黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭臨床研究*

樊麗，盧磊

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院 江蘇徐州 221000

心力衰竭（以下簡稱心衰）是由于心臟收縮和/或舒張功能不全引起的臨床綜合征，以肺淤血、體循環(huán)淤血為主，多表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短乏力、呼吸困難和液體潴留[1]。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的心衰癥狀、體征為慢性心衰[2]。改善患者臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少患者的再住院率，降低死亡率是慢性心衰的治療目標(biāo)[3]。目前研究證實沙庫巴曲纈沙坦鈉治療射血分?jǐn)?shù)減低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，可降低心衰患者住院率和全因死亡率，改善患者的生活質(zhì)量和血清學(xué)指標(biāo)[4-5]。黃芪保心湯以“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”的理念遣藥組方，在前期的基礎(chǔ)和臨床研究中，均證實該方能夠有效緩解心衰的臨床癥狀，延緩心肌重構(gòu)[6-7]。但少有報道兩者合用于慢性心衰的的療效。本研究通過觀察黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性射血分?jǐn)?shù)減低心衰的效果，探討中醫(yī)辨證治療聯(lián)合西藥對心衰患者心功能、左室結(jié)構(gòu)及外周血相關(guān)標(biāo)志物水平的影響，以便為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰提供臨床思路及依據(jù)。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中氣陰兩虛夾瘀的證候特點；②西醫(yī)診斷：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選病例符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LVEF＜50% ；③紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）Ⅱ-Ⅳ級；④符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣陰兩虛夾瘀的證候特點；⑤患者對本研究方案知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究所用藥品有禁忌癥者；②行動不便，無法完成6min步行試驗者；③依從性差，不能配合完成研究者。

2 一般資料

選取就診于徐州市中醫(yī)院心內(nèi)科2021年1月—2021年12月的慢性心衰患者100例，隨機(jī)分為對照組50例、觀察組50例。2組資料在性別、年齡、血壓（SBP/DBP）、心率、估算腎小球濾過率（eGFR）、NYHA心功能分級方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3 治療方法

2組均給予常規(guī)藥物治療（包括β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類藥物等），用藥量保持一致。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20190002，100mg/片），50mg/次，2 次 /d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用黃芪保心湯（黃芪30g，黨參20g，丹參 15g，連翹 12g，牡丹皮 12g，麥冬 12g，當(dāng)歸12g，鱉甲 9g，桂枝 6g，五味子 6g），水煎服，1 劑 /d，兩次分服。連續(xù)治療4周。

4 觀察指標(biāo)

觀察、記錄2組患者治療前后6MWT、NT-proBNP、LVEF、LVEDD 及 LVESD，并記錄治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)。該研究中，患者行6min步行試驗，要求在平直的走廊里，盡可能快的行走，同時避免外界的影響；心臟彩超檢查，統(tǒng)一由我院彩超室同一醫(yī)師完成，且確保雙盲。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以（）表示，組間差異的比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異的比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較

治療前2組患者在性別、年齡、血壓（SBP/DBP）、心率、eGFR、NYHA心功能分級方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

2 2組治療前后6MWP與NT-proBNP比較

治療前，2組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（△P＞0.05）。治療后，2組患者6MWT距離增加、NT-proBNP水平下降，分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（*P＜0.05）；治療后，2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組（﹟P＜0.01），見表2。

表2 2組治療前后6MWP 與NT-proBNP比較（）

表2 2組治療前后6MWP 與NT-proBNP比較（）

*：P＜0.05，同組治療前后比較。

組別 例數(shù) 6MWT距離/m NT-proBNP/pg·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 230.64±14.07 307.37±10.08* 1554.00±112.39 658.95±76.03*觀察組 50 234.53±14.44△ 352.81±12.85*﹟ 1519.98±117.34△ 399.14±41.40*﹟t 1.36 19.66 -1.48 -24.56 P 0.17 ＜0.01 0.14 ＜0.01

3 2組治療前后LVEF、LVEDD與LVESD比較

治療前，2組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（△P＞0.05）。治療后，2組患者LVEF均升高，LVEDD、LVESD均縮小，分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（*P＜0.05）；治療后，2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組（﹟P＜0.05），見表 3。

表3 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較（）

表3 2組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較（）

*：P＜0.05，同組治療前后比較。

組別 例數(shù) LVEF/% LVEDD/mm LVESD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照 50 32.65±5.05 42.53±4.60* 62.65±4.99 55.83±5.92* 52.62±2.72 46.42±3.27*觀察 50 32.99±6.69△ 45.94±5.83*﹟ 63.07±4.45△ 52.87±5.63*﹟ 52.63±3.31△ 40.32±3.40*﹟t 0.29 3.24 0.44 -2.56 0.02 -9.12 P 0.77 ＜0.01 0.65 0.01 0.97 ＜0.01

4 不良反應(yīng)

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)急性肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓等不良反應(yīng)。

討 論

心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的歸宿，有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達(dá)國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，≥70歲的人群患病率≥10%[9]。2003年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，35～74歲成人心衰患病率為0.9%[10]。對于心衰患者，改善臨床癥狀，抑制心肌重構(gòu)，以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后是其治療的目標(biāo)。沙庫巴曲纈沙坦通過抑制RAAS系統(tǒng)和腦啡肽酶，減少內(nèi)源性血管活性肽如緩激肽、利鈉肽等降解，產(chǎn)生抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，從而避免血管收縮、水鈉潴留和心肌重構(gòu)等病理生理學(xué)改變的作用[11]，可降低心衰患者的住院率及死亡風(fēng)險[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，心衰屬于“心水”“喘證”“水腫”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣虛，常伴有陰虛、陽虛；標(biāo)實為血瘀，常伴有水飲、痰阻等[13]，慢性心衰的患者臨床多表現(xiàn)為胸悶、憋喘、心悸、氣短、倦怠乏力、汗出，活動時加重，面色少華，五心煩熱，口干少飲，舌質(zhì)紅，舌邊紫暗或有瘀點、瘀斑，苔少或無，脈細(xì)數(shù)無力。李介鳴[14]認(rèn)為心臟自病或他病累及于心，久之心氣、陰血虧損，運血無力，終致氣陰兩虛、心血瘀阻。黃芪保心湯以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為理念，遣藥組方，方中以黃芪、麥冬為君藥，黃芪味甘性溫，益氣助心行血，麥冬甘微苦，微寒，歸心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰生津，兩者共為君藥，契合益氣養(yǎng)陰的主旨；黨參、丹參、當(dāng)歸、鱉甲、連翹六藥共為臣藥，既可助君藥扶正，又可活血化瘀而治標(biāo)；佐藥桂枝引藥入心經(jīng)，溫通心陽，與茯苓聯(lián)用發(fā)揮中陽得運，水濕得運之功效。使藥五味子酸甘，歸心、肺、腎經(jīng)，收斂固澀、生津、補(bǔ)腎寧心，起調(diào)和諸藥之功。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，祛邪散瘀，使祛瘀而不傷正，補(bǔ)氣而不留邪。根據(jù)多年的臨床和基礎(chǔ)研究黃芪保心湯被證實對于多種心臟疾病導(dǎo)致的心力衰竭有緩解臨床癥狀、改善心肌重構(gòu)的作用。李春燕[15]等研究發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證），能夠有效降低血漿BNP、改善LVEDd，提高患者的LVEF，緩解患者焦慮等不良心理。盧磊[7]等研究發(fā)現(xiàn)黃芪保心湯可以多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑治療擴(kuò)張型心肌病，通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，改善心衰的生物學(xué)基礎(chǔ)。丁宇[16]等實驗證明黃芪保心湯可通過抑制慢性心力衰竭模型大鼠心室重構(gòu)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激凋亡，繼而促進(jìn)心功能的恢復(fù)。張慶[17]研究團(tuán)隊認(rèn)為黃芪保心湯抗心衰作用與心肌細(xì)胞代謝相關(guān)，可通過調(diào)控相關(guān)炎性因子，進(jìn)而改善心肌重構(gòu)，提高心功能。本研究通過觀察黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心衰（氣陰兩虛夾瘀型）的效果，希望能夠充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而更明顯、快速的緩解患者臨床癥狀，改善患者心臟功能及心肌重構(gòu)。結(jié)果顯示黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦可降低患者血漿NT-proBNP水平、增加6MWT距離、增加LVEF、縮小LVEDD、LVESD，明顯優(yōu)于對照組，考慮與兩者對心衰患者的協(xié)同作用有關(guān)。觀察過程中2組均未出現(xiàn)急性肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓等不良反應(yīng)，用藥安全性良好。

綜上所述，黃芪保心湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦能顯著改善慢性心衰患者的心功能及心臟結(jié)構(gòu)，且臨床安全性良好，值得臨床辨證應(yīng)用。