“調(diào)肝動五臟”論治黃褐斑*

張桂芳，張進軍，華元元，張士福

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

黃褐斑是一種常見的慢性、面部色素逐漸累積性的皮膚病，其臨床表現(xiàn)為對稱性面部色素沉著，多見于中青年女性[1]。其黃褐色斑片對稱分布在額、眉、頰、鼻、上唇等處，界限不清，平鋪于面[2]。本病雖對健康無恙，但影響美觀，不少患者精神壓力較大?，F(xiàn)代研究認為其發(fā)病機制復(fù)雜，與日光照射、性激素水平、精神因素以及遺傳因素有關(guān)，導(dǎo)致黑素合成增加，繼而出現(xiàn)顏面部色素沉著[3]。西醫(yī)治療黃褐斑主要包括藥物內(nèi)服及外涂脫色劑，但副反應(yīng)較多，例如刺激性接觸性皮炎、永久性色素脫失等，且易復(fù)發(fā)，療效欠佳[4]。近年來中醫(yī)藥治療黃褐斑從整體觀念出發(fā)，標本兼顧，副作用相對少而輕，療效較為顯著，故被廣泛接受。

導(dǎo)師張進軍副主任醫(yī)師為國醫(yī)大師徐經(jīng)世學(xué)術(shù)經(jīng)驗第六批師承弟子，秉承徐老“內(nèi)科雜證致因在郁、調(diào)肝三十二字法”的學(xué)術(shù)思想，臨床工作二十年，治療內(nèi)分泌代謝性疾病經(jīng)驗較為豐富。導(dǎo)師認為，黃褐斑的發(fā)生發(fā)展與五臟均相關(guān)，但以“肝郁”為發(fā)病核心，延及他臟，故以“調(diào)肝聯(lián)動五臟”為治法，療效顯著，現(xiàn)輯錄如下，以饗同道。

五臟論治，以肝為始，延及他臟

經(jīng)云：有諸內(nèi)必形于諸外。人體氣血的盛衰通滯均反映于面部，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”。黃褐斑是一種慢性疾病，其色斑是由淺入深，面積由小到大的發(fā)展過程[5]。由于本病與情志因素密切相關(guān)，且多發(fā)于胎產(chǎn)之后，故導(dǎo)師認為肝郁氣滯為其始動因素；郁久化熱，木火刑金，上灼肺衛(wèi)；肝失疏泄，木旺克土，橫逆犯于脾胃；精血同源，水不涵木，肝腎陰虛；藏血不足，母病及子，心肝血虛；終致五臟氣血失調(diào)，發(fā)為面部色斑。

1 肝郁氣滯，治以疏肝理氣、養(yǎng)顏消斑

導(dǎo)師認為黃褐斑成因在郁，其形成是外因、內(nèi)因共同作用的結(jié)果。外因在于隨著社會生活節(jié)奏不斷加快，女性常面臨家庭、事業(yè)的雙重壓力，情志不遂，易于怫郁，郁者氣先為病，肝之受及又居于首，以致肝氣郁結(jié)，滯于顏面而發(fā)為色斑[6]。內(nèi)因則在于女子以肝為先天，沖任二脈的通盛與肝密切相關(guān)。因肝藏血，主疏泄，肝血旺注于沖脈，則沖盛；肝氣條達舒暢，則任通[7]?？贾S褐斑多發(fā)生于胎產(chǎn)之后，概由胎產(chǎn)傷于氣血，肝之藏血與疏泄功能失調(diào)，內(nèi)外相合，氣機郁結(jié)，血行不暢，面部氣血失和而發(fā)為本病。加之女子愛美，色斑之后精神壓力更甚，因郁而病，因病而郁，惡性循環(huán)而色斑日漸加重。癥見：面部淡褐色斑塊，分布于面頰，面積不大，多見于產(chǎn)后不久，伴有性情急躁或抑郁，脅肋脹痛，胸悶善太息，月事不調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈弦。治以疏肝理氣，養(yǎng)顏消斑。方用逍遙散合獨圣丸（四制香附）加減：方中以香附、柴胡為君，疏肝解郁、暢達氣血，引藥入肝經(jīng)；白芍柔肝養(yǎng)陰，配伍白術(shù)、白芷、桑白皮、白附子，取其色白之用，以散肝郁，共為臣藥；當歸、紅花、三七補血活血、祛瘀通絡(luò)，為佐藥；甘草、薄荷引藥上行，調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，取其“一方治木郁而諸郁得解”之用[8]，達氣血通調(diào)之功，可收淡斑之效。

2 肝火犯肺，治以佐金平木，瀉肝清肺

肝屬木，肺屬金，肝氣郁結(jié)，郁久化火，上灼肺金。因肺在外合皮、其華在毛，若木火刑金，致肺氣不宣，開合不利，皮毛不澤，面生黧黑。故《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛”[9]。臨癥可見面部色斑，情緒急躁易怒，口苦眼干，舌紅少苔，脈弦。宜以佐金平木，瀉肝清肺為法，導(dǎo)師常取龍膽瀉肝湯合麻杏石甘湯加減。前方為治肝經(jīng)實熱之代表方，上清肝膽實火，下利肝膽濕熱，清上利下，使氣血得調(diào)而達消斑之功。后方宣肺透達，降氣化濁，方中麻黃辛溫，開宣肺氣，宣通經(jīng)絡(luò)，清解瘀熱，通過皮膚毛竅給邪以出路，趕毒外出以治色斑。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出麻黃“輕揚上達，無氣無味，乃氣味中之最輕者。故能透出皮膚毛孔之外，又能深入凝痰積血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至，較之氣雄力厚者其力更大”[10]。石膏性涼宣散，清瀉里熱，涼血化斑，與麻黃配伍，有透表解肌消斑之功，故本方取仲景“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散之意”[11]。兩方合用，熱清火瀉，肺宣氣散，斑消皮澤。導(dǎo)師臨癥常配伍白僵蠶、珍珠母以助清瀉肝火，且具美白潤膚之效；白芷、藁本以助麻黃辛散溫通、宣泄淡斑，共奏瀉肝清肺、宣泄消斑之功。

3 肝郁脾虛，治以和煦肝木、健脾除濕

肝氣郁結(jié)，犯于脾胃，致脾之運化升清功能失常，脾虛不運，化生痰濁，上犯于面而生色斑；濕阻氣機，血行不暢，面部皮膚失去榮潤亦變生黑斑，即所謂“無瘀不成斑”[12]。臟腑氣血充盈則肌膚細嫩光澤，氣血失和則顏面枯黃焦萎，黑斑叢生。癥見面部色斑，情志抑郁，胸脅悶脹，納呆食少，疲乏無力，經(jīng)血量少，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。導(dǎo)師常治以和煦肝木、健脾除濕，方選當歸芍藥散加減。本方源自仲圣《金匱要略》，原治婦人妊娠腹痛，但究其方藥組成，實具有調(diào)和肝脾，祛瘀消斑的功效[13]。當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血、調(diào)達肝氣，臨證可伍茺蔚子、益母草、紅花，以增強活血祛瘀之效；白術(shù)、白茯苓、澤瀉健脾益氣、除濕化痰，臨證可伍白芨、白芷、白僵蠶以增祛風(fēng)除濕之功。諸藥合用，肝脾氣機調(diào)和，濕瘀得化，則面斑漸除。

4 肝腎陰虛，治以補益腎水，滋養(yǎng)肝木

《內(nèi)經(jīng)》云：“女子五七，陽明脈衰，面始焦”。五七之后，女子天癸漸竭，加之胎產(chǎn)因素，腎精虧耗，腎水不足，水不涵木，以致肝陰失養(yǎng)、疏泄失職，血海虧虛，水枯則流緩，血液枯澀則運行不暢，面部不榮，發(fā)為黧黑斑。正如《外科正宗》所言：“黧黑斑，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。癥見面部斑塊色黯，伴五心煩熱，情緒急躁，脅肋脹痛，腰膝酸軟，月事后期，經(jīng)血量少，舌紅，少苔，脈沉細。導(dǎo)師治以補益腎水，滋養(yǎng)肝木，方選一貫煎加減。方中重用生地、枸杞子滋腎水以養(yǎng)肝體，沙參、麥冬養(yǎng)金水以制肝用，當歸養(yǎng)血柔肝，川楝子疏泄肝氣，為滋水涵木、疏肝解郁的代表方[14]。導(dǎo)師臨證喜加用菟絲子補益肝腎，但需量大力專，多達50g，現(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子水取物可顯著抑制黑色素合成[15]，澤瀉行水泄熱，與菟絲子相合，補瀉兼施，臨床取用確有柔肌消斑之功[16]；伍以紅花、川芎、益母草、茺蔚子活血以調(diào)經(jīng)；白芷芳香疏風(fēng)以引藥上行。臨床藥證相投，肝血得養(yǎng)，腎水有源，而起養(yǎng)顏消斑之功。

5 心肝血虛，治以調(diào)肝養(yǎng)心、活血祛斑

女子七七前后，處于圍絕經(jīng)期，肝血虧虛，藏血不足。因肝屬木，心屬火，為母子關(guān)系，母病及子，心血亦虛。血弱不能榮膚而生斑；血虛不能充盈脈道，亦致血行不暢，更加重色素沉著[17]。故《明醫(yī)雜著》論：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。臨癥可見面有褐斑，眠淺夢多，潮熱汗出，月經(jīng)量少或不規(guī)則，經(jīng)血色暗兼夾血塊，舌紅、苔薄，脈細弦。臨床治以調(diào)肝養(yǎng)心、活血祛斑，導(dǎo)師常取桃紅四物湯合酸棗仁湯加減。桃紅四物湯為四物湯的加味方，方中熟地厚潤滋膩之性為生營血之“基”，伍當歸和血入心，取白芍斂酸入肝使所生之血藏于肝，借川芎辛散之長使營血暢于顏面[18]，故吳儀洛《成方切用》曰：“四物通調(diào)肝血”。加用桃仁、紅花入心肝血分，活血化瘀消斑，使補血而不滯血。后方酸棗仁甘酸以養(yǎng)心，川芎辛溫活血以強心，正如名老中醫(yī)程門雪先生所言：“補心體宜酸，強心用宜辛”[19]，兩藥相伍，酸收與辛散并用，補血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝祛斑之妙。兩方相合，暢調(diào)肝氣，養(yǎng)心肝血，氣血調(diào)和，諸癥皆緩。

病案舉隅

李某，女，38歲，已婚，育有2子，2021年8月19日初診。主訴：顏面部起斑1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前漸起面部色斑，以兩頰部為主，后逐漸增大，色素加深。平素遇事易急躁，胸脅悶脹，時覺困倦乏力，眠淺多夢，納食不香，月經(jīng)量少，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。診斷：黃褐斑；辨證：肝郁脾虛證。治以和煦肝木、健脾除濕，方選當歸芍藥散加減。處方：炒當歸 10g，白術(shù) 15g，白茯苓 15g，白芍 15g，澤瀉 15g，川芎 10g，麻黃 9g，菟絲子 50g，遠志 10g，白芷 15g，白僵蠶 9g，益母草 10g，茺蔚子 15g，甘草 5g，21 劑水煎服，1劑/d，早晚各一次。外敷七白散，囑避免光曬，調(diào)暢情志，多吃維生素C含量高的食物（如新鮮水果）。

2021年9月9日二診?；颊吆职哳伾儨\，疲困感較前減輕，睡眠仍欠佳?？贾胺郊刃?，藥稍更刪，加珍珠母30g，酸棗仁30g，21劑繼服，七白散外敷。

2021年10月1日三診?；颊吆职叻秶s小，色斑變淡。囑中藥繼續(xù)內(nèi)服外敷。

按：本案患者中年女性，平素工作、生活壓力較大，加之胎產(chǎn)之后，長期肝氣郁結(jié)，橫逆犯于脾胃，痰濕內(nèi)生，上犯顏面，以致黃褐斑。治以和煦肝木、健脾除濕。方中當歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血、調(diào)達肝氣；益母草活血祛瘀走下以調(diào)經(jīng)，其子茺蔚，活血走上以祛斑養(yǎng)顏[20]；白術(shù)、澤瀉、白茯苓健脾益氣、除濕化痰；菟絲子補益肝腎，柔肌消斑；麻黃、白芷、白僵蠶祛風(fēng)除濕解表，透邪外出以消斑，諸藥合用，共奏疏肝理氣，健脾化濕之功。外敷以七白散（組成：白芍 12g，白薇10g，白附子 3g，白僵蠶 10g白術(shù) 10g，白芷 6g，白芨10g）以色治色，諸色白之藥打磨成粉，水加數(shù)滴白醋調(diào)成糊狀，外敷于患處，1次/d，一次0.5～1h，內(nèi)外同治，以收良效。二診，患者睡眠欠佳，予加用酸棗仁、珍珠母調(diào)肝養(yǎng)心安神，美白潤膚，經(jīng)診2次，色斑顯退，予前方稍事更刪，繼服以鞏固療效。

黃褐斑是一種常見的色素沉著性皮膚病，治療方法局限，越來越多的患者求治于內(nèi)分泌科門診。導(dǎo)師認為黃褐斑的發(fā)生以“肝”為始動因素，臨診分證施以“疏肝、清肝、抑肝、滋肝、養(yǎng)肝”之法，聯(lián)動五臟，輔以色白中藥外敷，內(nèi)外兼治，并囑避免光曬，暢情志，可取得滿意療效。