益氣通絡(luò)方預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓臨床研究

陳慧芳吳昌軒趙紅艷

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)藥研究院郭鳳荷名醫(yī)工作室 山西太原 030012

靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE），為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的統(tǒng)稱，是婦科手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。2017年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第3版）[1]將其定義為血液異常凝結(jié)于深靜脈腔內(nèi)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病，以肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀為主要臨床表現(xiàn)。研究調(diào)查顯示，國內(nèi)多家醫(yī)院婦科各病種手術(shù)總樣本量為0.84萬～10萬的基礎(chǔ)上，婦科術(shù)后VTE發(fā)生率達(dá)0.02%～2.26%，其中，DVT發(fā)生率為0.08%～2.15%，PE發(fā)生率為0.02%～0.12%[2]。但在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，起病隱匿，極易漏診。

LDVT屬中醫(yī)學(xué)中“股腫”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的發(fā)生機(jī)理在于術(shù)后患者氣血虧虛，加之術(shù)后久臥傷氣，則血行遲滯，甚至瘀阻不行，導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)而致血栓形成。導(dǎo)師擬定經(jīng)驗(yàn)方益氣通絡(luò)方，治以益氣通絡(luò)、活血化瘀，使機(jī)體氣血調(diào)和，運(yùn)行通暢，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，效果頗佳?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（2015年修訂稿）[3]：（1）癥狀：患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛、廣泛性腫脹、皮膚呈暗紅色，溫度升高、患肢廣泛性淺靜脈怒張；（2）體征：Homans征陽性：檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性，這種情況一般提示小腿深靜脈血栓形成；（3）輔助檢查：①影像學(xué)檢查：彩色超聲多普勒（患肢靜脈增粗，腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲，無血流信號(hào)）；靜脈造影（患肢靜脈充盈缺損，全下肢（或節(jié)段）深靜脈阻塞）。②血清學(xué)檢查：血漿D-二聚體高于正常，血白細(xì)胞總數(shù)增高，血沉增快。（4）同時(shí)排除急性動(dòng)脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病[4]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《深靜脈血栓形成的中醫(yī)診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①病史：多發(fā)于外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤等久臥后；②癥狀：主證：下肢腫脹、或輕或重的疼痛，兼證：皮溫升高、皮色暗紅或發(fā)白或青紫、局部色素沉著或淤積性皮炎；③舌脈：舌質(zhì)淡紫或淡紅，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)或沉緩或沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～70歲；②在山西省中醫(yī)院手術(shù)室行婦科盆腔手術(shù)患者，術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③無出血類疾病，近期無服用抗凝藥物史；④患者及家屬接受我院給予的治療方案，簽署知情同意書，同意參加本試驗(yàn)，配合接受治療和檢查費(fèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)低相對(duì)分子質(zhì)量肝素或中藥過敏者；②已經(jīng)存在靜脈血栓及有血栓病史的患者；③合并嚴(yán)重的肝、腎功能損害、心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，病情危重，難以對(duì)藥物的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者；④正在接受抗凝、擴(kuò)管等治療可能影響本研究的觀察指標(biāo)者；⑤血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L者。

2 一般資料

收集 2021年4月—2022年4月山西省中醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部實(shí)施盆腔手術(shù)患者60例，依照患者的手術(shù)日期，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組 30 例，對(duì)照組 30 例。所取患者由我科術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。對(duì)照組：年齡區(qū)間32～63歲，平均年齡（47.87±8.27）歲，病種：子宮肌瘤 19例，卵巢囊腫8例，宮頸癌（TNMⅠ期）2例，子宮內(nèi)膜癌（TNM 1期）1例； 試驗(yàn)組： 年齡34～61歲，平均年齡（ 45.83±8.55）歲，病種：子宮肌瘤 18例，卵巢囊腫7例，宮頸癌（TNMⅠ期）3例，子宮內(nèi)膜癌（TNM Ⅰ期）2 例。試驗(yàn)組與對(duì)照組年齡、病種等基線資料比較，無明顯差異，P＞0.05。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》[6]中的相關(guān)倫理要求。

3 治療方法

3.1 手術(shù)方式 根據(jù)患者的病種，合理選擇手術(shù)方式。子宮肌瘤、卵巢囊腫選用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌根據(jù)臨床分期選用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)或開腹手術(shù)。2組術(shù)后均予以西醫(yī)常規(guī)治療方法。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、低流量吸氧，禁飲食（排氣排便后開放清淡飲食），靜脈補(bǔ)液提供能量，維持水、電解質(zhì)平衡，囑家屬助患者翻身以及按摩下肢等。

3.2 對(duì)照組 術(shù)后6h開始使用低分子量肝素鈣注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20063910；產(chǎn)品規(guī)格：0.4mL（4100AXaIU）/支，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司），給藥方式皮下注射，用藥劑量4100IU/次，1次/d，持續(xù)7d。

3.3 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，服用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方：益氣通絡(luò)方（使用中藥免煎顆粒劑，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供，山西省中醫(yī)院免煎藥房統(tǒng)一調(diào)配）。藥用：黃芪 30g，紅花 12g，丹參 20g，桃仁 10g，牛膝 10g，王不留行 10g，赤芍 10g，川芎 12g，當(dāng)歸 10g，絲瓜絡(luò)10g，路路通 10g，桔梗 12g，枳殼 12g，柴胡 6g，甘草 6g。服用方法：于術(shù)后6h開始用藥，水沖200mL，1劑/d，早晚分服，持續(xù)7d。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床觀察指標(biāo) 比較患者采用不同預(yù)防措施術(shù)后LDVT發(fā)生情況，有無下肢疼痛、腫脹，如出現(xiàn)上述癥狀，則進(jìn)一步行雙下肢血管加壓彩超檢查（CUS）以判斷是否有血栓形成。

4.2 血清學(xué)觀察指標(biāo) 分別于入院時(shí)、術(shù)后3d、術(shù)后7d檢測(cè)2組患者凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、 活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-2聚體指標(biāo)，以上檢測(cè)均由山西省中醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照操作流程操作，標(biāo)本檢測(cè)均在2h內(nèi)完成。

4.3 安全觀察指標(biāo) 比較2組患者采用不同預(yù)防措施后，術(shù)后出血量差異。

5 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué) SPSS26.0 軟件系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者凝血指標(biāo)差異比較

觀察組入院時(shí)、術(shù)后3 dAPTT、PT、FIB、D-二聚體與對(duì)照組組間比較無明顯差異（P＞0.05）；2 組患者治療7d后APTT、PT、FIB、D2聚體組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1、表 2。

表1 2組患者凝血指標(biāo)差異（）

表1 2組患者凝血指標(biāo)差異（）

注：術(shù)后7d與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) APTT/S PT/S入院時(shí) 術(shù)后3d 術(shù)后7d 入院時(shí) 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組 30 28.51±2.45 32.60±2.46 29.30±2.47▲ 10.80±0.77 11.98±0.61 10.62±0.57▲對(duì)照組 30 27.95±2.50 32.59±2.01 31.42±1.94 10.66±0.80 11.89±0.71 11.61±0.59 t 0.87 0.11 3.69 0.71 1.90 6.58 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者凝血指標(biāo)差異（）

表2 2組患者凝血指標(biāo)差異（）

注：術(shù)后7d與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) FIB/g·L-1 D2-聚體/ng·ml-1入院時(shí) 術(shù)后3d 術(shù)后7d 入院時(shí) 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組 30 3.09±0.46 3.37±0.46 3.01±0.49▲ 147.47±10.24 489.50±9.63 155.03±42.39▲對(duì)照組 30 3.02±0.44 3.42±0.47 3.32±0.50 144.90±10.94 498.23±34.09 202.06±54.77 t 0.59 0.42 2.35 0.94 1.35 3.68 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 2組患者術(shù)后LDVT發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后LDVT發(fā)生率為0.0%，低于對(duì)照組的13.3%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與觀察組術(shù)后下肢疼痛、下肢腫脹組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者術(shù)后LDVT發(fā)生情況比較

3 2組患者術(shù)后出血量比較

觀察組術(shù)后出血量低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者術(shù)后出血量比較（）

表4 2組患者術(shù)后出血量比較（）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 出血量/mL觀察組 30 55.30±13.90▲對(duì)照組 30 64.43±10.63 t 2.858 P＜0.05

討 論

由于LDVT對(duì)患者預(yù)后造成的不良影響頗高，針對(duì)該病的研究一直是醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為手術(shù)及創(chuàng)傷與LDVT的發(fā)生關(guān)系密切[7]。但女性病人的特殊因素需考慮在內(nèi)，現(xiàn)已知：①盆腔生理結(jié)構(gòu)：盆腔靜脈叢數(shù)量較動(dòng)脈豐富且相互吻合，長時(shí)間的手術(shù)制動(dòng)使盆腔靜脈受壓后蔓延，從而導(dǎo)致盆腔血流緩慢；②手術(shù)體位：婦科術(shù)式一般需患者配合采用膀胱截石位，大腿放置于腿架上會(huì)直接壓迫胭窩靜脈，影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致下肢循環(huán)不良[8]。另外，患者年齡≥50 歲、高血壓病史、靜脈曲張病史、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h以及開腹手術(shù)[9]、肥胖、婦科惡性腫瘤、血容量不足以及長期使用雌孕激素類藥物等均是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故臨床醫(yī)師理應(yīng)對(duì)預(yù)防進(jìn)行重視。目前臨床預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防以及藥物預(yù)防。藥物預(yù)防臨床使用較為高效，《2021中國靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指南》推薦婦科術(shù)后患者采用LMWH或低劑量的普通肝素預(yù)防VTE的發(fā)生[10]。黃潤強(qiáng)[11]等通過研究表明婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后患者采用低分子量肝素鈣抗凝可有效預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，但有學(xué)者提出采用此方案雖可降低LDVT的發(fā)生率，但相應(yīng)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。如何實(shí)現(xiàn)藥物抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的制衡是我們?cè)摓橹Φ姆较颉?/p>

歷代醫(yī)家認(rèn)為此病的關(guān)鍵在于“瘀”，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“氣虛血必瘀[14]”，并認(rèn)為“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀[15]”。清代醫(yī)家唐容川所著《血證論·陰陽水火血?dú)庹摗分性唬骸斑\(yùn)血者，即是氣”，闡明了氣為血之帥，元?dú)獬渥?，則血行順暢。郭鳳荷主任根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)此病的論述，同時(shí)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多發(fā)于手術(shù)久臥后，患者氣血受損，處于氣血虧虛的狀態(tài)，氣虧則無力推動(dòng)血行，血滯則留瘀，從而影響血液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致股腫發(fā)生。故臨證時(shí)應(yīng)在以瘀論治的基礎(chǔ)上，考慮患者氣血陰陽狀況，扶正祛邪并用，以“氣為血帥”為主體思想，益氣活血為治療大法。

益氣通絡(luò)方以《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療血瘀證的名方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，再據(jù)導(dǎo)師繼承郭鳳荷主任多年臨床經(jīng)驗(yàn)延伸擴(kuò)展而成，原方去生地黃加黃芪、丹參、路路通、絲瓜絡(luò)、王不留行。方中以黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，為“補(bǔ)氣之長”，紅花活血化瘀以通經(jīng)，共為君藥。丹參“破宿血，補(bǔ)新血”為活血化瘀之要藥，有“一味丹參散，功同四物湯”之稱，桃仁破血行滯；牛膝、王不留行活血通經(jīng)，祛瘀止痛，赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，共為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；絲瓜絡(luò)、路路通對(duì)藥可活血通絡(luò)，桔梗、枳殼，一升一降理氣行滯；柴胡升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥之用。此方重用補(bǔ)氣之品使氣通血暢，加以通絡(luò)之品助脈絡(luò)得通。瘀血去，氣血和，則脈絡(luò)通。合而用之，使血活瘀化氣行，為預(yù)防LDVT形成的良方?，F(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯中多種藥物共同發(fā)揮靶點(diǎn)作用，具有抗血小板聚集，改善血液微循環(huán)，改善血液的高凝狀態(tài)，抑制血栓形成的作用[16]。目前被廣泛應(yīng)用于臨床各類由瘀而致的疾病中，比如心絞痛、腦梗死等，療效極佳。黃芪主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷以及黃芪甲苷等活性物質(zhì)具有免疫調(diào)節(jié)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗腫瘤等作用[17]。丹參其活性成分丹參酮類脂溶性成分具有抗凝血及抗血小板聚集、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。研究表明王不留行與丹參同用，可發(fā)揮協(xié)同作用，具有降低全血黏度、延長凝血時(shí)間等作用[19]。路路通主要成分樺木酮酸具有抗炎鎮(zhèn)痛消腫等作用[20]。張春曉等[21]通過研究表明婦科腫瘤術(shù)后患者給予丹紅注射液，可有效改善機(jī)體高凝狀態(tài)，預(yù)防DVT的發(fā)生。林光耀[22]等采用防栓方以預(yù)防婦科術(shù)后患者雙下肢靜脈血栓形成，結(jié)果顯示療效滿意。

D2-聚體反映機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，其產(chǎn)生增多會(huì)導(dǎo)致血流速度減緩，血液黏稠度增加，是反映機(jī)體血流狀態(tài)的敏感指標(biāo)，目前可作為LDVT形成的初篩實(shí)驗(yàn)[23]。APTT、PT分別是檢測(cè)內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)較為敏感的實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)IB是凝血過程中所需原料之一，為決定血漿黏滯度的主要因素，在血栓前狀態(tài)存在時(shí)升高[24]。本試驗(yàn)中觀察組入院時(shí)、術(shù)后3 dAPTT、PT、FIB、D-二聚體與對(duì)照組組間比較無明顯差異，P＞0.05；術(shù)后7d上述指標(biāo)組間比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明益氣通絡(luò)方臨床具有抗凝、改善血液循環(huán)及高凝狀態(tài)的作用。同時(shí)，本研究中，觀察組術(shù)后LDVT發(fā)生率為0.0%，低于對(duì)照組的13.3%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明益氣通絡(luò)方預(yù)防LDVT形成有良好作用。觀察組術(shù)后出血量低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明采用益氣通絡(luò)方可以很好實(shí)現(xiàn)藥物抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。