圓鈍針粗細(xì)對(duì)梨狀肌綜合征治療療效的影響*

伏云鶴，周建斌，李開平，張瑩瑩

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210000

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210000

3 南京市溧水區(qū)洪藍(lán)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇南京 210000

梨狀肌綜合征（PS）是造成腰腿痛的常見原因之一。該病是梨狀肌損傷后增生、肥厚，刺激或卡壓其下方穿行的坐骨神經(jīng)，造成坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛等臨床癥狀[1]。張?zhí)烀駝?chuàng)建人體弓弦力學(xué)理論，考慮本病是因?yàn)槿梭w弓弦力學(xué)系統(tǒng)的弦受力異常，導(dǎo)致慢性軟組織損傷，引起骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛等臨床癥狀[2]。本課題組在開展南京市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科技發(fā)展項(xiàng)目時(shí)[3]，觀察到不同粗細(xì)圓鈍針治療梨狀肌綜合征療效有差異。為進(jìn)一步觀察不同粗細(xì)圓鈍針對(duì)治療梨狀肌綜合征療效的影響，本課題組研究如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：曾經(jīng)有外傷或受風(fēng)寒濕邪病史；好發(fā)于中老年人；單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，可伴下肢放射痛或麻木，嚴(yán)重時(shí)呈持續(xù)性、刀割樣劇痛，部分患者行走困難；臀部梨狀肌處可觸及條索狀隆起物，壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2018年人民衛(wèi)生出版社出版由陳孝平等編寫的《外科學(xué)》中有關(guān)梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①癥狀：主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，疼痛由臀部沿大腿后側(cè)向小腿、足部放射；②體格檢查：觸診時(shí)?？稍谕尾坷鏍罴√幱|及條索狀物或塊狀物；部分行走困難者可出現(xiàn)小腿肌肉萎縮及皮膚感覺異常；4字試驗(yàn)時(shí)再予外力拮抗可加劇或?qū)е伦巧窠?jīng)痛，臀部壓痛處Tinel可呈陽(yáng)性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已經(jīng)批準(zhǔn)本項(xiàng)目，所有病人簽署《臨床研究病人知情同意書》。②符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為梨狀肌綜合征的患者。③年齡20～75歲。④同意接受治療，簽署知情同意書，能按計(jì)劃堅(jiān)持完成治療者。⑤治療前1個(gè)月和治療期間未做其他與本病相關(guān)的任何治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)不清、依從性差、不能配合治療者； ②全身或治療局部有感染或有出血傾向者；③ 全身狀況差，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如肝腎功能不全、心腦血管疾病、結(jié)核、骨質(zhì)疏松、精神病等； ④其他原因引起相似癥狀者，如腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎壓縮性骨折、腰椎滑脫、脊柱小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等。

1.2.3 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療中途要求退出者。②依從性差，不能配合治療或自行使用其他治療方法及藥物者。③治療導(dǎo)致不良反應(yīng)或療程中出現(xiàn)其他疾病而無法繼續(xù)試驗(yàn)者。④隨訪調(diào)查期間失去隨訪者。

2 分組方法

本研究所有患者均來自于南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科門診，就診時(shí)間為2019年10月-2021年10月。使用雙盲對(duì)照研究方法，采用SPSS22.0隨機(jī)數(shù)分組法，將120名患者隨機(jī)分成粗針組和細(xì)針組各60例，對(duì)患者和隨訪者保密患者分組信息。粗針組采用1.2mm×85mm圓鈍針治療，細(xì)針組采用0.6mm×85mm圓鈍針治療。

3 治療方法

3.1 針具 采用鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的圓鈍針（1.2mm×85mm，0.6mm×85mm）。

3.2 針刺部位 參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學(xué)》[6]，坐骨神經(jīng)體表投影和梨狀肌下緣體表投影相交處壓痛點(diǎn)。

3.3 操作步驟 粗針組采用高冠牌 1.2 mm×85 mm規(guī)格的圓鈍針，細(xì)針組采用高冠牌 0.6 mm×85 mm 規(guī)格的圓鈍針?；颊吒┡P位。充分暴露患側(cè)腰臀部。兩組均采用相同手法。操作方法：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，0.5%利多卡因2mL局部麻醉，注入麻藥時(shí)，必須先回抽注射器確認(rèn)無回血。用18G注射針頭于治療點(diǎn)破開皮膚。左手拇指壓緊治療點(diǎn)，右手持圓鈍針，圓鈍針垂直于皮膚，刺入皮膚，穿過皮下筋膜、臀大肌，達(dá)到梨狀肌，垂直捅刺，再上下各做一捅刺。當(dāng)圓鈍針針頭到達(dá)坐骨神經(jīng)被梨狀肌筋膜卡壓的部位時(shí)，患者可能訴下肢觸電感。然后退針2cm，圓鈍針再向坐骨神經(jīng)兩側(cè)各傾斜15°做一捅刺，兩側(cè)分別向上、下各做一捅刺。出針后用手掌按壓治療部位5分鐘，最后貼無菌敷料覆蓋傷口。

3.3 療程 2組均每周治療1次，共治療2次。

4 觀察指標(biāo)

4.1 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual snalougue scale，VAS）疼痛視覺模擬評(píng)分是臨床上最常使用的疼痛程度的定量方法[7]。以患者疼痛的主觀感受為度，共有0～10分，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛，疼痛強(qiáng)度與評(píng)分成正比。請(qǐng)患者在疼痛評(píng)分尺上標(biāo)出能代表其疼痛程度的數(shù)字。

4.2 JOA下腰痛改良評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association score） 由日本骨科學(xué)會(huì)創(chuàng)建，可綜合評(píng)價(jià)下腰痛程度和改善狀況[8]。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要涵蓋治療前后患者主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限程度。該量表總評(píng)分最高29分，最低0分。＜10為差，10～15為中度，16～24為良好，25～29為優(yōu)。分?jǐn)?shù)越低表示下腰部功能障礙越明顯。

4.3 中醫(yī)療效評(píng)定 以國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者治療后的療效進(jìn)行評(píng)估[4]。治愈：梨狀肌和下肢功能恢復(fù)正常，疼痛消除，且沒有反復(fù)發(fā)作；好轉(zhuǎn)：梨狀肌及下肢疼痛癥狀明顯減輕，長(zhǎng)時(shí)間行走出現(xiàn)疼痛；無效：梨狀肌和下肢疼痛癥狀沒有明顯減輕。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究運(yùn)用醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS22.0完成數(shù)據(jù)的分析處理。其中的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，比較運(yùn)用t檢驗(yàn)；其中的計(jì)數(shù)資料用率或者構(gòu)成比來表示，比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。所有結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者基線資料比較

見表1。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2 2組患者中醫(yī)療效比較

見表2。兩組治療后相比較，細(xì)針組總有效率86.7%，粗針組為96.7%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=3.927），粗針組高于細(xì)針組。

表2 2組患者治療后中醫(yī)療效比較

3 2組患者 VAS 評(píng)分比較

見表3。兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)針組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；粗針組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2 2組患者 JOA 評(píng)分比較

見表4。兩組治療前JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)針組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；粗針組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較

討 論

梨狀肌位于臀區(qū)中部，臀肌中層，與臀中肌處于同一平面。梨狀肌起于骶骨前面，以三個(gè)肌齒附著于骶前孔之間及其延伸的骨面。梨狀肌也起于髂骨臀面靠近髂后下棘以及附近的骶髂關(guān)節(jié)囊。有時(shí)梨狀肌還起于骶結(jié)節(jié)韌帶的盆面。梨狀肌從坐骨大孔穿出骨盆，大致填滿坐骨大孔，并成為梨狀肌上、下方血管和神經(jīng)穿出坐骨大孔的重要解剖結(jié)構(gòu)。梨狀肌以圓腱止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣內(nèi)側(cè)邊。梨狀肌肌腱位于閉孔內(nèi)肌和孖肌總腱后上方，并經(jīng)常與其融合。梨狀肌也可以和臀中肌融合[9]。梨狀肌由骶叢神經(jīng)支配，屬于下肢外旋肌之一，髖關(guān)節(jié)伸直位時(shí)可外展大腿，髖關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)可外旋大腿[10]。

坐骨神經(jīng)是全身最粗大的神經(jīng)，起于腰骶神經(jīng)叢，經(jīng)坐骨大孔穿至臀部，位于臀大肌和梨狀肌前面，上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌和股方肌的后方，向下至大腿，支配大腿后側(cè)及膝關(guān)節(jié)以下的運(yùn)動(dòng)和感覺。坐骨神經(jīng)在臀部與梨狀肌關(guān)系密切，二者間關(guān)系常有變異，可分為9種分型。其中包括Ⅰ型（坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌下孔至臀部，常見型，占61.19%）和Ⅱ型（脛神經(jīng)穿梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)穿梨狀肌肌腹，是常見變異型，占32.89%）及其他變異型[6]。

梨狀肌綜合征的病因是臀部生物力學(xué)平衡失調(diào)[11]。臀部外傷或勞損，致梨狀肌出血、粘連、瘢痕和攣縮，壓迫或刺激其周圍的坐骨神經(jīng)；注射藥物導(dǎo)致梨狀肌變性，纖維攣縮，壓迫或刺激其周圍的坐骨神經(jīng)；髖臼后上部骨折移位，骨痂過大均，壓迫或刺激其周圍的坐骨神經(jīng)；部分患者由于坐骨神經(jīng)出骨盆行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，髖關(guān)節(jié)外旋時(shí)肌強(qiáng)力收縮，壓迫或刺激其周圍的坐骨神經(jīng)。以上因素長(zhǎng)期以往，均可形成坐骨神經(jīng)慢性損傷，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛和功能障礙等癥。

梨狀肌綜合征的主要癥狀是疼痛。以臀部為主，可向下肢放射，嚴(yán)重時(shí)行走困難或走一段路后疼痛劇烈，需休息片刻才能再走。疼痛位置可較深，主要向同側(cè)下肢后側(cè)或后外側(cè)放射，有時(shí)伴小腿外側(cè)麻木和會(huì)陰部不適[12]。疼痛嚴(yán)重時(shí)可呈刀割樣或燒灼樣。雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間難以入睡。大小便、咳嗽、打噴嚏等增加腹壓動(dòng)作可加重患側(cè)下肢竄痛感。梨狀肌綜合征的體征主要包括梨狀肌壓痛、觸診可觸及條索狀物、Fair試驗(yàn)（髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋試驗(yàn)）陽(yáng)性、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性等[13]。

由于該病的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄綜合征等相類似，如果對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)不清，常常容易相混淆而導(dǎo)致誤診[14]。而此類病人行腰椎CT、MRI等檢查時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)有明確的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄綜合征等影像學(xué)表現(xiàn)，因而被誤診為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄綜合征等其他疾病。臨床中發(fā)現(xiàn)有部分病人在腰椎影像檢查后被診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄，并按腰椎間盤突出癥等診斷行手術(shù)治療后，癥狀仍未見明顯改善，結(jié)果按梨狀肌綜合征診斷并予以相應(yīng)治療后得到治愈。故醫(yī)生在診治時(shí)應(yīng)當(dāng)從臨床癥狀、體格檢查等方面予以鑒別，以避免誤診誤治。

梨狀肌綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“筋出槽”、“筋傷”范疇，主要病因是筋的功能失常。多由外感寒濕之邪、跌仆損傷、勞逸不當(dāng)、體位失宜或虛勞久病，引起腰臀部經(jīng)絡(luò)不通或失養(yǎng)，從而導(dǎo)致疼痛[15]。從經(jīng)絡(luò)上看，本病和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)關(guān)系尤為密切[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)本病是腰腿痛的常見病因，屬于周圍神經(jīng)卡壓綜合征[17]。圓鈍針療法是對(duì)傳統(tǒng)針灸療法的繼承和創(chuàng)新，不僅可以發(fā)揮針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也可以有效地鈍性分離松解軟組織損傷造成局部的粘連、瘢痕與攣縮，從而消除梨狀肌筋膜對(duì)坐骨神經(jīng)與其分支所造成的卡壓，有效減輕疼痛癥狀，糾正失衡的力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)機(jī)體的自我修復(fù)機(jī)制，同時(shí)圓鈍針也可防止銳性分離對(duì)治療部位的神經(jīng)、血管造成損傷，更具安全性[3]。綜上所述，圓鈍針對(duì)于治療梨狀肌綜合征具備一定優(yōu)勢(shì)。

本研究選取的針刺部位為坐骨神經(jīng)體表投影和梨狀肌下緣體表投影相交處壓痛點(diǎn)，一般取患側(cè)大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)和髂后上棘外側(cè)的最短連線的垂直平分線，與大轉(zhuǎn)子尖至骶裂孔連線的交點(diǎn)附近的壓痛點(diǎn)。圓鈍針?biāo)山恻c(diǎn)可直達(dá)病所，疏散凝滯之氣血，松解粘連及條索狀硬物，解除其對(duì)坐骨神經(jīng)的卡壓，從而疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”的目的。筆者已發(fā)表過文章報(bào)道針刀加圓鈍針治療梨狀肌綜合征可取得較好療效，總有效率為91.4%[3]。在此基礎(chǔ)上，本次研究旨在探討圓鈍針粗細(xì)對(duì)于治療梨狀肌綜合征的影響。目前關(guān)于不同粗細(xì)圓鈍針對(duì)于治療各類疼痛性疾病的療效或機(jī)制研究仍較為空白，在中國(guó)知網(wǎng)上以“圓鈍針”和“粗細(xì)”或“圓鈍針”和“直徑”或“圓鈍針”和“規(guī)格”作為篇名未搜索到相關(guān)文章。但有關(guān)毫針粗細(xì)對(duì)于療效的研究已有較多文章發(fā)表。研究表明不同型號(hào)的毫針其刺激量也不同，毫針的長(zhǎng)度、毫針的直徑都與針刺的刺激量有直接的關(guān)系，治療疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病的性質(zhì)和疾病所處的階段，選擇與治療目的相契合的針具[18]。亦有研究表明，不同規(guī)格毫針針刺均能改變腧穴局部組織形態(tài)、增強(qiáng)細(xì)胞活性和調(diào)節(jié)膠原纖維蛋白表達(dá)變化，但型號(hào)不一樣，產(chǎn)生的刺激量也不一樣，穴區(qū)組織細(xì)胞和膠原纖維變化的量－效差異具有復(fù)雜關(guān)系[19]。楊兆民教授經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，針身較粗的毫針?biāo)柚噶^重，刺激面較大，在針刺過程中給予較大的機(jī)械刺激，刺激量也較大； 針身較細(xì)的毫針?biāo)柚噶^輕，刺激面較小，刺激量也較小[20]。圓鈍針通過對(duì)損傷軟組織的鈍性分離作用、牽拉作用和機(jī)械刺激作用，達(dá)到分離粘連、延長(zhǎng)攣縮、減張減壓、針刺鎮(zhèn)痛的治療效應(yīng)[3]。

綜上，筆者認(rèn)為，從理論上說，較粗的圓鈍針應(yīng)當(dāng)具備更強(qiáng)的治療效應(yīng)，尤其是對(duì)于梨狀肌綜合征這類神經(jīng)卡壓疾病，粗圓鈍針的治療效果應(yīng)當(dāng)優(yōu)于細(xì)圓鈍針。這一推斷經(jīng)過本次臨床觀察也得到了驗(yàn)證。雖然本次研究觀察到圓鈍針粗細(xì)對(duì)治療梨狀肌綜合征療效的影響，但是由于只觀察了針身直徑1.2 mm 和0.6 mm 毫針治療梨狀肌綜合征的療效差異，所以結(jié)論仍有一定的局限性，圓鈍針粗細(xì)與療效的關(guān)系有待更細(xì)致的研究。