脂肪相關(guān)指標(biāo) DN組LAP、CVAI、VFA、SFA高于非DN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血脂相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.2CVAI、VFA與腎功能的相關(guān)性 對(duì)兩組進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，UAER、UACR與CVAI、VFA呈正相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 CVAI、VFA與腎功能的spearman相關(guān)性分析

2.3DN獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示CVAI、VFA、FPG及糖尿病病程是T2DM患者發(fā)生DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。根據(jù)上述結(jié)果，繪制森林圖對(duì)二元logistic回歸結(jié)果進(jìn)行可視化，變量均落在無(wú)效線(xiàn)右側(cè)，認(rèn)為VFA、FPG、糖尿病病程、CVAI對(duì)于DN來(lái)說(shuō)是危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖1。

表6 多因素logistic逐步回歸分析

圖1 多因素logistic回歸模型森林圖

2.4診斷效能分析 將多因素logistic回歸模型與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素(CVAI、VFA、FPG、糖尿病病程)繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，CVAI的AUC高于其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較好的診斷效能，而logistic回歸模型的AUC為0.7493，敏感度為0.7368，特異度為0.6825，診斷效能最高，見(jiàn)圖2、表7。

圖2 多因素logistic回歸模型及各危險(xiǎn)因素的ROC曲線(xiàn)

表7 多因素logistic回歸模型與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)T2DM患者發(fā)生DN的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

隨著營(yíng)養(yǎng)和生活方式的快速轉(zhuǎn)變，肥胖率以驚人的速度增長(zhǎng)。肥胖作為糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的危險(xiǎn)因素之一，可導(dǎo)致多種代謝異常，嚴(yán)重影響人們的生命健康。目前，體重、WC、CVAI、BMI等肥胖指標(biāo)已成為糖尿病、心血管疾病、高脂血癥等疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[7-8]。DN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，早期臨床表現(xiàn)主要是腎小球肥大、系膜擴(kuò)張和基底膜增厚，進(jìn)而腎小球和腎小管發(fā)生纖維化，最終導(dǎo)致腎衰竭。腎臟組織的再生力差，故識(shí)別DN的危險(xiǎn)因素，并早期防治尤其重要。研究報(bào)道，肥胖可導(dǎo)致大量脂肪因子的產(chǎn)生，如脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素等，且這些脂肪因子在DN的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[9]。此外，既往研究證實(shí)，F(xiàn)PG、血尿酸、糖尿病病程及UACR增高均可導(dǎo)致糖尿病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。然而，CVAI和VFA對(duì)DN的影響仍不明確。

肥胖作為高血壓和糖尿病的共同危險(xiǎn)因素，使胰島素受體數(shù)量減少，并降低受體的親和力，引起胰島素抵抗，最終使血糖難以控制。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者FPG的增高可促進(jìn)DN的發(fā)生和發(fā)展，此結(jié)果與郭潔等[10]研究結(jié)果一致。因此，控制FPG的升高對(duì)DN的發(fā)生與發(fā)展十分重要。

脂肪分布與糖尿病密切相關(guān)，且內(nèi)臟脂肪比皮下脂肪的危害性更大[11]。VFA可間接反映肥胖程度，內(nèi)臟脂肪越多，面積越大，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)越高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者具有明顯的胰島素抵抗，腹型肥胖患者常伴隨脂肪酸的代謝紊亂，脂肪可產(chǎn)生大量的游離脂肪酸并釋放大量的炎癥因子，加快胰島功能衰竭的速度，從而造成血糖升高[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VFA與UAER、UACR呈正相關(guān), 并且是T2DM患者發(fā)生DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。CVAI 是在中國(guó)成年人中開(kāi)發(fā)的一種新型內(nèi)臟肥胖指數(shù)，與VFA和胰島素抵抗密切相關(guān)[15]，能夠較好地預(yù)測(cè)糖代謝紊亂[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，CVAI和VFA與UAER、UACR呈正相關(guān)，且均為DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，CVAI聯(lián)合VFA、FPG、糖尿病病程建立了DN診斷的多因素logistic回歸模型，具有一定創(chuàng)新性，AUC為0.7493，敏感度為0.7368，特異度為0.6825，診斷效能顯著高于各獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上，CVAI、FPG、VFA、糖尿病病程是T2DM患者發(fā)生DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中CVAI和VFA具有一定的臨床診斷價(jià)值，且能夠?yàn)榕R床精準(zhǔn)診療提供更多的參考價(jià)值。但是本研究尚存在不足，未重視降脂藥物對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響(對(duì)于血脂超標(biāo)患者均給予治療)，未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。內(nèi)臟脂肪性肥胖的T2DM患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、合理飲食、規(guī)律鍛煉，避免進(jìn)展為DN。