初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血PTSD 發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析

魏文靜 鄧禎珍 黃沛嬪

剖宮產(chǎn)后大出血指的是產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后24 h 內(nèi)出血量≥1 000 mL，是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）主要表現(xiàn)為精神上遭受過強(qiáng)烈的損傷或生活上經(jīng)歷了重大事件后而引發(fā)延遲性精神病理性反應(yīng)的一類應(yīng)激障礙［2］。PTSD 病程長且容易反復(fù)發(fā)作，會(huì)給患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，王相茹等［3］研究表示患者會(huì)因該疾病出現(xiàn)負(fù)面、過激行為，給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。自我國開放生育政策后，產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增加，從分娩應(yīng)激創(chuàng)傷角度關(guān)注產(chǎn)婦的精神及心理健康已成為研究熱門。既往有關(guān)PTSD 的研究報(bào)道多在災(zāi)難、重大疾病等創(chuàng)傷事件中開展，關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 的研究較少，尤其是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血的研究。本研究選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)后大出血的初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查分析，明確其發(fā)生PTSD 的現(xiàn)狀并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道具體如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2021 年12 月廣東省惠州市中心人民醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)后大出血的82 例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦；②年齡18～45 歲；③計(jì)劃45 d 內(nèi)返回本院復(fù)診；④具有一定的閱讀理解能力以及語言表達(dá)能力，能獨(dú)立填寫調(diào)查問卷；⑤初產(chǎn)婦知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史者；②有認(rèn)知功能障礙者；③合并有其他嚴(yán)重慢性疾病者。82 例產(chǎn)后大出血初產(chǎn)婦平均年齡為（31.26±8.16）歲，平均分娩孕周為（38.65±1.15）周。另選取同期本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)后無出血的產(chǎn)婦30 例為對(duì)照組。本研究已通過院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表。采用本院自制的調(diào)查表收集初產(chǎn)婦的年齡、文化程度、創(chuàng)傷史、睡眠質(zhì)量、住院期間醫(yī)護(hù)支持情況、家庭收入情況、產(chǎn)后有無負(fù)性情緒、新生兒有無并發(fā)癥等，其中將年齡以35歲進(jìn)行分類［4］。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查量表-平民版（Post-traumatic stress checklist-civilianversion，PCL-C）［5］：該量表總共有17 個(gè)條目，包含有再體驗(yàn)癥狀群（5 個(gè)條目）、回避麻木癥狀群（7 個(gè)條目）和高警覺癥狀群3 個(gè)癥狀群（5 個(gè)條目）。該量表的單個(gè)條目評(píng)分≥3 分判定該條目為陽性，其中再體驗(yàn)癥狀群≥1 分為陽性癥狀群，回避麻木癥狀群≥3 分為陽性癥狀群，高警覺性癥狀群為≥2 分為陽性癥狀群。應(yīng)用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，該量表總分值范圍為17～85 分，分?jǐn)?shù)越高表示PTSD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，以PCL-C 總分≥38 分為PTSD 癥狀陽性劃界標(biāo)準(zhǔn)。③焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表：采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［6］對(duì)產(chǎn)婦的焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，＜50 分為正常，≥50分分?jǐn)?shù)越高表示焦慮情況越嚴(yán)重；抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）［7］，＜41 分為正常，≥41 分表示抑郁情況越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法

在經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，嚴(yán)格根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，在進(jìn)行調(diào)查前詳細(xì)講解本研究的目的并征得研究對(duì)象同意。采用問卷調(diào)查的方式收集初產(chǎn)婦的一般資料，于現(xiàn)場發(fā)放及回收調(diào)查表，SAS、SDS 評(píng)分及PTSD評(píng)估于初產(chǎn)婦產(chǎn)后45 d 內(nèi)在本院復(fù)診時(shí)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，行卡方檢驗(yàn)；PTSD 的影響因素應(yīng)用單因素及二元Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后大出血與產(chǎn)后無大出血、PTSD 陽性組與PTSD 陰性組PTSD 得分比較

產(chǎn)后大出血組PTSD 總分及各維度評(píng)分高于產(chǎn)后無大出血組，陽性組的PTSD 總分及各維度評(píng)分均高于PTSD 陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)后大出血與產(chǎn)后無大出血、PTSD 陽性組與PTSD陰性組PTSD 得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PTSD scores between postpartum hemorrhage and non-postpartum hemorrhage，PTSD positive group and PTSD negative group（±s，scores）

表1 產(chǎn)后大出血與產(chǎn)后無大出血、PTSD 陽性組與PTSD陰性組PTSD 得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PTSD scores between postpartum hemorrhage and non-postpartum hemorrhage，PTSD positive group and PTSD negative group（±s，scores）

組別產(chǎn)后大出血產(chǎn)后無大出血t 值P 值PTSD 陽性組PTSD 陰性組t 值P 值n 82 30 15 67 PTSD 總分38.29±6.81 22.58±5.84 11.210＜0.001 39.57±7.16 26.88±6.48 6.727＜0.001再體驗(yàn)癥狀群11.25±2.15 6.65±1.72 7.713＜0.001 11.35±2.05 9.28±1.98 3.637＜0.001回避麻木癥狀群13.75±2.11 9.31±2.38 9.526＜0.001 12.58±2.35 10.37±2.15 3.539＜0.001高警覺癥狀群14.05±2.54 6.51±1.63 15.135＜0.001 15.22±2.795 7.54±1.67 14.048＜0.001

2.2 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血PTSD 的單因素分析

單因素分析表明，創(chuàng)傷史、睡眠質(zhì)量、住院期醫(yī)護(hù)支持、新生兒并發(fā)癥、SAS 和SDS 評(píng)分均是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血發(fā)生PTSD 的影響因素（χ2=16.452、4.679、9.856、18.988、4.874、6.504，P＜0.05）。見表2。

表2 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血PTSD 的單因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of POST-Cesarean hemorrhage PTSD in primipara［n（%）］

2.3 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血PTSD 的二元Logistic 回歸分析

以初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后發(fā)生PTSD 與否為因變量，以患者的一般資料為自變量行Logistic 回歸分析。變量賦值見表3。二元Logistic 回歸分析表明創(chuàng)傷史、睡眠質(zhì)量、住院期醫(yī)護(hù)支持、新生兒并發(fā)癥、SAS 和SDS 評(píng)分均是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血發(fā)生PTSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表3 變量賦值表Table 3 Variable assignment table

表4 初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血PTSD的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of PTSD of primipara after cesarean section after massive hemorrhage

3 討論

產(chǎn)后PTSD 主要是分娩創(chuàng)傷長時(shí)間且持續(xù)影響產(chǎn)婦的心理健康結(jié)果。PTSD 主要表現(xiàn)為反復(fù)體驗(yàn)、回避麻木、警惕性加強(qiáng)，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康［8］。張潔瓊等［9］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)產(chǎn)后發(fā)生PTSD 的患者及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于產(chǎn)婦順利度過圍產(chǎn)期，有效調(diào)節(jié)心理健康問題，幫助其適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后大出血組PTSD 總分及各維度評(píng)分高于產(chǎn)后無大出血組，提示產(chǎn)后大出血會(huì)增加PTSD 的發(fā)生，與國外研究一致［10］，由于大出血不僅給身體造成創(chuàng)傷，且在一定程度上增加了產(chǎn)婦的心理壓力，使其產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，從而增加PTSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后的PTSD 癥狀主要以警覺性增高為主，與陳彥芳等［11］研究相似。與其他災(zāi)害性及嚴(yán)重疾病相比，產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生概率較低，有可能就災(zāi)難性、嚴(yán)重疾病如癌癥等而言，分娩新生命孕育著新的希望，在一定程度上是正面應(yīng)激。亦有可能是由于應(yīng)激使產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)的內(nèi)分泌發(fā)生改變所致［12］。既往國內(nèi)研究報(bào)道［13］產(chǎn)后發(fā)生PTSD的概率為16.2%，而本文產(chǎn)后PTSD 的陽性率為18.29%，可能由于本研究開展的是剖宮產(chǎn)后大出血的研究，因此本次產(chǎn)后PTSD 發(fā)生的概率會(huì)增高。

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷史、睡眠質(zhì)量、住院期醫(yī)護(hù)支持、新生兒并發(fā)癥、焦慮和抑郁均是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血發(fā)生PTSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃雯婧等［14］研究表明，在產(chǎn)婦圍生期創(chuàng)傷史對(duì)PTSD 有較好的預(yù)測能力。而焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也會(huì)增加PTSD 的發(fā)生，這是由于產(chǎn)婦在圍生期情緒波動(dòng)較大，而既往的創(chuàng)傷或負(fù)面情緒再加上各種妊娠期反應(yīng)更易導(dǎo)致其產(chǎn)生敏感脆弱情緒，同時(shí)也擔(dān)心嬰兒的成長等。因此，應(yīng)及時(shí)予以心理干預(yù)，幫助其建立積極正確的心理狀態(tài)。睡眠質(zhì)量也是影響PTSD的重要因素，剖宮產(chǎn)后大出血可能會(huì)加重產(chǎn)婦的不適感，且是初次分娩，而圍生期的睡眠質(zhì)量同時(shí)也影響著嬰兒的身體及智力發(fā)育，故圍生期間良好的睡眠質(zhì)量有利于緩解產(chǎn)婦的疲憊心理及精神壓力［15］。對(duì)于產(chǎn)婦而言，新生兒的健康狀態(tài)是PTSD的應(yīng)激源，會(huì)提高產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。此外，住院期間醫(yī)護(hù)支持是初產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 的影響因素，影響著初產(chǎn)婦精神及心理健康，提示醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷可減少PTSD 的發(fā)生。因初產(chǎn)婦沒有分娩經(jīng)驗(yàn)，而進(jìn)行手術(shù)后出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重影響其身心健康。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)初產(chǎn)婦的關(guān)注，予以初產(chǎn)婦足夠的支持，盡早提供針對(duì)性的心理干預(yù)，并強(qiáng)調(diào)家屬予以家庭支持，從而盡快緩解不良情緒，降低產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生［17］。

綜上所述，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血發(fā)生PTSD 較高，而創(chuàng)傷史、睡眠質(zhì)量、住院期醫(yī)護(hù)支持、新生兒并發(fā)癥、焦慮和抑郁均是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血發(fā)生PTSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素及時(shí)采取干預(yù)措施，降低產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生。本研究樣本量較少，有待展開大樣本量的進(jìn)一步研究。