呼吸功能障礙在腦卒中康復(fù)中的臨床研究進(jìn)展

余一夫，袁春華

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 康復(fù)治療部，河南 鄭州 450007；2.江西科技師范大學(xué) 生命科學(xué)學(xué)院，江西 南昌 330013)

腦卒中是全球第二大死亡原因，是一種具有高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，其多種并發(fā)癥對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知、記憶和心理等功能造成了廣泛的影響[1]。呼吸功能障礙是腦卒中臨床康復(fù)中的常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為肺通氣、換氣能力下降、呼吸肌肌力減退、呼吸肌萎縮、呼吸節(jié)律性與呼吸模式異常等，極大地影響了腦卒中患者功能的恢復(fù)[2-3]。呼吸訓(xùn)練可提高呼吸肌在運(yùn)動(dòng)中的參與程度并對(duì)呼吸肌力量進(jìn)行強(qiáng)化[4]，能有效改善腦卒中患者的呼吸功能提高運(yùn)動(dòng)能力[5-7]，是促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)的重要方法。本文主要對(duì)腦卒中患者呼吸功能障礙臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、呼吸功能評(píng)估以及呼吸訓(xùn)練方法進(jìn)行綜述，旨在為腦卒中呼吸功能障礙領(lǐng)域的研究提供理論參考。

1 腦卒中患者呼吸功能障礙發(fā)生機(jī)制

腦卒中患者呼吸功能障礙發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，一般由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起，致使整體的呼吸運(yùn)動(dòng)水平受到抑制。同時(shí)腦卒中患者在疾病發(fā)展進(jìn)程中繼發(fā)產(chǎn)生的肌肉質(zhì)量、厚度、肌力等適應(yīng)性改變以及多種繼發(fā)性功能障礙均可對(duì)腦卒中患者呼吸功能造成影響。

1.1原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 呼吸的產(chǎn)生依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦干神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的支配，主要包括延髓呼吸中樞背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組，以及呼吸調(diào)整中樞中腦橋前端的2對(duì)神經(jīng)核團(tuán)，它們共同維持著呼吸節(jié)律和通氣功能的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)[8]。卒中發(fā)生的位置可能是與機(jī)械通氣需求高度相關(guān)的因素[9]，特別是調(diào)節(jié)意識(shí)水平(腦干、丘腦及邊緣系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))、呼吸(皮質(zhì)、腦橋和髓質(zhì)的呼吸中樞)和吞咽(髓質(zhì)和腦干連接)的大腦區(qū)域受損增加了呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10]。其中，腦干損傷可直接影響呼吸控制中樞，腦出血水腫并伴有顱內(nèi)壓增高的卒中則對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)產(chǎn)生整體抑制，部分中樞神經(jīng)的損傷還可抑制膈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，進(jìn)而對(duì)呼吸功能造成影響[11]。另外，雙側(cè)延髓尾端病變也可能導(dǎo)致了自主呼吸能力的喪失[12]。在Khedr等[13]研究中發(fā)現(xiàn)，囊性梗死和完全性大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者膈肌向癱瘓側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間完全缺失或顯著延長(zhǎng)，膈肌收縮和啟動(dòng)異常使機(jī)械通氣量下降將導(dǎo)致更嚴(yán)重的低氧、低碳酸血癥的產(chǎn)生。

1.2繼發(fā)性組織功能適應(yīng)性變化 骨骼肌在其生化結(jié)構(gòu)組成中表現(xiàn)出顯著的可塑性，以響應(yīng)功能需求的增加或減少[14]。膈肌的形態(tài)和功能與骨骼肌相同，其厚度、質(zhì)量以及力量的下降是呼吸功能障礙中最常見的適應(yīng)性變化[15-17]。在Pinheiro等[18]研究中發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者的吸氣肌肌力僅達(dá)到健康個(gè)體水平的一半。Jung等[17]研究使用M型超聲檢查了腦卒中患者膈肌運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果顯示中風(fēng)患者偏癱側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)明顯減少。同時(shí)，有研究人員通過超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦卒中患者患側(cè)膈膜厚度明顯較健側(cè)和健康個(gè)體更薄[16]。在正常呼吸過程中膈肌通過與腹部肌群的協(xié)調(diào)收縮控制腹內(nèi)壓來調(diào)節(jié)呼吸，當(dāng)腦卒中患者膈肌與腹部肌群等組織的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)特征出現(xiàn)異常時(shí)將直接影響呼吸調(diào)節(jié)的過程[19]。此外，腦卒中患者的肌肉張力增加和偏癱側(cè)胸壁肌肉痙攣限制了胸壁正常彈性擴(kuò)張的生理活動(dòng)，易導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)控制不良以及異常呼吸模式的發(fā)生。腦卒中患者偏癱側(cè)肌肉廢用、失用均可引起肌肉質(zhì)量、厚度、肌力以及彈性等一系列功能結(jié)構(gòu)適應(yīng)性改變，均不同程度上增加了呼吸功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3醫(yī)源性機(jī)械通氣的影響 嚴(yán)重的腦損傷患者需要在重癥監(jiān)護(hù)室建立機(jī)械通氣通路來維持呼吸，且通常需要留置一個(gè)或多個(gè)有創(chuàng)導(dǎo)管[20]。Powers等[21]研究認(rèn)為機(jī)械通氣是一種挽救生命的緊急措施，但機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致由肌肉萎縮和收縮功能障礙而引起的迅速發(fā)展的膈肌無(wú)力。當(dāng)給腦卒中患者提供呼吸機(jī)支持時(shí)，呼吸機(jī)為患者提供全部通氣，此時(shí)患者的呼吸肌肌群活動(dòng)大幅減少，長(zhǎng)時(shí)間呼吸肌的失用必然引起肌肉生理功能的失調(diào)。越來越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)證明，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致了膈肌萎縮并引起膈肌質(zhì)量和肌力的下降[22-24]。這也是腦卒中患者后期康復(fù)過程中難以脫機(jī)和拔除氣管的主要原因之一，并進(jìn)一步影響了腦卒中患者的呼吸及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2 腦卒中患者呼吸功能障礙臨床表現(xiàn)

腦卒中患者呼吸功能障礙常見臨床表現(xiàn)主要包括肺功能減退、呼吸肌萎縮、呼吸肌肌力減退、呼吸模式紊亂以及呼吸性堿中毒等，是患者機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程中常見的影響因素。

2.1肺功能減退 肺功能是間接反映心血管、代謝和功能健康的生理指標(biāo)。腦卒中患者肺功能減退通常表現(xiàn)為最大自主通氣、最大呼吸壓力、最大肺活量、1秒用力呼吸量和呼氣流速峰值等顯著降低[25]。卒中后呼吸中樞關(guān)鍵位置損害所引起的呼吸肌麻痹可導(dǎo)致單側(cè)通氣不足，同時(shí)胸肺順應(yīng)性發(fā)生改變，肺的彈性和非彈性阻力增加進(jìn)而降低肺通氣和灌注能力[26]。有研究顯示腦卒中患者肺功能與同齡久坐人群相比大約降低50%[27]。在Santos等[26]研究中81.6%的腦卒中患者表現(xiàn)出限制性通氣障礙以及肺總?cè)萘亢头位盍渴軗p。

2.2呼吸肌萎縮 呼吸肌萎縮在腦卒中患者中廣泛存在，主要表現(xiàn)為肌肉組織厚度變薄以及質(zhì)量的減少。已有研究證實(shí)腦卒中患者膈肌與健康個(gè)體相比明顯較薄，且在呼氣末時(shí)患側(cè)膈肌厚度顯著低于健側(cè)[28]。膈肌在呼吸中占據(jù)了靜息肺通氣量的70%，與呼吸肌肌肉疲勞相關(guān)的運(yùn)動(dòng)能力的下降通常由膈肌萎縮引起。腦卒中患者偏癱側(cè)膈肌厚度變薄與呼吸生理運(yùn)動(dòng)中雙側(cè)膈肌不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)相關(guān)，并誘發(fā)了呼吸功能的異常[29]。

2.3呼吸肌肌力減退 腦卒中患者呼吸肌肌力減退與肌肉力學(xué)特性改變以及神經(jīng)抑制等因素密切相關(guān)，常引起呼吸淺快、肺不張以及肋膈和胸壁運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)改變，并進(jìn)一步造成胸廓活動(dòng)受限和限制性通氣功能障礙[25]。此外，呼吸肌無(wú)力還可導(dǎo)致無(wú)效咳嗽、分泌物潴留以及無(wú)法保持氣道通暢等問題的產(chǎn)生。最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure，MIP)和最大呼氣壓(maximal expiratory pressure，MEP)是表示呼吸肌肌力大小的測(cè)試指標(biāo)，腦卒中患者呼吸肌肌力減退直接體現(xiàn)為MIP和MEP值的下降[30]。Sutbeyaz等[31]研究指出呼吸肌閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練具備改善中風(fēng)患者呼吸肌肌力的作用，在改善腦卒中患者呼吸肌肌力和疲勞水平方面有顯著效果。

2.4呼吸節(jié)律性與模式紊亂 呼吸節(jié)律性與模式紊亂是卒中后最常見的并發(fā)癥，包括周期性潮式呼吸、共濟(jì)失調(diào)呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸、喘息、中樞神經(jīng)源性通氣過度、肺換氣不足以及呼吸暫停，在呼吸過程中良好的呼吸模式表現(xiàn)為膈肌和腹肌共同收縮，通過腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)來控制呼吸[32]。呼吸模式改變是引起通氣效率降低并導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降的因素之一。異常的呼吸模式可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生廣泛的生化改變[33]。當(dāng)上胸部擴(kuò)張超過腹部和下肋部的擴(kuò)張幅度時(shí)，該呼吸模式下所產(chǎn)生的較小的胸腔擴(kuò)張減少了肺活量和氣體的交換，也因此造成輔助呼吸肌的過度使用來補(bǔ)償氣體交換不足。有研究表明，輔助呼吸肌的過度使用可導(dǎo)致肋間肌活動(dòng)和肋骨運(yùn)動(dòng)減少，從而使膈肌運(yùn)動(dòng)受到抑制[34]。Kocjan等[35]研究認(rèn)為不對(duì)稱的膈肌收縮可能會(huì)改變腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)過程，從而影響正常的呼吸模式。

2.5呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是由于過度通氣或持續(xù)性呼吸急促引起[36]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后可導(dǎo)致過度通氣的產(chǎn)生，當(dāng)過量的二氧化碳被呼出時(shí)二氧化碳分壓降低并引起動(dòng)脈血碳酸的下降，導(dǎo)致相對(duì)的堿中毒。在呼吸性堿中毒發(fā)生過程中，肌肉細(xì)胞和血流中酸性物質(zhì)不斷積累，機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)制中碳酸氫根作為平衡酸堿性物質(zhì)的關(guān)鍵元素，反而加快了呼吸頻率，并導(dǎo)致二氧化碳水平再次降低，引起呼吸肌無(wú)力以及缺氧的癥狀。

3 腦卒中患者的呼吸功能評(píng)估

3.1呼吸功能定性評(píng)估

3.1.1膈肌功能評(píng)估 膈肌功能評(píng)估主要通過徒手觸診肋骨橫向移動(dòng)、外側(cè)腹部激活程度、胸廓過度上移和豎脊肌過度激活來判斷呼吸功能狀態(tài)。具體方法如下：患者取坐位，評(píng)估者位于患者身后并將第2和第3根手指輕放在患者的下位肋骨上，以檢測(cè)呼吸過程中胸腔的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)將拇指放在胸腰椎兩側(cè)的肌肉上感受它們的收縮強(qiáng)度，將第四和第五根手指輕放在外側(cè)腹壁上來檢測(cè)腹壁的離心收縮和呼吸過程中腹內(nèi)壓的變化。一些常見的可觀測(cè)到的異常呼吸包括：①由于輔助呼吸肌的代償以彌補(bǔ)膈肌活動(dòng)不足而引起的胸廓或肩部上抬；②豎脊肌過度收縮；③外側(cè)胸腔擴(kuò)張不足或腹壁對(duì)腹內(nèi)壓變化產(chǎn)生的阻力；④無(wú)法保持脊柱直立對(duì)齊[37]。這些異常情況一般直接暗示了呼吸功能障礙的出現(xiàn)。

3.1.2呼吸模式評(píng)估 呼吸模式評(píng)估主要包括胸式呼吸和腹式呼吸的區(qū)分以及目測(cè)呼吸波變化，以此判斷肌肉代償和功能障礙問題。①胸式和腹式呼吸評(píng)估：患者取坐位，將一只手放在上胸部，另一只手放在腹部，評(píng)估者在患者連續(xù)的呼吸過程中觀察其手的移動(dòng)方向。若位于胸部的手比位于腹部的手移動(dòng)更明顯，則表示呼吸模式以胸式呼吸為主導(dǎo)，反之則以腹式呼吸為主導(dǎo)。若位于胸部的手移動(dòng)方向是向上而不是向前，且同時(shí)相比腹部的手移動(dòng)更為明顯，則表示上胸部呼吸模式異常。②呼吸波評(píng)估：患者取俯臥位，評(píng)估者蹲在患者一側(cè)并觀察其深呼吸時(shí)脊柱的起伏波動(dòng)，良好的呼吸波形表現(xiàn)為從腰骶部開始向頸椎處延伸。當(dāng)任何一個(gè)脊柱節(jié)段活動(dòng)受限或肌肉僵硬短縮時(shí)，則波形運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生改變。

3.2呼吸功能量化評(píng)估

3.2.1通氣功能評(píng)估 通氣功能通常使用帶壓力閥的評(píng)估設(shè)備對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)試，可直觀地反映出患者通氣能力[31]。相關(guān)指標(biāo)包括：每分鐘最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、一秒率(FEV1/FVC)、MIP和MEP。其中MVV和FVC主要反映肺的通氣能力，PEF反映咳嗽功能，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC反映的是通氣過程中氣道有無(wú)阻塞以及氣道阻塞的程度，MIP和MEP則分別反映吸氣肌和呼氣肌的肌力水平。

3.2.2動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)庵凳潜O(jiān)測(cè)患者機(jī)體酸堿平衡、氣體交換有效性和呼吸控制狀態(tài)的重要參考指標(biāo)[38]，可根據(jù)二氧化碳分壓、氧分壓和碳酸氫根濃度等來判斷呼吸功能異常情況。例如二氧化碳分壓的降低將導(dǎo)致動(dòng)脈碳酸的下降從而引起呼吸性堿中毒，當(dāng)?shù)吞妓嵫Y加重或持續(xù)發(fā)生時(shí)則會(huì)抑制神經(jīng)元活動(dòng)，并使神經(jīng)元反應(yīng)遲鈍。

3.2.3膈肌超聲成像 膈肌是主要吸氣肌，在機(jī)體呼吸過程中對(duì)膈肌收縮活動(dòng)、厚度和結(jié)構(gòu)特征等進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)在臨床治療中已作為越來越重要的優(yōu)先考慮事項(xiàng)[39]。膈肌超聲成像在機(jī)械通氣過程中提供了一種非侵入性的、可行的測(cè)量膈肌生物力學(xué)和功能的方法，相比徒手膈肌功能評(píng)估、X線片等具備精準(zhǔn)、高效和低電離輻射等優(yōu)勢(shì)，其中膈肌厚度、偏移距離、振幅和收縮速度是膈肌超聲評(píng)估中的常用指標(biāo)[16-17, 39]。

3.2.4膈肌肌電圖 膈肌肌電圖分析常用電極包括體表電極、經(jīng)皮穿刺電極及食道電極，主要通過膈神經(jīng)電刺激來誘發(fā)復(fù)合膈肌動(dòng)作電位記錄其收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電信號(hào)，是評(píng)估人體膈肌功能的常用方法[40]。

4 呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法

4.1胸式呼吸和腹式呼吸 胸式呼吸是以肋間肌、肩胛提肌、斜方肌等肌肉的運(yùn)動(dòng)為主，膈肌收縮幅度較小，呼吸時(shí)胸廓擴(kuò)張較為明顯的一種呼吸模式。腹式呼吸則以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，在吸氣時(shí)表現(xiàn)為胸廓上下徑增大，腹內(nèi)壓增加。腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)通常讓患者處于平臥位，雙腿屈髖屈膝，雙足置于床面，一手置于胸前，另一只手置于腹部，采用鼻吸口呼的方式，每次呼吸均保證腹部隆起并用放在腹部的手施加一定的壓力。在呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中常使用腹式呼吸來指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有研究發(fā)現(xiàn)與胸式呼吸相比，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可更有效改善腦卒中患者呼吸功能并提升其運(yùn)動(dòng)能力[41]。Lee等[42]研究認(rèn)為基于超負(fù)荷原理下的腹式呼吸可以作為一種有效的呼吸訓(xùn)練方法。

4.2縮唇呼吸 縮唇呼吸訓(xùn)練可用來減輕呼吸困難的癥狀，使用該方法訓(xùn)練時(shí)可在氣管和支氣管內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力差來防止氣道過早塌陷，主要強(qiáng)調(diào)嘴呈縮唇狀來進(jìn)行緩慢呼氣訓(xùn)練。Cabral等[43]研究表明，在慢性阻塞性肺疾病患者中進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練可減少動(dòng)態(tài)過度充氣，并能改善亞極量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)的運(yùn)動(dòng)耐受性、呼吸模式和動(dòng)脈氧合。Seo等[44]研究指出通過膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合撅唇呼吸可對(duì)腦卒中患者呼吸肌產(chǎn)生積極的作用。此外，縮唇呼吸還可調(diào)節(jié)呼吸模式，釋放肺部滯留的空氣，促進(jìn)全身放松，保持呼吸道長(zhǎng)時(shí)間開放，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間[45]。然而，目前缺乏關(guān)于腦卒中患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練的研究，尚需更多高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)來支持縮唇呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者積極的影響。

4.3呼吸肌抗阻訓(xùn)練 呼吸肌抗阻訓(xùn)練是一種新型呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，通過使用帶阻抗的呼吸訓(xùn)練器所產(chǎn)生的氣道吸氣流動(dòng)阻抗來進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以達(dá)到呼吸抗阻的目的，可有效改善吸氣肌力量和肺功能，緩解呼吸困難癥狀。Kido等[46]研究采用呼吸阻力訓(xùn)練與持續(xù)性體力消耗相結(jié)合的方法，對(duì)健康成年人訓(xùn)練后的生理效果及耐力的變化進(jìn)行了研究，結(jié)果表明與常規(guī)訓(xùn)練方法相比，呼吸阻力與持續(xù)性體力消耗相結(jié)合的訓(xùn)練方法更有利于提高耐力和呼吸肌功能。Molassiotis等[47]研究將壓力閾值裝置應(yīng)用到肺癌患者呼吸困難管理中，并證實(shí)了呼吸抗阻訓(xùn)練在肺癌患者中的可行性和有效性。此外，有學(xué)者應(yīng)用腹部加壓法進(jìn)行呼吸抗阻訓(xùn)練，通過將壓力疊加在前腹壁上對(duì)膈肌提供直接阻力，該方法同樣被用于訓(xùn)練四肢癱患者來改善其呼吸肌功能[48-49]。

4.4胸廓擴(kuò)張法 胸廓的彈性是滿足正常呼吸的主要因素之一。腦卒中患者偏癱側(cè)軀干的運(yùn)動(dòng)功能減退極易導(dǎo)致軀干肌群萎縮、僵硬，引起胸廓的彈性降低，進(jìn)而導(dǎo)致限制性通氣障礙。利用中醫(yī)正骨或整脊手法可調(diào)節(jié)肋骨的附屬運(yùn)動(dòng)，并能維持胸椎的伸展和旋轉(zhuǎn)靈活性，是恢復(fù)胸廓彈性擴(kuò)張能力的重要手段。此外，Kim等[50]研究通過胸廓擴(kuò)張阻力訓(xùn)練對(duì)30例吸氣肌無(wú)力的老年患者進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果證明胸廓擴(kuò)張阻力訓(xùn)練對(duì)改善老年人胸廓擴(kuò)張和最大吸氣壓具有良好的效果。

4.5膈肌放松法 膈肌作為主要的吸氣肌，改善膈肌的運(yùn)動(dòng)功能可以更加有針對(duì)性地提高人體的呼吸運(yùn)動(dòng)能力。膈肌放松技術(shù)通常由治療師在患者肋緣處直接徒手施加壓力，通過調(diào)節(jié)胸廓的活動(dòng)以及膈肌肌纖維的張力來提高膈肌收縮功能改善呼吸[51]。Rocha等[51]研究表明徒手膈肌放松技術(shù)可提高慢性阻塞性肺疾病患者的膈肌活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力和吸氣能力。李琳琳等[52]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)的吸氣肌訓(xùn)練相比，膈肌松解技術(shù)與吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合可更好地改善腦卒中患者呼吸肌功能。徒手膈肌放松技術(shù)操作簡(jiǎn)便實(shí)用，但目前國(guó)內(nèi)外的研究較少，還需進(jìn)一步研究論證膈肌放松技術(shù)對(duì)腦卒中患者呼吸功能的影響。

4.6中醫(yī)呼吸吐納法 六字訣是傳統(tǒng)中醫(yī)中呼吸吐納法的代表，通過鼻吸口呼的深慢呼吸方式，借助“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個(gè)字的不同發(fā)音口型來調(diào)節(jié)氣息出入流動(dòng)。已有研究表明六字訣應(yīng)用于呼吸功能減退的患者具有改善其肺功能及呼吸肌肌力的功效。Zheng等[53]研究發(fā)現(xiàn)六字訣呼吸吐納法在改善腦卒中早期患者軀干控制能力、呼吸肌肉功能及日常生活能力方面比常規(guī)呼吸訓(xùn)練有更大的變化。Wu等[54]研究通過改變六字訣訓(xùn)練環(huán)境，將受試者分為水中六字訣訓(xùn)練組、陸地六字訣訓(xùn)練組和對(duì)照組，其研究結(jié)果顯示水中六字訣運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌肌力以及外周骨骼肌均有良好的效益，與陸地六字訣運(yùn)動(dòng)相比，水中六字訣運(yùn)動(dòng)在改善上下肢力量和耐力方面可能有更好的效果。Tang等[55]研究認(rèn)為六字訣是一種切實(shí)可行的呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，可以提高新型冠狀病毒肺炎出院患者的功能和生活質(zhì)量。

4.7體外膈肌起搏訓(xùn)練 體外膈肌起搏(external diaphragm pacing，EDP)是通過外置電極刺激膈神經(jīng)來誘發(fā)膈肌收縮，達(dá)到預(yù)防膈肌萎縮和促進(jìn)其功能恢復(fù)的目的。陳妙玲等[56]研究表明EDP聯(lián)合體位改變治療可改善腦卒中氣管切開患者的膈肌活動(dòng)能力，促進(jìn)肺部感染的恢復(fù)。閆斌等[57]研究探討了體外膈肌起搏器聯(lián)合高流量鼻插管氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)治療重度腦出血患者的效果，結(jié)果表明EDP聯(lián)合HFNC可增加膈肌偏移，縮短脫機(jī)時(shí)間和神經(jīng)系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間。體外膈肌起搏具有操作簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，但治療中膈神經(jīng)電極的放置常因個(gè)體差異以及多種外部因素導(dǎo)致難以準(zhǔn)確定位，且電流刺激強(qiáng)度過大以及刺激頻率過快等問題容易引起膈肌疲勞，在膈肌功能重建恢復(fù)過程中易造成一定影響。因此，對(duì)于體外膈肌起搏治療的可行性和有效性還需進(jìn)一步深入研究。

5 小結(jié)

目前針對(duì)腦卒中患者呼吸功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的研究日益深入，但各類呼吸訓(xùn)練方法對(duì)其呼吸功能的影響證據(jù)有限，有關(guān)腦卒中患者呼吸功能障礙的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。同時(shí)呼吸功能障礙在腦卒中患者中表現(xiàn)多樣化，需通過精準(zhǔn)評(píng)估后制定個(gè)性化呼吸治療方案來確定最佳的呼吸訓(xùn)練干預(yù)方式和訓(xùn)練強(qiáng)度，以妥善解決患者不同的功能障礙需求。