蘇州市第九人民醫(yī)院慢性腎臟病貧血狀況的單中心橫斷面調查

李曄 馬春園 徐燕

目前慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，CKD 患者約占中國成年人的10.8%［1］。腎性貧血是CKD 患者較為常見的并發(fā)癥之一，約有50%的CKD 患者并發(fā)貧血，且隨著腎功能受損，貧血患病率也呈逐步升高的趨勢。貧血可導致氧分壓降低，心臟負荷加重，引起左心室肥大，甚至全心擴大、心力衰竭，從而增加患者的病死率［2］。本文通過對CKD 患者貧血情況的調查，旨在了解CKD 患者貧血的患病率、臨床特點、危險因素，為臨床診治提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2021 年6 月在蘇州市第九人民醫(yī)院住院治療的CKD 患者為研究對象。

納入標準：年齡≥18 歲；滿足2020 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南對CKD 的診斷標準［3］，且估算的腎小球濾過率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）。

排除標準：妊娠期及哺乳期婦女；已行血液透析、腹膜透析及腎移植；合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重婦科疾病、活動性出血或其他可引起貧血的疾??；長期有激素類藥物治療史。

1.2 資料收集

本次臨床調查采用單中心、回顧性橫斷面研究設計，采用問診與電子病歷回顧結合的方式采集患者的臨床資料，包括一般人口學資料：年齡、性別、身高、體重，貧血相關指標：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、紅細胞壓積（Hematocrit，Hct）、平均紅細胞體積（Mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（Mean corpuscular hemoglobin，MCH），平均紅細胞血紅蛋白濃度（Mean Erythrocyte Hemoglobin concentration，MCHC）、葉酸、鐵蛋白、維生素B12、促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO），其他實驗室指標：白蛋白（Albumin，ALb）、血清肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、尿酸、eGFR、甘油三酯、總膽固醇、鈣（Calcium，Ca）、磷（Phosphorus，P）、甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）。

1.3 相關診斷標準及分組

1.3.1 CKD 的診斷標準及分組

依據(jù)K/DOQI 關 于CKD 定義標準［4］進行篩選，利用腎臟病飲食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）簡化公式計算［5］：eGFR=186×Scr-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（女性）×1.227（中國人），根據(jù)eGFR 結果，將入選患者分為3 組，即CKD 3 期組（30≤eGFR＜60 mL/min/1.73 m2）、CKD 4 期組（15≤eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）、CKD 5 期組（eGFR＜15 mL/min/1.73 m2）。

1.3.2 貧血的診斷標準及分級

1.3.2.1 貧血的診斷 依據(jù)2020 年KDIGO 指南［3］，男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。

1.3.2.2 貧血程度分級［6］輕度貧血：90 g/L≤Hb＜正常下限（男性為130 g/L，女性為120 g/L）；中度貧血：60 g/L≤Hb＜90 g/L；重度貧血：Hb＜60 g/L。

1.3.2.3 貧血形態(tài)學分類［4］按MCHC 值將貧血分為低色素性貧血（MCHC＜32%），正色素性貧血（32%≤MCHC＜36%），高色素性貧血（MCHC≥36%）；按MCV 值將貧血分為小細胞性貧血（MCV＜80fl），正細胞性貧血（80fl≤MCV＜100fl），大細胞性貧血（MCV≥100fl）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件；正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用單因素及多因素logistic 回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

305例患者入選本研究，其中男167例（54.75%），女138例（45.25%）；平均年齡（67.05±13.05）歲。

各組患者的一般資料及原發(fā)病情況見表1。

表1 各組患者的一般資料及原發(fā)病情況［（±s），n（%）］Table 1 General information and primary disease of patients in each group［（±s），n（%）］

表1 各組患者的一般資料及原發(fā)病情況［（±s），n（%）］Table 1 General information and primary disease of patients in each group［（±s），n（%）］

注：a 為CKD 3 期比較，P＜0.05。

分組年齡（歲）性別（男/女）BMI原發(fā)病慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病狼瘡性腎炎血管炎多囊腎CKD 3 期（n=88）66.84±9.84 46/42 24.18±3.57 36（40.91）30（34.09）14（15.91）5（5.68）2（2.27）1（1.14）CKD 4 期（n=104）67.81±14.57 69/35 23.61±3.97 35（33.65）42（40.38）18（17.32）4（3.85）3（2.88）2（1.92）CKD 5 期（n=113）66.52±13.83 52/61 22.93±3.25a 46（40.71）40（35.40）14（12.39）6（5.31）4（3.54）3（2.65）F/χ2值0.28 9.34 2.09 P 值0.76＜0.01 0.05 3.670.96

2.2 貧血情況

2.2.1 貧血及其嚴重程度情況

305 例患者中有221 例診斷貧血，貧血總檢出率為72.46%，其中輕、中及重度貧血所占比例分別為113 例（51.13%）、100 例（45.25%）及8 例（3.62%）。

CKD3 期組、CKD4 期組、CKD5 期組患者的貧血患病率分別為43 例（48.86%），80 例（76.92%），98 例（86.73%），三組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=37.11，P＜0.05）。CKD3 期組患者主要以輕度貧血為主（占CKD3 期總貧血患者的74.42%）。CKD4 期組患者主要以輕、中度貧血為主（占CKD4 期總貧血患者的96.25%）。CKD5 期組患者主要以中、重度貧血為主（占CKD5 期總貧血患者的63.27%）。見圖1。

圖1 CKD 患者貧血嚴重程度分類Figure 1 Classification of anemia severity of CKD patients

2.2.2 貧血患者的紅細胞形態(tài)學分析

CKD 患者的貧血以正細胞正色素型貧血為主（62.44%），其所占比例分別為：CKD 3 期［33（76.74%）］、CKD 4 期［53（66.25%）］、CKD 5期［52（53.06%）］。見圖2。

圖2 CKD 貧血患者的紅細胞形態(tài)學分析Figure 2 Morphological analysis of red blood cells in CKD anemia patients

2.3 不同CKD 分期主要實驗室指標比較

2.3.1 貧血指標

隨著CKD 進展，患者的RBC、Hb 及Hct 逐步下降，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與CKD 4 期相比，CKD 5 期患者的鐵蛋白、維生素B12 減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；葉酸、紅細胞生成素、MCV、MCH、MCHC 各組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者貧血及相關指標的比較（±s）Table 2 Comparison of anemia and related indicators among groups（±s）

表2 各組患者貧血及相關指標的比較（±s）Table 2 Comparison of anemia and related indicators among groups（±s）

注：與CKD 3 期比較，aP＜0.05；與CKD 4 期比較，bP＜0.05。

分組葉酸鐵蛋白維生素B12 EPO RBC Hb HCT MCV MCH MCHC CKD 3 期（n=88）26.84±15.9 175［101，301］301.82±129.03 12［9.7，17.3］3.72±0.71 114.57±19.95 33.77±6.4 91.18±5.68 30.42±2.11 332.81±13.78 CKD 4 期（n=104）27.43±17.38 195.5［108，314.5］370.81±234.68 11.17［6.9，18.67］3.18±0.66a 96.16±19.62a 29.03±5.95a 91.50±5.63 30.17±1.95 328.67±13.82 CKD 5 期（n=113）27.84±17.52 169.9［88.2，313.6］b 368.68±222.45b 11.7［7.8，20.9］2.85±0.57ab 85.76±15.77ab 25.85±4.91ab 91.03±5.46 30.24±1.89 330.93±15.82 F 值0.09 0.34 3.49 0.35 1.57 61.20 47.30 0.14 0.42 1.94 P 值0.92＜0.01 0.03 0.82＜0.01＜0.01＜0.01 0.82 0.66 0.15

2.3.2 其他實驗室指標

隨著CKD 的進展，患者Scr、BUN、B2 微球蛋白、PTH、P 呈升高趨勢，而eGFR、血ALb 及Ca、甘油三酯呈下降趨勢，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；收縮壓、舒張壓、膽固醇各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 各組患者其他實驗室指標的比較（±s）Table 3 Comparison of other laboratory indexes of patients in each group（±s）

表3 各組患者其他實驗室指標的比較（±s）Table 3 Comparison of other laboratory indexes of patients in each group（±s）

注：與CKD 3 期比較，aP＜0.05；與CKD 4 期比較，bP＜0.05。

分組收縮壓舒張壓eGFR Scr BUN B2 微球蛋白尿酸Ca P PTH ALb甘油三酯膽固醇CKD 3 期（n=88）144.14±21.58 81.85±13.59 43.05±8.71 140.69±31.94 10.62±4.66 5.83±3.54 451.67±117.46 2.17±0.19 1.18±0.22 83.01±54.37 38.21±4.98 1.83±0.93 4.51±1.06 CKD 4 期（n=104）146.15±23.18 78.11±12.88 21.88±4.17a 259.61±55.72a 15.46±6.02a 9.38±3.54a 462.75±114.82 2.11±0.24 1.2±0.27 130.81±109.68 36.12±5.61a 1.57±0.85 4.52±1.14 CKD 5 期（n=113）150.78±24.01 80.81±13.91 9.7±2.73ab 526.35±206.53ab 23.59±7.71ab 18.74±9.26ab 491.2±114.59a 2.02±0.25a 1.51±0.41ab 229.55±265.95ab 35.41±5.76ab 1.5±0.74a 4.22±1.16 F/Z 值2.25 1.35 907.22 233.37 107.31 115.73 3.22 0.97 36.42 43.73 6.75 5.22 1.22 P 值0.11 0.13＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.04＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.02 0.1

2.4 貧血組及非貧血組各項指標比較

貧血組BMI、eGFR、Ca、Alb、甘油三酯、總膽固醇高于非貧血組，而BUN、Scr、B-2 微球蛋白、P、PTH、EPO 均低于非貧血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組年齡、收縮壓、舒張壓、尿酸、鐵 蛋 白、葉 酸、維 生 素B12、HCT、MCV、MCH、MCHC、RBC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 貧血組及非貧血組各項指標比較（±s）Table 4 Comparison of indexes between anemia group and non anemia group（±s）

表4 貧血組及非貧血組各項指標比較（±s）Table 4 Comparison of indexes between anemia group and non anemia group（±s）

年齡BMI收縮壓舒張壓eGFR Scr BUN B2 微球蛋白尿酸Ca P PTH ALb甘油三酯膽固醇葉酸鐵蛋白維生素b12 EPO Hb HCT MCV MCH MCHC RBC貧血組（n=221）67.24±12.13 23.84±3.48 146.23±20.09 80.24±12.06 24.81±2.13 291.47±172.21 14.12±5.78 10.13±7.99 465.12±114.63 2.16±0.22 1.2±0.26 130.14±105.41 38.85±4.81 1.83±0.92 4.62±1.06 27.88±16.35 173.25±148.44 339.23±150.58 10.12±7.14 101.73±14.15 29.53±6.31 91.52±6.11 30.31±2.08 330.91±11.15 3.22±0.77非貧血組（n=84）66.56±13.36 22.69±3.63 150.06±24.13 80.06±13.97 19.96±2.51 410.03±203.44 24.85±8.16 16.28±8.04 483.18±116.96 1.92±0.24 1.60±0.37 215.33±206.94 30.17±5.62 1.06±0.79 3.84±1.15 26.18±17.21 198.12±132.47 378.75±193.75 15.52±8.62 86.80±15.14 28.40±7.13 90.48±5.31 30.16±1.76 330.15±14.98 3.20±0.76 t/U 值-1.26 2.55-1.45 0.11 16.89-7.53 12.85-8.78-0.46 8.30-11.30-6.09 13.42 6.78 5.61 0.80-0.26-1.37-2.46 8.07 1.35 0.32 0.59 0.48 0.20 P 值0.21 0.01 0.15 0.91＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.65＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.42 0.79 0.17 0.01＜0.01 0.18 0.75 0.56 0.63 0.84

2.5 CKD 患者發(fā)生貧血的危險因素

以貧血為因變量，性別、年齡、BMI、eGFR、糖尿病史、Ca、P、PTH、ALb、甘油三酯、總膽固醇、葉酸、鐵蛋白、維生素B12、EPO 為自變量，進行單因素及多因素logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)，eGFR、低白蛋白血癥是CKD 患者發(fā)生貧血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 CKD 患者貧血危險因素的單因素及多因素Logistic回歸分析結果Table 5 Single factor and multi factor logistic regression analysis results of anemia risk factors in CKD patients

2.6 eGFR 與Hb 雙變量之間的關系

以eGFR 為自變量，Hb 為因變量，進行直線回歸，建立回歸方程：Hb（g/L）=77.6+0.85×eGFR（mL/min/1.73 m2），再對回歸方程進行假設檢驗，得出回歸系數(shù)不為0（P＜0.05），即直線回歸方程成立；從CKD 3～5 期，患者eGFR 每下降10 mL/min/1.73 m2，Hb 約減少8.5 g/L。見圖3。

圖3 CKD 3～5 期患者eGFR 與Hb 雙變量之間的關系Figure 3 The relationship between eGFR and Hb bivariate in patients with CKD 3 stage 3～5

3 討論

腎性貧血是CKD 患者常見的臨床表現(xiàn)及早期并發(fā)癥之一，國內(nèi)有很多關于貧血的多項橫斷面研究，例如上海市一項多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)［7］，CKD 3～5期患者貧血患病率分別為51.1%、79.2%及90.2%。

李欣等［8］對云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院（高原地區(qū)）525 例CKD 3a～5D 期患者進行研究后，發(fā)現(xiàn)貧血總檢出率為44.4%，CKD 3a～5D 期貧血患病率分別為29.0%、33.6%、64.3%、88.9%及96.1%。在本研究中，305 例CKD 3～5 期患者的貧血檢出率為72.46%，且隨著CKD 的進展，貧血患病率呈不斷上升趨勢，分別為48.86%、76.92%、86.73%。KDIGO 指 南［9］制 定 貧 血 治 療 的 靶 目 標 為Hb 在110～120 g/L 之間，而此次的研究發(fā)現(xiàn)本中心CKD各期的貧血均不達標，說明貧血情況控制不佳，亟待引起重視并采取相關措施來改善這一情況。

本研究結果與國內(nèi)外有關研究結果一致［10-11］。進一步發(fā)現(xiàn)CKD 貧血的患者血清EPO 水平明顯低于未發(fā)生貧血的患者。當EPO 的產(chǎn)生不足時，骨髓造血干細胞增殖分化障礙，無法生產(chǎn)出足夠數(shù)量的紅細胞。因而，腎性貧血主要表現(xiàn)為紅細胞數(shù)目的減少，貧血的紅細胞血形態(tài)主要為正細胞正色素性貧血。

本研究發(fā)現(xiàn)eGFR 為CKD 患者發(fā)生貧血的獨立危險因素，這與既往國內(nèi)外多個關于CKD 患者發(fā)生貧血危險因素的研究結果一致［12］。進一步行直線回歸得出Hb 與eGFR 之間的關系式為：Hb（g/L）=77.6+0.85×eGFR（mL/min/1.73 m2），即 從CKD 3～5 期，患 者eGFR 每 下 降10 mL/min/1.73 m2，Hb 約 減 少8.5 g/L。McClellan 等［13］發(fā) 現(xiàn)，當eGFR從60 mL/min/1.73 m2下降至15 mL/min/1.73 m2，Hb＜120 g/L 的患者比例則由26.7%上升至75.5%。推測可能與患者的腎臟分泌功能逐步下降有關，隨著CKD 病情進展，EPO 生成逐漸減少，同時伴隨對鐵及葉酸的吸收功能下降，加之體內(nèi)毒素排除減少，以及骨髓再生能力下降，從而導致貧血。

本研究結果提示CKD 患者貧血與營養(yǎng)不良相關，這一結果與國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)的ALb 和Hb 呈正相關性［14］相一致。進一步發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥為CKD患者發(fā)生貧血的獨立危險因素。分析原因為，大多數(shù)CKD 患者伴有胃納欠佳，同時存在慢性炎癥抑制白蛋白的合成并促進分解，導致CKD 患者常合并低蛋白血癥，進而導致紅細胞合成原料缺乏，且低蛋白血癥會加重血細胞氧化應激反應，從而產(chǎn)生貧血。

本研究中，貧血組患者血鈣低于非貧血組，而血P 相反；單因素Logstic 回歸分析提示低鈣、高磷為CKD 患者貧血的危險因素。分析原因可能為，CKD 患者腎功能下降，導致血P 排泄減少，而由于鈣磷乘積一定，因此血Ca 水平下降，刺激PTH 分泌增多，直接影響EPO 的生成［15］；此外PTH 還通過抑制鈉、鈣離子的交換，從而減少鈣離子外排，使得紅細胞受損，產(chǎn)生貧血［16］。

綜上所述，CKD 患者常并發(fā)貧血，且隨著腎功能進展，貧血發(fā)生率及嚴重程度均升高。早期評估貧血情況，監(jiān)測體內(nèi)鐵蛋白、EPO、白蛋白等情況，有利于改善患者預后情況。