改良中藥蠟療技術(shù)治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)*

田雪秋，曲博，牟開(kāi)今，李麗，任桂珍

1 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院 吉林長(zhǎng)春 130000

2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 吉林長(zhǎng)春 130000

3 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長(zhǎng)春 130117

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)慢性疾病，病理改變以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨化、滑膜炎為主，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，上下樓梯等活動(dòng)困難等。據(jù)統(tǒng)計(jì)本病好發(fā)于中老年患者，女高于男，45歲以上人群發(fā)病率達(dá)13.8%，肥胖患者發(fā)病率會(huì)更高[1-3]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎已成為當(dāng)今醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)的主要負(fù)擔(dān)之一，臨床中對(duì)本病尚無(wú)徹底治愈的方法，且隨著病情的發(fā)展，嚴(yán)重者可致殘[4-5]。中醫(yī)治療本病歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富。傳統(tǒng)中藥蠟療是基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥?kù)`活加減組方形成中藥封包與醫(yī)用石蠟結(jié)合應(yīng)用，外敷患處，起到活血化瘀、祛濕除寒、溫通經(jīng)絡(luò)等作用的一種傳統(tǒng)療法和現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合的中醫(yī)特色療法[6-8]。中藥蠟療集中藥透皮吸收、穴位刺激、溫?zé)岑煼ǖ葹橐惑w，作用迅速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全、毒副作用小，是目前康復(fù)科、疼痛科、風(fēng)濕科常用于治療疼痛性疾病的一種措施[9]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，全自動(dòng)制蠟機(jī)在治療過(guò)程中操作繁瑣，蠟塊溫度不易掌握，蠟塊需要反復(fù)消毒再使用[10-11]，多數(shù)報(bào)道提示中藥蠟療方法如將中藥與蠟混合，混合方式各有差異，導(dǎo)致病人對(duì)治療的滿(mǎn)意度低[12]。為了提高中藥蠟療的治療效果，我科對(duì)中藥蠟?zāi)喔嗟闹谱鬟M(jìn)行了改良，操作流程進(jìn)行了優(yōu)化規(guī)范，臨床使用中取得了滿(mǎn)意的效果，在區(qū)域內(nèi)縣、市基層醫(yī)院多次推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年1月—2021年9月來(lái)自吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各50例。治療組50例，其中男16例，女34例；年齡最小51歲，最大77歲，平均（55.41±7.61）歲；平均病程（3.71±2.12）年。對(duì)照組50例，其中男18例，女32例；年齡最小50歲，最大74歲，平均（54.15±8.01）歲；平均病程（3.82±1.91）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求，倫理審

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線(xiàn)片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜2000個(gè) /ml；④患者年齡40歲以上；⑤晨僵＜30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦感；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)（2015版）》[14]及1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]制定。中醫(yī)辨證分型：寒濕痹阻證。主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛；腰膝酸重；遇寒加重，得熱痛減。次癥：關(guān)節(jié)腫脹；屈伸不利；局部皮色不紅，觸之不熱；畏風(fēng)寒。舌脈：舌質(zhì)淡紅或紫暗，苔薄白或白膩，脈象弦緊或沉細(xì)、澀或濡緩。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎；②年齡45～80歲，性別不限；③自愿參加本試驗(yàn)研究，簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①哺乳期及妊娠期的婦女；②過(guò)敏體質(zhì)；③合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病。

4 治療方法

2組均使用基礎(chǔ)治療方案參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南制定[16]。生活健康教育：包括膝骨關(guān)節(jié)炎的一般疾病知識(shí)，減輕體重，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，改變運(yùn)動(dòng)方式。股四頭肌功能鍛煉：取仰臥位，患者雙手自然放在身體兩側(cè)，雙腿自然伸直。兩腿交替抬高，幅度至少應(yīng)超過(guò)另一只腳的腳尖，此時(shí)患者可以感到大腿肌肉的強(qiáng)烈收縮，每次抬腿放下的時(shí)間應(yīng)控制在6～9s。每次可反復(fù)練習(xí)5～ 10min。

4.1 治療組采用中藥蠟療法

4.1.1 中藥蠟膏制備 中藥方劑：川椒、小茴香、透骨草、威靈仙、皂角、元胡、川芎、獨(dú)活、干姜、乳香、沒(méi)藥。按 3：3：3：3：3：2：2：2：2：1：1 的比例配備藥物，研細(xì)粉備用。將醫(yī)用白蠟450g，凡士林100g，水150mL放入規(guī)格為1200mL的塑料微波專(zhuān)用保鮮盒中（袋蓋），使用微波爐中火加熱15min，待融化后加入上述藥粉250g，混勻。冷卻后即為制備的中藥蠟膏。

4.1.2 具體操作方法 將提前制備好的一盒藥蠟放入微波爐中，中火5min將藥蠟溶解到50°～60°左右，取出藥蠟后用木鏟將溶解的藥蠟翻勻后，待藥蠟穩(wěn)定降至40°～45°之間（溫度因患者耐受程度不同可適當(dāng)調(diào)整，以患者能耐受為準(zhǔn)）涂抹在患者膝關(guān)節(jié)處，盡量覆蓋患者整個(gè)膝關(guān)節(jié)，藥蠟厚度為1.5cm左右。在藥蠟上依從覆蓋一次性塑料薄膜、厚毛巾進(jìn)行保溫。

4.2 對(duì)照組采用普通蠟療法。

4.2.1 普通蠟膏制備 將醫(yī)用白蠟450g，凡士林100g，水150mg放入規(guī)格為1200mL的塑料微波專(zhuān)用保鮮盒中（袋蓋），使用微波爐中火加熱15min，待融化后加入可食用黑褐色染色劑，混勻。冷卻后即為制備的普通蠟膏。

4.2.2 具體操作方法同對(duì)照組。

5 治療時(shí)間

1次/d，每次約30min，10次為1個(gè)療程，療程間休息2d，共2個(gè)療程。

6 注意事項(xiàng)

熔解蠟時(shí)不要長(zhǎng)時(shí)間高溫加熱以免破壞蠟質(zhì)。蠟可以反復(fù)使用，一人一盒，建議用20次最佳，能發(fā)揮蠟及中藥的最佳成份。

7 療效觀察

疼痛評(píng)定采用VAS評(píng)分[17]，分值總分為10分，分值高則表示患者疼痛劇烈。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[18]對(duì)患者的支撐、下蹲、膝軟、疼痛、跛行、絞鎖、腫脹、上下樓梯等功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值高則表示患者膝關(guān)節(jié)功能好。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[19]。治愈：計(jì)算結(jié)果≥90% 且關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹、活動(dòng)功能及體征完全消失；顯效：90%＞計(jì)算結(jié)果≥70% 且關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹、活動(dòng)功能及體征明顯減輕；有效：70%＞計(jì)算結(jié)果≥30% 且關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹、活動(dòng)功能及體征減輕；無(wú)效：計(jì)算結(jié)果＜30% 且關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹、活動(dòng)功能及體征無(wú)改善。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較

治療前，2組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，治療后，2組評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

表1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分（）

表1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分（）

注：治療前2組比較，#P＞0.05，2組治療前后比較，*P＜0.05，治療后 2組間，△P＞0.05。

組別 治療前 治療后治療組 6.29±1.23# 3.51±1.22*△對(duì)照組 6.18±1.21 3.89±1.34*

2 膝關(guān)節(jié)功能Lyshlom評(píng)分

治療前，2組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，治療后，2組評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，且2組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組P＜0.05。

表2 Lyshlom 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（）

表2 Lyshlom 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（）

注：治療前2組比較，#P＞0.05，2組治療前后比較，*P＜0.05，治療后 2組間比較，▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后治療組 43.14±2.51# 67.35±2.23*▲對(duì)照組 42.72±2.04 47.48±2.61*

3 臨床療效比較

治療組總有效率86.0%，對(duì)照組總有效率70.0%，高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組臨床療比較

結(jié) 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形而行走障礙，癥狀纏綿難愈影響患者的生活和工作[20-22]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，考慮為機(jī)械因素和生物因素相互作用所致[22]，與炎癥浸潤(rùn)、雌激素缺乏、細(xì)胞因子合成及代謝障礙等因素相關(guān)[23]。

中醫(yī)學(xué)屬于“膝痹”“骨痹”等范疇。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，如肝腎充盈，則筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)靈活。而中老年人臟腑陰陽(yáng)氣血逐漸衰退，陽(yáng)虛不能溫煦經(jīng)脈，氣虛不能顧護(hù)經(jīng)脈，氣血運(yùn)行乏力，而使經(jīng)脈容易受寒濕；或因常處于寒濕環(huán)境損傷陽(yáng)氣所致體內(nèi)陽(yáng)氣不足，失其溫煦推動(dòng)的作用，人體經(jīng)脈受寒邪收引凝滯，導(dǎo)致氣血流通不暢，不通則痛[24-26]。中醫(yī)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)治和外治療法中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如中醫(yī)外治法的中藥涂擦、蠟療、穴位貼敷、中藥熏蒸等，均有良好的臨床療效[27]。在2001版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中指出對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎治療首先建議采用局部外治法[28]。蠟療在孫思邈著《備急千金翼方》中即有記載，其中提到下頜關(guān)節(jié)脫位在手法復(fù)位后給予蠟療治法，可促進(jìn)關(guān)節(jié)的復(fù)位。蠟療臨床應(yīng)用較為廣泛，治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果良好[29]。單純醫(yī)用石蠟在加熱溶解后具有的溫?zé)嶙饔每蓴U(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)而增加毛細(xì)血管通透性，加速上皮細(xì)胞生長(zhǎng)而使局部滲出吸收，有利于組織的再生和修復(fù)。石蠟在冷卻過(guò)程中體積不斷縮小，產(chǎn)生的局部機(jī)械壓迫作用可防止組織內(nèi)淋巴液和血液滲出，減輕組織水腫[30-31]，與皮膚密切接觸，又可以使溫?zé)嵯蛏畈拷M織傳遞，起到消炎、解痙、鎮(zhèn)痛的作用[32-33]。回顧文獻(xiàn)，臨床中藥蠟療多采用中藥和醫(yī)用蠟分離技術(shù)，醫(yī)用蠟的制作需配備全自動(dòng)制蠟機(jī)，費(fèi)用貴。本項(xiàng)研究基于多年臨床實(shí)踐，改良了中藥蠟膏的制備，將傳統(tǒng)中藥與醫(yī)用蠟混勻加工制作，方法制作簡(jiǎn)單，一人一份，衛(wèi)生安全，價(jià)格低廉。方中獨(dú)活除久痹，祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪；威靈仙、透骨草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；川椒、小茴香、干姜配伍起到溫經(jīng)散寒止痛的作用，皂角、元胡消腫止痛，川芎、乳香、沒(méi)藥活血通絡(luò)止痹痛。上述藥物配伍起到溫經(jīng)散寒、消腫止痛的作用?，F(xiàn)代研究證明，獨(dú)活可減少滑液中炎性介質(zhì) IL-1 的分泌減輕滑膜炎癥，促進(jìn) TGF-β的分泌緩解軟骨細(xì)胞的破壞[34]。威靈仙、透骨草均具有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用[35-36]。治療操作時(shí)中藥和藥蠟可直接接觸患處皮膚，操作簡(jiǎn)單，便于掌握。本方法既不影響中藥療效，也不影響蠟的熱療作用和機(jī)械作用，保障了患部藥物的均衡，增強(qiáng)了中藥和蠟的局部治療的療效。采用改良中藥蠟療操作流程方法簡(jiǎn)、便、效、廉提高了患者滿(mǎn)意度。

本項(xiàng)研究結(jié)果提示：治療組和對(duì)照組均可明顯緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量，治療前后VAS評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組臨床有效率86%，對(duì)照組臨床有效率70%，2組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組。中藥蠟療屬中醫(yī)外治法，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，將醫(yī)用石蠟與中藥相結(jié)合，是臨床中醫(yī)特色療法的創(chuàng)新[37]，中藥蠟膏作用患處，既可發(fā)揮中藥溫經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)散寒，消腫止痛等作用，又可與石蠟的溫?zé)嵝?yīng)和機(jī)械壓迫效應(yīng)相融合，使中藥和蠟療兩個(gè)治療因子互相增強(qiáng)而治療膝骨關(guān)節(jié)炎[38-40]。因此本項(xiàng)治療方法可進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范化研究，擴(kuò)大樣本量，探討作用機(jī)制，值得推廣應(yīng)用。