醫(yī)療費用變化趨勢及控制建議

卞 寧 張 建

重慶市中醫(yī)院 重慶

一、醫(yī)療費用變化趨勢

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，國家歷來高度重視人民健康，不斷健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，持續(xù)推進衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，為居民帶來了實實在在的健康福祉。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療費用上漲較快的問題也日益凸顯，有效控制醫(yī)療費用的快速上漲，使居民能享受到價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

1.總量趨勢

重慶市社會經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化，2003 到2016年的衛(wèi)生總費用年均增長19.35%，人均衛(wèi)生總費用年均增長19.59%，衛(wèi)生總費用占GDP 比重由4.75%提升到6%。

衛(wèi)生總費用占GDP 的比重反映了一定時期內(nèi)，國家或地區(qū)對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度，以及政府和全社會對衛(wèi)生事業(yè)、居民健康的重視程度。近年來，我國對衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷提升，已經(jīng)達到世界衛(wèi)生組織的標準，但從全球范圍來看，我國的比重仍相對較低。

2.結(jié)構(gòu)趨勢

按照籌資來源和渠道，衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。2003到2016年，政府衛(wèi)生支出從18 億元上升到340 億元，支出占比呈上升趨勢，2011年以后占比均超過30%；社會衛(wèi)生支出從17 億元上升到412 億元，支出占比整體呈上升趨勢，2014年起成為來源中占比最大的部分，近幾年均接近40%；個人衛(wèi)生支出從72 億元上升到313億元，支出占比呈下降趨勢，近幾年占比均低于30%。

二、醫(yī)療費用變化影響因素分析

1.從需求角度分析

（1）經(jīng)濟發(fā)展、收入水平的影響。改革開放以來，我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，人均可支配收入大幅提高。隨著收入水平的提高，消費結(jié)構(gòu)不斷升級，服務(wù)性消費支出比重逐漸提高。同時，隨著居民健康意識的增強，人們越來越愿意為自己的健康增加更多的投入，醫(yī)療服務(wù)需求總量不斷增大，醫(yī)療費用總量持續(xù)上升。

居民收入水平提高激發(fā)了醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模的不斷擴大，社會大眾不僅對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求上升，而且對疾病的及時診斷、精準治療、醫(yī)療保健服務(wù)及高端個性化醫(yī)療服務(wù)需求也明顯增強，需求激發(fā)市場，市場帶動服務(wù)，服務(wù)滿足需求，各級醫(yī)療機構(gòu)通過引進高級人才、新技術(shù)、新設(shè)備等方式來滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，從而帶動醫(yī)療費用總量上漲。

（2）人口老齡化的影響。隨著居民健康水平不斷提升，人均預(yù)期壽命不斷提高，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，人口老齡化速度在加快。全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，重慶市65 歲及以上人口占比17.08%。隨著年齡的增長，特別是步入中老年階段后，人體生理機能開始衰退，免疫功能開始下降，疾病隨之出現(xiàn)。老年人患病多以慢性病為主，如心腦血管疾病、糖尿病等，有長期積累形成疾病形態(tài)損害、起病隱匿、病程長且病情遷延不愈等特點。據(jù)重慶市2019年度居民健康狀況報告顯示，患高血壓、惡性腫瘤等慢性病的出院患者中，老年人占比明顯高于其他年齡組。

老年人的生理特點和疾病特點使得醫(yī)療服務(wù)需求大幅上升，重慶市65 歲及以上人群兩周就診率和居民住院率分別是平均水平的1.66 倍、1.98 倍。不僅如此，人均醫(yī)療費也呈現(xiàn)出老年人偏高的特點，有研究表明，老年組人均醫(yī)療費用分別是兒童少年組、中青年組的6.30 倍、5.72 倍。通過分析可以看出，人口老齡化的趨勢和老年人醫(yī)療費偏高的特點共同推動了醫(yī)療費用的增長。

（3）城鎮(zhèn)化的影響。改革開放以來，不論是城市還是農(nóng)村，人們在生產(chǎn)生活各領(lǐng)域都取得了重大成就，但城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、不協(xié)調(diào)的問題依然突出。一方面，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡造成了城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，城鎮(zhèn)居民有更強的支付能力來滿足自己對醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，受經(jīng)濟水平、資源分配、支付能力等因素的影響，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，城鎮(zhèn)地區(qū)擁有的人力、物力、財力等醫(yī)療資源都遠高于農(nóng)村地區(qū)。這些都一定程度上造成城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費用高于農(nóng)村居民，數(shù)據(jù)表明，2019年重慶市城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出是農(nóng)村居民的1.9 倍。

再來看城鎮(zhèn)化情況，近年來重慶市的城鎮(zhèn)化率穩(wěn)步上升，城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋壤?996年的29.5%上升到2019年的66.8%。隨著城鎮(zhèn)化率的逐年上升，人均醫(yī)療費較高的城鎮(zhèn)居民占比提升，推動社會醫(yī)療費用上漲。

2.從供給角度分析

（1）醫(yī)療資源分布不均的影響。完善的醫(yī)療服務(wù)體系能合理分流患者，使患者在合理的醫(yī)療層級、合理的醫(yī)療機構(gòu)尋求合理的醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)醫(yī)療資源的成本效益最大化。占少數(shù)的大型醫(yī)療機構(gòu)以解決疑難雜癥和科研和人才培養(yǎng)為主，占多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以滿足居民的基本醫(yī)療需求為主，同時兼顧疾病的治療和傳染的控制。

而目前我國醫(yī)療資源主要集中在大型醫(yī)院，大醫(yī)院擁有先進設(shè)備和高水平的醫(yī)療技術(shù)人員，而基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展滯后，設(shè)備落后，人才匱乏，技術(shù)水平低，使得患者不論大病小病都往大醫(yī)院跑，大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀，醫(yī)療服務(wù)體系呈“倒金字塔”分布。這些現(xiàn)象也引發(fā)了若干弊端，首先，大醫(yī)院收費水平高，醫(yī)保報銷比例低，造成患者費用負擔(dān)也較重；其次，患者大量流入，向醫(yī)院管理層發(fā)出了醫(yī)院仍需擴大規(guī)模的信息，醫(yī)院會進一步擴建門診，增加床位，引進人才，購置先進設(shè)備，使醫(yī)療資源分布更加不均。同時，持續(xù)擴張會使醫(yī)院成本增加，為維持收支平衡，醫(yī)院就有了進一步擴大收入的壓力，使醫(yī)療費用進一步上漲。

（2）醫(yī)療技術(shù)進步的影。十九大報告將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，作為實施“健康中國”戰(zhàn)略的重要力量，社會各界對醫(yī)療創(chuàng)新的熱情日益高漲，醫(yī)療技術(shù)不斷更新和提高。數(shù)字醫(yī)療、醫(yī)療機器人等一系列新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，大大提升了疾病診斷的準確性和治療的效果，但醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，往往需要大量醫(yī)學(xué)高端人才和大額研發(fā)投入作支撐，這也決定了新技術(shù)、新設(shè)備的費用會更高。同時，先進的醫(yī)療技術(shù)使得以前無法治療的疾病可以實現(xiàn)有效治療，滿足了有消費能力的人群使用先進治療手段和治療設(shè)備的需求，擴大了醫(yī)療服務(wù)的范圍，并由此造成醫(yī)療費用上漲。

三、醫(yī)療費用控制的相關(guān)建議

作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)療機構(gòu)是整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)運行的中心環(huán)節(jié)，對控制醫(yī)療費用的增長起著舉足輕重的作用。下面就從醫(yī)療機構(gòu)的角度，綜合提出以下建議。

1.完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制

一定規(guī)模的衛(wèi)生費用是維持醫(yī)療系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)是持續(xù)運營的機構(gòu)，為了維持其運營或擴大規(guī)模，必須有資金彌補的渠道，目前的彌補渠道主要有業(yè)務(wù)收入和政府補助兩部分。近年來，政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入逐年增加，但醫(yī)院發(fā)展仍主要依靠自身業(yè)務(wù)收入，客觀上使得醫(yī)療機構(gòu)在堅持公益性的前提下，必須應(yīng)對經(jīng)濟運營的壓力。為了讓居民能享受到公平、可負擔(dān)的健康服務(wù)，要完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制，建立以政府為主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重要逐步提高。

同時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高度依賴人力資源的技術(shù)密集型行業(yè)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的技術(shù)勞務(wù)性收入應(yīng)是醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。目前，技術(shù)勞務(wù)收入占整體醫(yī)療收入的比重有上升的趨勢，但整體占比仍偏低。價格的扭曲會挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。因此在財政不能充分投入時，應(yīng)加大醫(yī)療服務(wù)價格改革的力度，實現(xiàn)價格與價值相統(tǒng)一。

2.探索健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

醫(yī)改的不斷深入對醫(yī)院管理水平提出了更高的要求，過去靠擴大規(guī)模就能發(fā)展的粗放式管理時代已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)院只有不斷提高內(nèi)部治理水平和管理能力，才能適應(yīng)改革的要求。2018年，《關(guān)于印發(fā)重慶市健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案的通知》的發(fā)布，為提升醫(yī)院管理水平指明了方向，也提出了要求。

（1）規(guī)范醫(yī)療行為，健全臨床路徑管理、醫(yī)保管理、藥事管理等制度，促進合理用藥、合理檢查，減輕患者負擔(dān)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，臨床路徑保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全，規(guī)范了臨床用藥，控制了不合理醫(yī)療費用。醫(yī)院要選擇診斷治療方案明確、技術(shù)成熟、診療過程中變異較少的病種，不斷擴大臨床路徑管理范圍。

完善醫(yī)保管理制度，督導(dǎo)臨床科室合理檢查、合理用藥、合理使用耗材，規(guī)范使用醫(yī)保資金。建立督導(dǎo)檢查制度，對臨床科室執(zhí)行醫(yī)保制度情況進行日常或?qū)ｍ棛z查，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時與科室、醫(yī)生溝通。借助信息技術(shù)手段加強智能審核監(jiān)督，信息系統(tǒng)能根據(jù)預(yù)先設(shè)置的規(guī)則判斷醫(yī)囑是否存在不合理項目，并及時提醒醫(yī)生。

完善藥事管理制度，促進醫(yī)師合理用藥。首先，強化藥學(xué)干預(yù)，建立合理用藥管理機制。由臨床藥師進行處方審核，提高用藥合理性；其次，建立藥物信息監(jiān)測制度。對藥品，特別是抗菌藥物、輔助藥物使用情況進行監(jiān)測，對單品種藥品使用量和使用金額排名靠前的藥品進行公示，對異常藥品設(shè)立使用限制。

（2）加強經(jīng)濟管理，健全成本管理制度，降低運營成本，為醫(yī)療費用的進一步降低騰出空間。新形勢下，醫(yī)院管理者要認識到成本管理的緊迫性，帶動全員樹立成本精細化管理意識。建立健全成本定額管理制度、費用審核制度、成本費用預(yù)算管理制度，控制成本費用支出；完善成本核算體系，合理確定成本核算單元、成本歸集分攤流程和方法，將成本核算由粗線條核算逐步細化到診次成本、床日成本、項目成本和病種成本；建立健全崗位設(shè)置及人員配置管理制度，本著結(jié)構(gòu)合理、精簡高效的原則實施人員定崗定編管理；建立健全重大經(jīng)濟事項論證分析制度，避免決策的主觀性和盲目性；建立健全成本分析報告制度，對成本控制薄弱環(huán)節(jié)進行針對性整改。

3.探索醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)標準和運行機制

分級診療是推進醫(yī)療資源合理布局，充分發(fā)揮不同層級醫(yī)療機構(gòu)在分工協(xié)作機制中的作用，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，控制醫(yī)療費用增長的重要制度安排，而醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是推進分級診療制度落地的有效載體。醫(yī)聯(lián)體在促進基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科能力建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、管理效率提升等方面起到了積極有效的作用，提升了醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與效率。重慶市四家醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病患者的研究數(shù)據(jù)，也表明醫(yī)療費用增長得到控制。目前，醫(yī)聯(lián)體仍處于探索建設(shè)階段，還沒有成熟的建設(shè)標準和運行機制，醫(yī)聯(lián)體各方主要依靠內(nèi)部約定來管理運行，也暴露出一些需要進一步完善的問題。

（1）加強規(guī)范化監(jiān)督，避免流于形式。如果牽頭單位對扶持成員單位的責(zé)任和義務(wù)，認識上不到位，行動上不自覺，醫(yī)聯(lián)體就會名不副實。因此，要加強醫(yī)聯(lián)體標準建設(shè)，加強規(guī)范化監(jiān)督，讓醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)揮促進分級診療和醫(yī)療資源合理配置的作用。

（2）探索科學(xué)的運行機制。為解決醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)問題，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該探索建立科學(xué)的運行機制，引導(dǎo)患者到基層就診。一些醫(yī)聯(lián)體牽頭單位對成員單位轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先住院等服務(wù)，而成員單位在對牽頭單位轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先服務(wù)的同時，還可在醫(yī)療價格上給予優(yōu)惠，從而引導(dǎo)患者流向。

（3）形成合理的利益分配和激勵機制。在醫(yī)聯(lián)體各方中，牽頭單位的作用至關(guān)重要。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員都是獨立法人，且牽頭單位的資源也是有限的，建議醫(yī)聯(lián)體各方探索建立一套參與各方和患者共贏的利益分配和激勵機制，實現(xiàn)合作的協(xié)同性和長期性。

4.在健康促進、疾病預(yù)防上發(fā)揮更積極的作用

相較患病后的被動治療，少患病、不患病才是更經(jīng)濟的選擇。慢性病與環(huán)境、生活方式等有很大關(guān)聯(lián)，缺乏鍛煉、工作過勞、不合理飲食等不健康生活方式普遍存在，由此引發(fā)的疾病問題日益突出。因此，可以從增強居民預(yù)防保健意識、培養(yǎng)健康生活方式入手，來消除或減輕影響健康的不利因素，降低慢性病的發(fā)病率，從根本上降低居民就醫(yī)負擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)擁有專業(yè)的人才，在居民中擁有較高的健康指導(dǎo)影響力和信任度，應(yīng)該在健康促進、疾病預(yù)防上發(fā)揮更積極的作用，推動從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，提高全民健康水平。

第一，加強醫(yī)療機構(gòu)日常健康宣教。積極推進健康文化進病房、進診室，通過講座、宣傳欄等形式傳播健康知識，使患者在治病的同時獲得防病知識；第二，通過病友會或微信群的模式，將患有相同疾病的患者組織起來，有針對性地開展健康教育和健康指導(dǎo)，提高患者對疾病防治知識的科學(xué)認知；第三，積極“走出去”，推動健康教育進社區(qū)、進單位，通過健康巡講及義診活動為居民提供健康教育、健康咨詢服務(wù)；第四，善于運用媒體，擴大健康教育受眾，以群眾喜聞樂見的方式進行健康宣傳。