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    程曉昱教授治療冠心病合并失眠經(jīng)驗(yàn)

    2022-02-05 00:20:46劉超程曉昱
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:失眠癥冠心病

    劉超 程曉昱

    摘要:程曉昱教授辨治冠心病合并失眠癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。程老師認(rèn)為其病與郁、痰、瘀、虛有密切關(guān)系,提出了冠心病合并失眠“一本三因”的病因病機(jī)觀點(diǎn),即心脾兩虛為“本”,肝郁、痰飲、瘀血為“因”。治療以疏肝解郁為先導(dǎo),以祛痰通脈、活血化瘀為主線(xiàn),以健脾益氣、寧心安神為根本。自擬宣痹安神方以達(dá)到扶正祛邪,標(biāo)本兼顧之用。

    關(guān)鍵詞:冠心病;失眠癥;郁痰瘀虛;程曉昱

    中圖分類(lèi)號(hào):R256.23?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號(hào):1007-2349(2022)01-0002-03

    導(dǎo)師程曉昱教授深耕臨床30余年、為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、安徽省名中醫(yī)、全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才,安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象,新安醫(yī)學(xué)程氏內(nèi)科第九代傳人。程老師將古代大家理論與自身實(shí)踐相結(jié)合,運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療冠心病合并失眠癥,積攢了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease,CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管變窄或阻塞,或(和)冠狀動(dòng)脈痙攣引發(fā)心肌細(xì)胞缺血、缺氧或壞死所致的心臟疾患[1]。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示,我國(guó)目前CHD 患者1100 萬(wàn)人,且其患病率處于逐年上升趨勢(shì),死亡率位居世界前列[2]。失眠是一種典型的睡眠障礙,其具體表現(xiàn)為難以入眠、入眠后多夢(mèng)、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、睡眠質(zhì)量下降等,同時(shí)還伴有白天瞌睡、精力下降(精神難以集中)等癥狀[3]。

    1 病因病機(jī)

    根據(jù)冠心病的臨床癥狀應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”這一范疇,胸痹的癥狀描述最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?!端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》說(shuō):“心病者,胸中痛,脅支滿(mǎn),脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛?!痹摬〔∫蚨嗯c寒邪、飲食、情志、年齡等相關(guān)。病機(jī)為心脈痹阻,本虛標(biāo)實(shí),其總綱為陽(yáng)微陰弦[4]。失眠癥則屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,由心神失養(yǎng)或心神不安導(dǎo)致?!秲?nèi)經(jīng)》中不寐稱(chēng)之為“不得臥”“目不瞑”,認(rèn)為是邪氣潛伏臟腑,衛(wèi)氣行于陽(yáng)而不入陰所致。本病的發(fā)生多與飲食、情志、勞累、久病體質(zhì)虛等有關(guān);總屬陽(yáng)盛而陰衰,陰陽(yáng)失和[5]。

    多年以來(lái),程老師對(duì)于冠心病合并失眠癥的病因病機(jī)進(jìn)行較深入的研究,根據(jù)其發(fā)病、證候、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等特點(diǎn),認(rèn)為二者雖屬相異的疾病,但是其病因相關(guān)聯(lián),病機(jī)上歸納特點(diǎn)為“一本三因”,即心脾兩虛為本,肝郁氣滯,痰飲內(nèi)潛,瘀血久停為因。

    1.1 肝郁氣滯是發(fā)病的基礎(chǔ) 肝條暢氣機(jī)具有通達(dá)情志之用,是人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要器官。明代《薛氏醫(yī)案·求臟篇》云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏?!薄堆C論》所謂:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈通暢”。若情志不暢,郁怒易傷及肝臟,肝失其疏泄,氣血津液分布失常,從而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理之物,若壅阻心臟血管,則心脈痹阻,發(fā)為胸痹心痛。若肝氣郁遏,日久化火,陽(yáng)亢難入于陰;又或是肝郁化火變重,火熱灼陰損氣,由實(shí)而轉(zhuǎn)為虛,陰虛不能納受陽(yáng),則發(fā)為不寐。

    肝臟藏其魂,肝氣郁,則易擾及肝魂,魂受擾則難寐多夢(mèng);據(jù)五行相生之理,肝屬木,心屬火,火為木所生,心為肝之子臟,母受病易殃及子,肝之病易犯心則心病,肝失其調(diào)達(dá)則氣滯,氣滯心胸或氣滯血瘀阻遏胸中,皆可致心痛。

    1.2 痰瘀互結(jié)是病程纏綿的關(guān)鍵 痰、瘀二者在疾病中既有所區(qū)別,又相互關(guān)聯(lián)?!端貑?wèn)·痹論篇》中有云:“心痹痛者,亦有頑痰死血”?!夺t(yī)林改錯(cuò)》中有“失眠一證乃氣血凝滯”之說(shuō)。根據(jù)多數(shù)患者病程日久、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)并結(jié)合經(jīng)典,程師認(rèn)為病人體內(nèi)存在致其疾病纏綿難愈的致病關(guān)鍵,即痰飲和瘀血。二者均為人體內(nèi)水液代謝異常所化生的病理之物,且二者一旦形成又會(huì)變成新的致病因素。《諸病源候論》云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”,故痰瘀交結(jié)為其久治不愈之關(guān)鍵。實(shí)邪痰濁瘀血交結(jié),壅扼本虛之心陽(yáng),心脈壅塞不通發(fā)為胸痹,此驗(yàn)證了胸痹總屬“陽(yáng)微陰弦”。氣血暢達(dá)則陰陽(yáng)和,若痰濕、瘀血阻遏,氣血失其調(diào)達(dá),則夜寐失常;痰瘀交搏,膠著難化,或阻滯心脈血絡(luò),或蒙蔽清竅,心神失其養(yǎng),腦府失其濡,則睡眠難安。

    1.3 心脾兩虛為疾病發(fā)展的根本 心者,君主之官;脾胃為氣血生化之源。胸痹合并不寐其病位在心,心氣、心血充足則可溫煦濡養(yǎng)心脈,推動(dòng)脈道血行,脾氣、脾陽(yáng)健運(yùn)可化生水谷精微并上輸于心胸,貫心脈、助心行血。若心脾兩虛則心主血脈功能異常,心氣難以推動(dòng)氣血運(yùn)行,氣滯痰阻,脾運(yùn)亦受損,久之則心脾兩虛,心神失養(yǎng),心無(wú)所主,神無(wú)所歸;憂(yōu)思傷脾,飲食不節(jié),脾氣虧虛,化源不足,心失所養(yǎng)而“不榮則痛”;髓海不充則夜寐難眠??傊?,本虛標(biāo)實(shí)是冠心病合并失眠的病因病機(jī)總特征,本虛為心脾兩虛,標(biāo)實(shí)為郁痰瘀夾雜。

    2 證治特點(diǎn)

    2.1 以疏肝解郁為先導(dǎo) 《靈樞·本神》:“憂(yōu)愁者,氣閉塞而不行”?!毒霸廊珪?shū)·郁證》:“情志之郁則總由乎心,此因郁而病也”。肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁,且肝氣易逆易亢,肝臟有病,亦常延及其他臟腑。說(shuō)明肝氣郁滯亦可影響心的功能。程師臨床上善用理氣藥川楝子、佛手為藥對(duì),川楝子功用疏肝泄熱,行氣止痛,用于肝郁化火,胸脅、脘腹脹痛;佛手功用疏肝理氣,和胃止痛,用于肝胃氣滯,胸脅脹痛;二者相須為用,共奏疏肝解郁,行氣寬胸之功。

    2.2 以祛痰通絡(luò),活血行瘀為主線(xiàn) 程老師根據(jù)百病多由痰作祟的經(jīng)典理論,冠心病合并失眠患者多病程日久,痰濁久伏于胸中,每遇肝氣郁滯而引動(dòng)伏痰,以致痰氣搏結(jié)于胸中而發(fā)病。且程師認(rèn)為瘀血和痰飲皆屬陰邪,二者可共同致病,進(jìn)而導(dǎo)致冠心病合并失眠纏綿難愈。程老師強(qiáng)調(diào)二者合并乃久病頑疾,瘀血亦是一個(gè)重要方面,臨床治療本病不僅要重視辨痰治痰,亦不能忽視活血化瘀中藥的使用。痰瘀互結(jié)貫穿始末,程老師強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)以祛痰通絡(luò),活血行瘀為主線(xiàn),治療本病善用二陳湯和血府逐瘀湯化裁加減,常選用川貝母、姜半夏、川芎、郁金、當(dāng)歸、赤芍、丹參等。程師臨床善用蟲(chóng)類(lèi)中藥,常用烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、全蝎、地龍等加強(qiáng)活血之功。

    2.3 以健脾益氣,寧心安神為根本 《素問(wèn).逆調(diào)論》載“胃不和則臥不安”。程老師臨床多從脾論治,強(qiáng)調(diào)脾氣虛與心氣虛并見(jiàn)乃冠心病合并失眠癥的根本原因。心屬火,脾屬土,母子相依,且脾為氣血生化之源,若脾氣健旺,氣血充實(shí),則心血充盈,通體舒暢。心主血脈的功能亦影響脾氣的運(yùn)化和布散功能,胸痹、不寐日久耗傷心陰,母病及子則脾氣虛亦重,即心氣虛與脾氣虛相互影響,日久則會(huì)形成心脾兩虛的病理狀態(tài)。程老師方用黨參性味甘平,可補(bǔ)益脾氣生津;麥冬味甘微苦性微寒,可養(yǎng)陰生津、除煩安神;黃芪味甘,性微溫,可補(bǔ)氣固表。3味藥合用可培補(bǔ)氣陰、生津安神。安神藥則用茯神、酸棗仁、合歡皮、煅龍牡、五藥同用共奏助眠之功。

    程老師針對(duì)臨床,自擬宣痹安神方加減治療冠心病合并失眠癥。其藥用黨參15 g,黃芪30 g,川楝子10 g,佛手10 g,炙甘草9 g,川芎9 g,郁金10 g,川貝6 g,茯神12 g,酸棗仁 15 g。方中黨參、黃芪共為君藥,補(bǔ)心脾之虛治其本;川芎、郁金為臣藥,活血化瘀治其標(biāo);佐以川楝子、佛手疏肝解郁、行氣散結(jié),鑒于“氣為血之帥,氣滯則血停,氣行則血運(yùn)”,在活血化瘀藥中加用行氣藥,寓行氣于其中;再佐川貝祛濕化痰;予茯神、酸棗仁寧心安神助眠;并使甘草調(diào)和諸藥。全方行而不滯,滋而不膩,共奏補(bǔ)脾行氣,化痰祛瘀、寧心安神之效。若患者久病體虛,心脾耗傷,可加用麥冬養(yǎng)陰益脾、清心除煩;若合胸悶脅痛明顯可加瓜蔞仁皮、陳皮理氣寬胸、解胸中之悶滯;若瘀血日久,痛有定處,可加用當(dāng)歸、赤芍、丹參活血行瘀止痛;痰濁者以二陳湯為底,以其理氣和中之法治痰濁,痰開(kāi)則氣血順;若有食滯兼夾可使焦三仙;若患者難以入眠,或眠后易醒,則加合歡皮、煅龍牡安神幫助睡眠。同時(shí),在臨床上注重配合針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴,取得了較好效果。

    3 典型病案

    患者徐某,男,67歲,2020年6月30日就診。主訴:反復(fù)胸悶痛伴失眠1年余?;颊呒韧w弱,1年余前與人爭(zhēng)論后出現(xiàn)胸悶痛兼失眠;自訴胸口時(shí)有悶痛,入睡較困難,睡后易醒,醒后感勞倦,每次睡眠時(shí)間2~3h;曾舌下含服硝酸甘油0.5 mg,胸悶稍好轉(zhuǎn),睡眠無(wú)改善。主要癥狀:胸悶痛,休息后稍緩解,伴入睡困難,心煩易怒,性情急躁,脅肋脹痛,善太息,納差,大便正常,小便微黃,舌質(zhì)暗紅,舌下靜脈迂曲,苔膩,脈沉弦澀。輔助檢查:心電圖:(1)竇性心律,(2)ST段改變。疾病診斷:胸痹兼不寐。辨證屬心脾兩虛,郁痰瘀阻。藥物組成及劑量:黨參10 g,麥冬10 g,黃芪15 g,川楝子10 g,佛手10 g,瓜蔞仁皮25 g,陳皮9 g,炙甘草9 g,川芎9 g,郁金10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍9 g,丹參15 g,川貝6 g,茯神、白芍各12 g,酸棗仁 15 g,合歡皮30 g,煅龍牡25 g,14劑水煎服,每天1劑,早晚分服;兼以針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴。

    2020年7月14日,二診,服藥14劑后患者自覺(jué)胸悶、不寐癥狀明顯好轉(zhuǎn),偶見(jiàn)氣短,動(dòng)則尤甚,納可,二便正常。舌象:舌暗淡苔薄白,脈弦微澀。仍按初診方,再加酒烏梢蛇6 g,絞股藍(lán)15 g,靈芝15 g。連續(xù)用藥21劑,囑患者調(diào)暢情志,規(guī)范飲食,注重休息,適度運(yùn)動(dòng),調(diào)制體重,并定期隨訪(fǎng)。

    按:患者為老年男性,素體虛弱,與人爭(zhēng)執(zhí)后發(fā)病,斷其虛實(shí)夾雜,虛者責(zé)之心脾,實(shí)為肝郁氣滯。其舌質(zhì)暗紅,舌下絡(luò)脈迂曲,舌苔膩,脈沉弦澀,考慮其為痰瘀互結(jié),予以補(bǔ)益心脾,舒肝理氣,活血化瘀之劑,酌加寧心安神之品改善失眠,輔以心俞、脾俞穴位刺激;二診時(shí)考慮患者久病體虛,瘀血內(nèi)阻,加酒烏梢蛇活絡(luò)兼能補(bǔ)脾;絞股藍(lán),靈芝用于扶助正氣兼養(yǎng)陰,患者服藥1月余,注意放松心情及改善作息,療效較好。

    4 小結(jié)

    臨床工作中,冠心病與失眠往往相兼發(fā)病,西醫(yī)多分別對(duì)癥治療,針對(duì)冠心病予抗血小板、抗心絞痛、ACEI、ARB藥物及手術(shù)治療,針對(duì)失眠癥予以苯二氮卓受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑及其他抗抑郁藥物治療,雖能暫時(shí)緩解臨床癥狀,但往往反復(fù)發(fā)作,且易存在藥物依賴(lài)性和戒斷反應(yīng)。相反,我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)整體觀念、辨證施治的理念,治療冠心病合并失眠癥患者具有改善機(jī)體心功能、助眠,減少疾病反復(fù)、減短療程、價(jià)格低廉、副作用小等優(yōu)勢(shì)[6]。程老師認(rèn)為冠心病合并失眠的治療應(yīng)遵循“急治其標(biāo),緩治其本”的治療原則,運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法臨床效果尤為突出。尤其是采用疏肝理氣、活血化瘀、補(bǔ)脾養(yǎng)心之法,不但能增加心肌供血,還能增加冠狀動(dòng)脈的血流量,抑制血小板聚集等,而且?guī)椭?,具有良好的臨床效果。同時(shí),程師亦注重采用“雙心治療”,除用藥外,還注重與患者溝通交流,排解憂(yōu)慮,幫助患者及早康復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]全國(guó)心血管系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).冠心病合理用藥指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:60.

    [2]胡盛壽,高潤(rùn)霖,劉力生,等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019,34(3):209-220.

    [3]劉嘉敏,姜桂美.從氣街理論探討針灸治療失眠的思路[J].山東中醫(yī)雜志,2018,37(5):364-366.

    [4]溫嘉瑋,宮麗鴻.胸痹心痛病因病機(jī)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(1):61-62,64.

    [5]孫鑫蕾,孫西慶.不寐病因病機(jī)源流探析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(16):59-60.

    [6]汪衛(wèi)東,李濤,閏雪,等.基于個(gè)體化的失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2016,3(2):65-79.

    (收稿日期:2021-09-02)

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