放療應(yīng)用于骨與軟組織肉瘤及傳統(tǒng)與案例交互教學(xué)法的應(yīng)用研究

薛璐昕， 閔麗梅， 王娟， 王曉露， 卞麗娟， 呂佳， 閆婧， 劉寶瑞， 李茹恬

骨與軟組織肉瘤是一類罕見的起源于間葉組織的異質(zhì)性惡性腫瘤，主要分為軟組織肉瘤(年發(fā)病率約為 5/100 000)和骨肉瘤(年發(fā)病率約為0.3/100 000)[1]。骨與軟組織肉瘤發(fā)病率低，病理類型復(fù)雜，因此，多學(xué)科會(huì)診和基于患者病情的個(gè)體化綜合治療方案設(shè)計(jì)，對(duì)于患者的治療尤為重要。放射治療是骨與軟組織肉瘤綜合治療的重要組成部分?？傮w而言，對(duì)于可接受手術(shù)的患者，新輔助放療可減小手術(shù)范圍，最大程度保留肢體功能，以及降低局部復(fù)發(fā)率[2-3]，術(shù)后輔助治療可以提高局部控制率，預(yù)防或延緩復(fù)發(fā)。無(wú)法手術(shù)的患者，則應(yīng)根據(jù)腫瘤具體病理類型、部位及大小、患者情況等，個(gè)體化設(shè)計(jì)放療方案。近年來(lái)，研究表明放療還可以作為原位疫苗，誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)抗原的釋放，引發(fā)全身性抗腫瘤免疫反應(yīng)，使難治性“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化為“熱”腫瘤，提高對(duì)免疫治療的敏感性[4]，本中心也正在開展上述免疫性放療的模式。

2012年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和教育部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》，提出了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培相結(jié)合的新模式[5]，這對(duì)于臨床教學(xué)也提出了新的要求。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育多采用傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)，主要是以教師為主體進(jìn)行授課，對(duì)基本理論和概念講解的較為全面。但是，骨與軟組織肉瘤病理分型多，異質(zhì)性高，治療原則復(fù)雜，單純的LBL存在理解和記憶的困難等問題。本中心采取了LBL結(jié)合案例教學(xué)(case-based learning，CBL)的教學(xué)模式對(duì)于專業(yè)型碩士進(jìn)行教學(xué)。交互教學(xué)法在講解課本知識(shí)的基礎(chǔ)上，選取臨床典型病例，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用從LBL所學(xué)知識(shí)，自主分析或決策，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力并鍛煉其臨床實(shí)踐能力[6]。此外，本中心也正在開展新的放療模式如免疫性放療，學(xué)生可以通過(guò)LBL-CBL交互式教學(xué)了解到較為前沿的臨床治療策略。

本研究中，我們回顧性分析了鼓樓醫(yī)院?jiǎn)沃行?9例骨與軟組織肉瘤治療中放療的療效、不良反應(yīng)等特點(diǎn)，并通過(guò)學(xué)生滿意度調(diào)查以及出科考核成績(jī)等指標(biāo)，評(píng)估了LBL-CBL交互式教學(xué)法在骨與軟組織肉瘤放療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2019年10月至2021年12月在鼓樓醫(yī)院接受放療的99例患者，男65例，女34例，平均年齡(51.8±15.9)歲。組織學(xué)類型：83例軟組織肉瘤，16例骨肉瘤。所有患者在接受放療時(shí)ECOG評(píng)分在0～2分之間。28例可手術(shù)切除者，3例接受術(shù)前輔助放療(總劑量45～50 Gy，20～25次)。22例接受術(shù)后輔助放療(總劑量45～60 Gy，15～30次)，3例患者腫瘤原發(fā)部位為椎管內(nèi)、椎旁及胸壁，不宜行根治切除術(shù)，接受術(shù)后殘留病灶放療(總劑量45～60 Gy，10～30次)。71例為無(wú)法手術(shù)的患者，接受包括局部放療、化療、免疫治療及抗血管生成的綜合治療?；煼桨敢罁?jù)不同組織亞型而變化，免疫治療為PD-1單抗，抗血管生成治療為安羅替尼或阿帕替尼。其中37例患者接受免疫放療(總劑量6～40 Gy，3～5次)，免疫放療包括低劑量放療(單次劑量2 Gy，3次)及大分割放療(單次劑量≥5 Gy，3～5次)，其中1例患者在接受1次8 Gy放療后出現(xiàn)寒顫發(fā)熱，自覺不能耐受，終止放療計(jì)劃，原放療計(jì)劃為總劑量24 Gy，3次。33例患者接受常規(guī)劑量姑息放療(總劑量25～75 Gy，6～25次)，其中2例患者因3～4級(jí)貧血終止放療。1例患者因需保留肢體功能未行手術(shù)治療，選擇根治劑量放療(54 Gy，18次)。放療的部位分別為四肢(37/99)，肺(18/99)，盆腹腔包塊(15/99)，脊柱(11/99)，肝臟(7/99)，頭頸(5/99)，縱隔(2/99)，胸壁(2/99)，椎管內(nèi)(1/99)，椎旁(1/99)。局部放射治療方式的選擇包括普通直線加速及螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(tomography，ToMo)。48例患者采用直線加速器放療，49例患者采用螺旋斷層ToMo放療，2例采用電子線放療。

1.2 病例療效及安全性評(píng)估方法 術(shù)前新輔助放療、術(shù)后殘留病灶放療、根治劑量放療、免疫放療、姑息放療療效評(píng)價(jià)采用RECIST 1.1，不適用RECIST 1.1的骨轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)用安德森癌癥中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center)(MDA criteria)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)結(jié)果為完全緩解(complete response，CR)，部分緩解(partial response，PR)，穩(wěn)定(stable disease，SD)以及進(jìn)展(progressive disease，PD)?？陀^緩解率(overall response rate，ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)× 100%、疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%，局部控制率=局部病灶(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。此外，術(shù)前放療組記錄手術(shù)標(biāo)本是否有病理壞死率。術(shù)后輔助放療組統(tǒng)計(jì)有無(wú)疾病復(fù)發(fā)，局部控制率=局部無(wú)復(fù)發(fā)病灶例數(shù)/總例數(shù)×100%。放療不良反應(yīng)采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(radiation therapy oncology group，RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組RTOG/歐洲癌癥研究和治療組織 (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)晚期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.3 LBL-CBL教學(xué)對(duì)象及教學(xué)實(shí)施 選取2019年10月至2021年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受放療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的12名專業(yè)型碩士為教學(xué)對(duì)象。首先采用小組講座，依據(jù)教學(xué)大綱及骨與軟組織肉瘤放療的最新進(jìn)展，由專業(yè)帶教教師開展相關(guān)流行病學(xué)、診斷、治療等知識(shí)的講解。其次，選取18例典型臨床案例，講解術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療、根治劑量放療，免疫放療，姑息放療等不同的放療模式。并且結(jié)合具體病例進(jìn)行模擬定位、靶區(qū)勾畫、放療計(jì)劃評(píng)估、療效評(píng)價(jià)、患者隨訪等方面的教學(xué)。

1.4 LBL-CBL教學(xué)效果評(píng)估方法 采用教學(xué)滿意度量表和出科考試進(jìn)行測(cè)評(píng)。教學(xué)滿意度量表主要包括教學(xué)方法、接受程度、知識(shí)掌握情況等，該量表總分值100分。其中80～100分滿意、60～79分為一般，60分以下為不滿意。出科考試包括理論答題(30%)，病史采集與查體(30%)，實(shí)踐操作(30%)，平時(shí)表現(xiàn)(10%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，局部病灶控制率組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療療效評(píng)價(jià) 3例術(shù)前新輔助放療，3例術(shù)后殘留病灶放療，1例根治劑量放療，31例免疫放療，24例姑息放療患者可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)見表1。此外，術(shù)前新輔助放療患者術(shù)后標(biāo)本均有病理壞死。 19例術(shù)后輔助放療患者可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，平均隨訪時(shí)間10.5月，16例患者無(wú)復(fù)發(fā)，1例全身轉(zhuǎn)移，2例原位復(fù)發(fā)。3個(gè)月、6個(gè)月、1年局部控制率分別為100.0%(19/19)，81.3%(13/16)、72.7%(8/11)。

表1 不同放療模式的療效評(píng)價(jià) [例(%)]

免疫放療組分別有20例，11例患者進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月局部病灶療效評(píng)價(jià)。姑息放療組分別有18例、14例患者進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月局部病灶療效評(píng)價(jià)。免疫放療組及姑息放療組治療后3個(gè)月、6個(gè)月局部控制率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107,P=0.348,見表2及表3)。

表2 免疫放療組及姑息放療組患者3個(gè)月局部病灶控制率[例(%)]

表3 免疫放療組及姑息放療組患者六個(gè)月局部病灶控制率[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) 總體來(lái)講，放療在骨與軟組織肉瘤患者中是安全可行的，3～4級(jí)急性放療不良反應(yīng)發(fā)生率較低。術(shù)前放療組、根治性放療組未觀察到明顯不良反應(yīng)。術(shù)后殘留病灶放療有1例1級(jí)白細(xì)胞減少。術(shù)后輔助放療、免疫放療及姑息放療不良反應(yīng)情況見表4。其中，2例姑息放療組患者因發(fā)生3～4級(jí)貧血的終止放療計(jì)劃，該兩例患者放療部位均為四肢。另有1例免疫放療組的患者因放療期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，自覺不能耐受，終止放療計(jì)劃。

表4 術(shù)后輔助放療、免疫放療及姑息放療不良反應(yīng)情況[例(%)]

2.3 免疫性放療典型病例 免疫性放療通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞DNA損傷、促進(jìn)腫瘤相關(guān)腫瘤抗原釋放，激活全身的抗腫瘤免疫反應(yīng)，因此，聯(lián)合免疫治療可能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，使患者獲益[7-8]。我中心采取該模式，在部分晚期，既往無(wú)放療指征的患者身上，取得了較好的療效。部分病例如下。

患者1：女，44歲，左腹股溝上皮樣肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移。接受8 Gy×3 f放療聯(lián)合PD-1單抗、白蛋白紫杉醇化療。放療前后影像見圖1，放射野內(nèi)病灶PR，放射野外病灶縮小并空泡化。

圖1 患者1接受肺部病灶免疫性放療治療前后對(duì)比 1A：放射野內(nèi)治療前:1B：放射野內(nèi)治療2周期后:1C：放射野內(nèi)治療4周期后；1D：放射野外治療前；1E：放射野外治療2周期后:1F：放射野外治療4周期后

患者2：男，48歲，小腸尤文肉瘤肝轉(zhuǎn)移，多次手術(shù)及化療后復(fù)發(fā)。入組“放射治療聯(lián)合伊立替康脂質(zhì)體和阿帕替尼序貫 PD-1 抗體和阿帕替尼用于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期實(shí)體瘤治療”臨床試驗(yàn)(ChiCTR2000036440)，接受8 Gy×3f放療聯(lián)合伊立替康脂質(zhì)體化療、阿帕替尼抗血管生成、PD-1單抗治療。放療前后影像見圖2，放射野內(nèi)病灶PR，放射野外病灶CR。

圖2 患者2接受肝臟病灶免疫性放療治療前后對(duì)比 2A：放射野內(nèi)治療前:2B：放射野內(nèi)治療2周期后;2C：放射野內(nèi)治療4周期后；2D：放射野外治療前；2E：放射野外治療2周期后:2F：放射野外治療4周期后

2.4 LBL-CBL教學(xué)考核及滿意度測(cè)評(píng) 12名放療規(guī)培專業(yè)型碩士出科考核理論答題均分26.25，病史采集與查體均分26.75，實(shí)踐操作25.16，平時(shí)表現(xiàn)9.50?？偩郑?7.66。教學(xué)滿意度方面，問卷平均得分94.08，教學(xué)滿意度91.67%。

3 討論

本研究入組了99例骨與軟組織肉瘤的患者，以軟組織肉瘤為主。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的分析，軟組織肉瘤的5年生存率為65%，然而，這一數(shù)據(jù)其實(shí)半個(gè)世紀(jì)以來(lái)變化不大，充分說(shuō)明了該領(lǐng)域的進(jìn)展緩慢、診療困難的現(xiàn)狀。目前，手術(shù)是軟組織肉瘤首選治療方式，這一方面由于部分軟組織肉瘤本身惡性度不高，可以在術(shù)后長(zhǎng)期生存，另一方面，也說(shuō)明該領(lǐng)域非手術(shù)治療的困境。骨與軟組織肉瘤需要外科、內(nèi)科、放療等多學(xué)科聯(lián)合診療。2019年至2021年本中心肉瘤術(shù)后輔助放療例數(shù)遠(yuǎn)多于術(shù)前新輔助放療(3例術(shù)前放療，22例術(shù)后輔助治療)。3例術(shù)前放療患者放療后腫瘤體積縮小，手術(shù)切除范圍較小，且未觀察到傷口并發(fā)癥。放療作為輔助治療聯(lián)合手術(shù)的時(shí)機(jī)存在一定的爭(zhēng)議。術(shù)前放療影響傷口愈合，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此外科更傾向于術(shù)后放療。但研究顯示肉瘤中術(shù)前放療和術(shù)后放療的療效相當(dāng)，甚至術(shù)前放療的生存時(shí)間略優(yōu)于術(shù)后放療[9-10]。2021年美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦四肢軟組織肉瘤患者接受術(shù)前放療，僅在特定的臨床情況，如劇烈疼痛、出血或傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)放療晚期不良反應(yīng)時(shí)，推薦術(shù)后放療[11]。本中心22例術(shù)后放療患者主要放療部位為四肢(14/22)，且大部分腫瘤的病灶直徑>5 cm。如完善術(shù)前多學(xué)科討論，部分患者可通過(guò)術(shù)前放療縮小腫瘤直徑，在腫瘤切除同時(shí)最大程度的保留肢體功能，提高生活質(zhì)量。由于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，本研究未能比較術(shù)前放療和術(shù)后放療的遠(yuǎn)期療效。除術(shù)前、術(shù)后放療外，研究報(bào)道術(shù)中放療應(yīng)用于軟組織肉瘤，可以提高局部控制率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[12-13]。歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦術(shù)中放療納入軟組織肉瘤的綜合治療模式[14]。

3例術(shù)前放療患者手術(shù)標(biāo)本均有一定的病理壞死率。在乳腺癌，頭頸部腫瘤中，病理緩解率常常與總生存期成正相關(guān)[15-16]。然而，目前肉瘤新輔助治療導(dǎo)致的病理壞死率與預(yù)后的關(guān)系存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究納入162例接受新輔助治療的軟組織肉瘤，中位壞死率為27%，壞死率越高，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期越短。高壞死率可能提示原發(fā)腫瘤的惡性程度高[17]。

71例無(wú)法手術(shù)患者，其中1例早期患者為保留肢體功能，選擇根治劑量放療；15例局部晚期；55例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。晚期肉瘤患者的治療選擇少，療效差。近年來(lái)，有研究報(bào)道，立體走向體部放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)大分割放療可能通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，釋放腫瘤相關(guān)抗原、上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)等方式調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境，具有一定免疫功能[7-8]。一項(xiàng)應(yīng)用SBRT大分割放療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期肉瘤患者的前瞻性研究，共納入5例患者，10個(gè)病灶。中位隨訪時(shí)間為14.9 個(gè)月。1個(gè)病灶進(jìn)展，其余病灶保持疾病穩(wěn)定或緩解[18]。此外，也有研究顯示低劑量放療也可以通過(guò)促進(jìn)IFNα、IFNγ、補(bǔ)體激活、表達(dá)T細(xì)胞NK細(xì)胞趨化因子等誘導(dǎo)T細(xì)胞、NK細(xì)胞、DC細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤組織，將沙漠型腫瘤轉(zhuǎn)化為炎性腫瘤，改善患者的治療效果[19]。本回顧性研究中免疫性放療均應(yīng)用于疾病晚期標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后患者，為晚期患者提供了新的治療選擇。療效方面，免疫放療3個(gè)月及6個(gè)月局部控制率略低于常規(guī)姑息性放療，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，免疫放療總劑量低、次數(shù)少，可減少放射治療不良反應(yīng)，更適用于基礎(chǔ)狀態(tài)差的晚期患者。同時(shí)，免疫性放療患者因聯(lián)合使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，住院比例高于其他放療類型，不良反應(yīng)可被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理。

本回顧性研究中，姑息性放療及免疫性放療組均出現(xiàn)1例放療病灶氟化脫氧葡萄糖(fluoride deoxyglucose，F(xiàn)DG)-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)無(wú)代謝患者，而根據(jù)RECIST1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這2例患者局部病灶療效評(píng)價(jià)為SD。FDG-PET通過(guò)氟脫氧葡萄糖標(biāo)記存活的腫瘤細(xì)胞，因此，可區(qū)分普通CT上的病灶是治療后的壞死組織、瘢痕還是存活的腫瘤組織。在免疫治療等新型癌癥療法不斷出現(xiàn)的新時(shí)代，病灶的代謝評(píng)估可能比解剖學(xué)病灶大小評(píng)估更具有臨床意義[20-21]。但在實(shí)際臨床中使用FDG-PET進(jìn)行療效評(píng)價(jià)也面臨著價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。同時(shí)，F(xiàn)DG-PET評(píng)價(jià)也受到炎癥組織包括巨噬細(xì)胞、毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性攝取FDG等因素的影響[22]。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)培相結(jié)合的培養(yǎng)模式誕生時(shí)間尚短。雖然這種專碩培養(yǎng)模式的改革必然對(duì)教學(xué)方式提出了新的要求，但目前還較少有該方面的報(bào)道。專碩在規(guī)培階段的教學(xué)方法需要結(jié)合不同病種的特征、不同放療技術(shù)的特征進(jìn)行個(gè)體化制定。本研究針對(duì)骨與軟組織肉瘤的放療將LBL和CBL進(jìn)行交互式融合，初步取得了較好的效果。骨與軟組織肉瘤發(fā)病率低、異質(zhì)性高，放療的部位、劑量均存在多種情況，在規(guī)培過(guò)程中客觀上難以覆蓋所有病種和所有治療方式，因此，LBL對(duì)于骨與軟組織肉瘤的放療，具有重要意義。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行CBL教學(xué)，使理論結(jié)合實(shí)際，有望達(dá)到更好的效果。但由于該方法應(yīng)用的時(shí)間尚短、接受該方法的學(xué)生數(shù)量還相對(duì)較少，且本研究?jī)H采取單臂評(píng)估的方法，未來(lái)還需要更深入的對(duì)照研究。例如在與規(guī)培研究生交流的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)于教學(xué)的滿意度普遍較高，說(shuō)明學(xué)生們對(duì)這一類發(fā)病率低的疾病有很高的學(xué)習(xí)熱情，但在出科考核中，理論測(cè)試的得分又相對(duì)較低，說(shuō)明了LBL-CBL的教學(xué)效果效果有待進(jìn)一步提高。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)聯(lián)合采用基于問題學(xué)習(xí) (Problem based learning，PBL)教學(xué)方法會(huì)取得更好的效果[23]。本研究所評(píng)估的學(xué)生，均為規(guī)培第一輪輪轉(zhuǎn)的研究生，這個(gè)階段學(xué)生對(duì)于放射治療的基礎(chǔ)知識(shí)還處在學(xué)習(xí)和接受階段，加上骨與軟組織肉瘤發(fā)病率低，學(xué)生既往接觸非常少，往往難以提出有價(jià)值的問題。因此，我們暫未采取PBL教學(xué)法。但未來(lái)針對(duì)第二輪輪轉(zhuǎn)的研究生，在其掌握一定放射治療基礎(chǔ)知識(shí)后，可嘗試融入PBL教學(xué)法，以期進(jìn)一步激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，獲得更好的教學(xué)效果。

4 總結(jié)

綜上，放射治療是骨與軟組織肉瘤患者綜合治療模式下的重要組成部分，放射治療在該領(lǐng)域的應(yīng)用，經(jīng)典的有輔助放療、新輔助放療、姑息性放療等模式。近年來(lái)，隨著免疫治療的發(fā)展，免疫性放療在骨與軟組織肉瘤的治療中初步顯示了較好的療效，但由于骨與軟組織肉瘤發(fā)病率低、亞型復(fù)雜，尚待更加深入的研究。總體而言，針對(duì)患者的疾病特點(diǎn)個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案，并進(jìn)行合理的全程管理后，放療可以改善大多數(shù)患者的治療效果，不良反應(yīng)總體可耐受，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。對(duì)于放射腫瘤學(xué)專業(yè)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)碩士，在骨與軟組織肉瘤的教學(xué)方面，個(gè)體化制定LBL-CBL交互教學(xué)法，可幫助學(xué)生更好地掌握知識(shí)與技能，并獲得較好的滿意度，未來(lái)也可考慮引入PBL等教學(xué)方法?？傊瑢?duì)于這樣一個(gè)發(fā)病率較低的病種，相關(guān)臨床實(shí)踐和教學(xué)實(shí)踐，都需要深入地、針對(duì)性地進(jìn)行探索。