醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響探討

張愛玲

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 山東 煙臺(tái)

一、引言

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國(guó)逐步邁入全面醫(yī)保時(shí)代，從醫(yī)保參保人數(shù)到醫(yī)保報(bào)銷覆蓋品類都大幅增長(zhǎng)，越來越多的患者享受到醫(yī)保帶來的便利，同時(shí)越來越多新的藥品、耗材也納入醫(yī)保目錄。接踵而來的就是醫(yī)保費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，過度檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，醫(yī)保基金面臨著空前的壓力。為了解決上述問題，通過借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保付費(fèi)改革由此應(yīng)運(yùn)而生，支付方式發(fā)生了改變，由傳統(tǒng)按單一服務(wù)項(xiàng)目先結(jié)算后付費(fèi)的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘纯傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)、按DRG 付費(fèi)等多元化付費(fèi)方式。醫(yī)保方式的變化會(huì)給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方式帶來哪些影響，同時(shí)醫(yī)院需要采取怎樣的措施應(yīng)對(duì)醫(yī)保方式變革，這些都是醫(yī)院內(nèi)部管理者需要重點(diǎn)考慮的問題。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

我國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)逐漸步入老齡化社會(huì)，一方面，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的年輕人數(shù)量增長(zhǎng)較慢，會(huì)對(duì)醫(yī)保資金的籌資能力產(chǎn)生很大影響；另一方面，日益增長(zhǎng)的老年人口作為就醫(yī)的主力，會(huì)增加醫(yī)保費(fèi)用的支出，這兩方面的綜合影響使得我國(guó)醫(yī)保資金的壓力越來越大，未來可能會(huì)出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

我國(guó)原傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，即為住院患者出院時(shí)先全額繳款結(jié)算，等醫(yī)保按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償后才支付給住院患者。這種按各服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式看起來費(fèi)用清晰，但是不能做到有效控制醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)產(chǎn)生不必要的費(fèi)用。在實(shí)際操作中，醫(yī)院往往會(huì)每月匯總各項(xiàng)費(fèi)用信息，然后將這些數(shù)據(jù)上報(bào)給醫(yī)保部門。這種方式在流程上比較煩瑣，醫(yī)保資金的支付也較為滯后，一定程度上增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，降低了服務(wù)的效率，同時(shí)也增加了醫(yī)院的人力成本和財(cái)務(wù)資金支付的壓力。

由于傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)無法應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金收支不平衡的壓力，2017年國(guó)家開始對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，支付方式越來越多樣化。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)類型之間存在的差異，付費(fèi)方式和傳統(tǒng)相比更加豐富多元化，推行按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善傳統(tǒng)的支付方式，如按照人頭收費(fèi)、按床日付費(fèi)等，從而不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督和管控。

三、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

醫(yī)保支付方式的新變化對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)人員產(chǎn)生巨大的影響，具體內(nèi)容如下。

1.醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理制度將會(huì)改變

在原來的財(cái)務(wù)管理制度下，醫(yī)院只要認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策，開展新增的各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，合理進(jìn)行成本測(cè)算，報(bào)物價(jià)核準(zhǔn)備案，醫(yī)院公示后即可收費(fèi)。因此，醫(yī)院門診和住院收入，也就是醫(yī)院醫(yī)療收入主要是來源于藥品收入、耗材收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、服務(wù)性收入等。醫(yī)院內(nèi)部只要按定價(jià)合理合規(guī)的各項(xiàng)目收費(fèi)、會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)確就可以了，往來賬戶掛賬應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)也只有醫(yī)保局一家。醫(yī)保結(jié)算方式改革后，一方面，醫(yī)?？傤~預(yù)付制下，如果醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過預(yù)定總額時(shí)，超出部分需要醫(yī)院自己承擔(dān)，這就要求醫(yī)院在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，嚴(yán)格控制藥占比。以國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，將藥品指標(biāo)設(shè)定為藥品收入占醫(yī)療收入比例小于等于33%，確定普藥和輔助用藥的采購數(shù)量各自所占比例。雖然國(guó)家下達(dá)文件取消藥品加成后，加成比例取得的收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來彌補(bǔ)80%，國(guó)家給予補(bǔ)助10%，剩余的10%由醫(yī)院通過調(diào)整收支結(jié)構(gòu)自行解決，但對(duì)于醫(yī)院來講缺口仍然很大，通過財(cái)務(wù)計(jì)算所得財(cái)政補(bǔ)助不足，年相差金額約100萬元。調(diào)整價(jià)格彌補(bǔ)，大型設(shè)備的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大幅降低，手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等服務(wù)類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)高，項(xiàng)目是有升有降，二者相抵，年度價(jià)格調(diào)整少收入約3000 萬元。嚴(yán)格控制耗材占比，理順醫(yī)院現(xiàn)用所購置耗材全部品種，依據(jù)物價(jià)規(guī)定的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，嚴(yán)格區(qū)分可收費(fèi)耗材和不可收費(fèi)耗材的種類。對(duì)可收費(fèi)的耗材規(guī)范使用，對(duì)不可收費(fèi)的耗材做到節(jié)約，力求在每百元醫(yī)療收入扣除藥品收入后耗材消耗降到20 元目標(biāo)。對(duì)醫(yī)院參加帶量采購的藥品和耗材實(shí)行單獨(dú)核算。完善醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目管理，在國(guó)家醫(yī)保編碼貫標(biāo)后，耗材實(shí)行一物一碼，首先醫(yī)院要對(duì)貫標(biāo)碼和耗材碼進(jìn)行匹對(duì)，找出耗材差異碼，而后，耗材差異碼再與物價(jià)收費(fèi)碼進(jìn)行匹對(duì)，找出無碼耗材，停止采購，有物價(jià)收費(fèi)碼無貫標(biāo)碼耗材，去醫(yī)保局申請(qǐng)，在沒申請(qǐng)下編碼前，全部走門診耗材專賣窗口，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為，盡可能提高資源的利用率。另一方面，按病種付費(fèi)模式下會(huì)對(duì)常見病、多發(fā)病明碼標(biāo)價(jià)，限定最高價(jià)格，這就要求醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)單個(gè)病種的成本核算，患者住院前需要在門診做的檢查項(xiàng)目必須在門診做，入院后，對(duì)于相同病種，要按臨床路徑走，從檢查、檢驗(yàn)、藥品、耗材、護(hù)理等方面綜合考慮，合理降低成本，減少不必要的支出，縮短住院天數(shù)，加速床位周轉(zhuǎn)率。在DRG 付費(fèi)模式下，除了沿用病種成本管理模式外，還要注重病案首頁的填寫，主訴患者此次治療的主要病種及輔助病種，這是醫(yī)保撥付資金的關(guān)鍵，也是患者報(bào)銷比例的關(guān)鍵點(diǎn)（除自費(fèi)項(xiàng)目外）。因此，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，需要適時(shí)調(diào)整成本核算方式，由全成本核算到項(xiàng)目成本核算，再到DRG 成本核算一步一步邁進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的有效管控。物價(jià)管理方式緊跟國(guó)家醫(yī)保改革政策導(dǎo)向，醫(yī)保物價(jià)對(duì)開展新項(xiàng)目有物價(jià)編碼，無收費(fèi)價(jià)格的項(xiàng)目放開自主定價(jià)，同時(shí)又監(jiān)管自主定價(jià)，對(duì)相同項(xiàng)目自主定價(jià)金額相差較大的，責(zé)令其調(diào)整，多管齊下促進(jìn)預(yù)算方案編制水平的提升，從而使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力不斷提高。

2.資金流轉(zhuǎn)壓力加大

醫(yī)保方式改革不斷推進(jìn)，一方面，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品、耗材等種類增加，特定群體的醫(yī)療救（補(bǔ)）助費(fèi)用開通即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，使得患者在醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷的費(fèi)用越來越多，直接向醫(yī)院支付的資金越來越少，導(dǎo)致醫(yī)院來自就診患者的這部分現(xiàn)金流減少，對(duì)醫(yī)保資金的依賴增大。目前醫(yī)院年14 億元住院收入，其中6 億元資金來源于醫(yī)保，醫(yī)保資金基本占到醫(yī)院住院資金流的1/2。同時(shí)，對(duì)門診診療患者，醫(yī)院開展了即時(shí)結(jié)算，市區(qū)內(nèi)的所有參?；颊呖梢允褂脗€(gè)人醫(yī)保卡資金進(jìn)行門診診療費(fèi)用的結(jié)算。但是，一張卡中資金分虛擬賬戶資金和實(shí)有賬戶資金，實(shí)有賬戶資金個(gè)人當(dāng)天花費(fèi)金額次日醫(yī)保資金到醫(yī)院賬戶，虛擬賬戶資金個(gè)人當(dāng)天花費(fèi)金額次月醫(yī)保資金到醫(yī)院賬戶，醫(yī)院給予了患者方便，醫(yī)保資金撥付對(duì)醫(yī)院卻做不到即時(shí)結(jié)算。另一方面，為了提升醫(yī)保資金的安全性，醫(yī)院一般通過和醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的方式進(jìn)行費(fèi)用的結(jié)算。但是由于撥款周期比較長(zhǎng)，而且為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督考核，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在撥款時(shí)對(duì)住院往往每月會(huì)扣留一定比例的保證金，年底考核結(jié)束，根據(jù)得分情況，扣除5%~15%比例，余下保證金一次性返還。此外由于省內(nèi)異地、跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的開通，醫(yī)院需要與多家醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，而當(dāng)下全國(guó)各地醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一，基本采用季度和半年度結(jié)算，還有的最長(zhǎng)結(jié)算周期為1年，一定程度上降低了工作的效率，延長(zhǎng)了收款的賬期，降低了資金使用效率。綜合以上兩方面情況，醫(yī)保方式改革給醫(yī)院內(nèi)部流動(dòng)資金帶來了很大的壓力，會(huì)對(duì)醫(yī)院造成不利影響。

3.對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)人員的要求提高

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)系統(tǒng)也不斷完善，在一定程度上能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)藥品、供應(yīng)商信息以及耗材等的管理，但是仍然不能完全滿足醫(yī)保支付的需要。病種成本核算和開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)所需要的相關(guān)數(shù)據(jù)，一般在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中不體現(xiàn)，這也需要醫(yī)院升級(jí)現(xiàn)有財(cái)務(wù)系統(tǒng)。此外，在過去的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作內(nèi)容較為簡(jiǎn)單機(jī)械，在進(jìn)行預(yù)算編制和成本核算時(shí)，往往只是對(duì)各科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和整理，對(duì)于醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，也只是簡(jiǎn)單匯總整理，沒有深入地研究和分析。而在新的醫(yī)保支付方式下，財(cái)務(wù)人員除了要完成基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算工作和監(jiān)督工作外，還要了解最新的醫(yī)保政策和物價(jià)政策，參與并做好醫(yī)院的成本管理和預(yù)算管理工作，這要求財(cái)務(wù)人員具備更高的專業(yè)能力和素養(yǎng)。

四、應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的財(cái)務(wù)管理策略

為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要在控制成本、加強(qiáng)預(yù)算管理、優(yōu)化財(cái)務(wù)系統(tǒng)、提高人員素質(zhì)等方面加以改進(jìn)。

1.加強(qiáng)成本控制，實(shí)行精細(xì)化管理

面對(duì)新的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院要摒棄過去以收入為中心的思維方式，重新確立以成本控制為中心的思想，加強(qiáng)成本的管控，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體操作上，結(jié)合醫(yī)院具體業(yè)務(wù)情況，對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分，并且準(zhǔn)確核算其成本，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的精細(xì)化管理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品、耗材等的成本管控，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療服務(wù)性收入，減少檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目和次數(shù)，采取每月向科室主任發(fā)送成本月報(bào)表的方式，反饋存在的問題，提出改進(jìn)建議。對(duì)超常量使用藥物、耗材的情況進(jìn)行跟蹤提醒，使科室及時(shí)準(zhǔn)確掌握藥占比、耗材比等動(dòng)態(tài)指標(biāo)情況，并且將科室藥品、耗材等占比納入績(jī)效考核方案，督促科室減少高價(jià)藥品、高值耗材的使用，調(diào)動(dòng)各科室參與成本控制與管理的積極性。對(duì)于科室成本控制較好的，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并在全院進(jìn)行推廣。對(duì)于成本控制不佳的科室，院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)，要求科室分析原因，采取有效措施加以改進(jìn)，減少不必要的支出。

2.發(fā)揮預(yù)算管理的作用，加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算管理

預(yù)算管理包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核。良好的預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院規(guī)避運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高可持續(xù)發(fā)展的能力。在具體操作上，編制收支預(yù)算時(shí)要體現(xiàn)醫(yī)保支付方式的影響，建立多因素收入預(yù)算模型，把醫(yī)保支付方式變化的影響考慮進(jìn)去，增加醫(yī)保收支結(jié)算資金的預(yù)測(cè)，用醫(yī)保資金的回款率測(cè)算出醫(yī)院總管控目標(biāo)。預(yù)測(cè)指標(biāo)要細(xì)化到每一個(gè)臨床科室，再細(xì)化到每一個(gè)病種。只有把指標(biāo)層層分解，才能把醫(yī)保基金損失控制到最佳，然后把可能出現(xiàn)的醫(yī)保壞賬損失作為費(fèi)用預(yù)算的一部分。而對(duì)于預(yù)算執(zhí)行和考核，則由各責(zé)任科室負(fù)責(zé)預(yù)算控制。各科室在預(yù)算執(zhí)行中如成本超預(yù)算，除不可抗力等客觀原因?qū)е鲁杀绢A(yù)算目標(biāo)調(diào)整的以外，均需要進(jìn)行解釋和檢討，責(zé)任科室自行承擔(dān)超預(yù)算部分，醫(yī)院實(shí)行月考核制，超出部分從當(dāng)月績(jī)效中扣罰。要實(shí)行全成本核算，即在成本核算時(shí)，除了對(duì)人力成本、衛(wèi)生材料成本、藥品成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)折舊、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金、其他費(fèi)用等的測(cè)算外，還要對(duì)醫(yī)技科室、輔助科室、行政職能科室的成本費(fèi)用采用不同分配方法進(jìn)行合理分?jǐn)偅蛊浞从车娇剖页杀?、病種成本中，保證成本核算的全面性和指導(dǎo)性。

3.優(yōu)化財(cái)務(wù)系統(tǒng)，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改政策及醫(yī)保支付改革的相關(guān)文件，醫(yī)院內(nèi)升級(jí)原有財(cái)務(wù)系統(tǒng)。通過優(yōu)化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，在醫(yī)院內(nèi)部搭建信息化管理平臺(tái)，促使信息共享；在醫(yī)院外部要打通醫(yī)院HIS 系統(tǒng)同醫(yī)保局地緯醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接一致性，促進(jìn)醫(yī)院信息化水平的提升，并提高財(cái)務(wù)管理的工作效率。同時(shí)，為了適應(yīng)新形勢(shì)下的工作，要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，讓財(cái)務(wù)人員及時(shí)了解和掌握醫(yī)保政策以及物價(jià)政策等，提升財(cái)務(wù)人員的綜合能力。此外，對(duì)于崗位設(shè)置，在對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理的基礎(chǔ)上，安排專人定期對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，重點(diǎn)分析醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用超支較多的病種和科室，還有醫(yī)保結(jié)余較大的病種。通過比較分析，找出其中問題所在，及時(shí)與相關(guān)科室和人員進(jìn)行溝通并督促整改，在規(guī)范診療行為中降低醫(yī)院醫(yī)保超支帶來的貨幣性資金損失。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理影響很大。隨著醫(yī)保資金占醫(yī)院收入的比例不斷增大，醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視，通過了解醫(yī)保支付方式的內(nèi)容，為改革做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，并給予財(cái)務(wù)管理更高的重視程度。從加強(qiáng)成本控制，實(shí)行精細(xì)化管理；發(fā)揮預(yù)算管理的作用，實(shí)行全成本核算；優(yōu)化財(cái)務(wù)系統(tǒng)，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)等方面加以改進(jìn)，為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ)?？傊t(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院來說既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)該提升對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的重視，優(yōu)化財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，積極主動(dòng)地探索新的發(fā)展模式。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平和質(zhì)量的提升，更好地為人民健康提供服務(wù)，使醫(yī)院獲得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。