ISO 23500-4 透析濃縮物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的更新與轉(zhuǎn)化

葉曉燕 黃麒諭 吳靜標(biāo) 盧潤(rùn)潮 鄒米莎

1981 年，美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)（association for the advancement of medical instrumentation，AAMI）首次制定了血液透析相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)《血液透析系統(tǒng)》（RD5：1981），該標(biāo)準(zhǔn)于1982 年發(fā)布。隨著對(duì)透析治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的理解及技術(shù)的進(jìn)步，這些標(biāo)準(zhǔn)被多次修訂。2002 年，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（international organization for standardization，ISO）首次發(fā)布了血液透析及相關(guān)治療用濃縮物（簡(jiǎn)稱：透析濃縮物）的標(biāo)準(zhǔn)ISO 13958：2002《血液透析及相關(guān)治療濃縮物》，其第二、第三版分別為ISO 13958：2009 和ISO 13958：2014［1-4］。2019 年，ISO整合了與血液透析治療用液體的制備和質(zhì)量管理相關(guān)的5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，升版為ISO 23500：2019 系列標(biāo)準(zhǔn)［5］，其中透析濃縮物的標(biāo)準(zhǔn)為本文所探討的ISO 23500-4：2019《血液透析及相關(guān)治療用液體的制備和質(zhì)量管理第四部分：血液透析及相關(guān)治療濃縮物》［6］。

ISO 23500-4：2019 于2019 年2 月發(fā)布，取代了ISO 13958 第三版標(biāo)準(zhǔn)ISO 13958：2014［3］，該標(biāo)準(zhǔn)由外科植入物技術(shù)委員會(huì)的心血管植入物和體外系統(tǒng)分技術(shù)委員會(huì)編制。ISO 23500-4：2019 與美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)ANSI/AAMI/ISO 23500-4：2019、歐盟標(biāo)準(zhǔn)BS EN ISO 23500-4：2019 內(nèi)容完全等同［7-8］。本文通過對(duì)ISO 23500-4：2019 的更新及轉(zhuǎn)化要點(diǎn)進(jìn)行分析，以期有助于透析濃縮物生產(chǎn)企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)及產(chǎn)品檢測(cè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要點(diǎn)。

1 ISO 23500-4：2019 的更新

相對(duì)于前版標(biāo)準(zhǔn)ISO 13958：2014，ISO 23500-4：2019 沒有發(fā)生根本性的變化，技術(shù)要求條款基本上沒有增減，但還是有一些重要的更新和說明，主要更新的內(nèi)容如下。

基于ISO 23500：2019 系列標(biāo)準(zhǔn)的迭代更新，ISO 23500-4：2019 刪除了ISO 23500-1：2019 中已界定的術(shù)語和定義，ISO 23500-4：2019 僅保留了批量系統(tǒng)batch system、碳酸氫鹽透析液bicarbonate dialysis fluid、濃縮物混合器concentrate mixer 三個(gè)定義。由于透析液的最終濃度將受到透析液輸送過程中其他多種因素的影響，ISO 23500-4：2019 增加透析濃縮物中所含溶質(zhì)的實(shí)際濃度必須盡可能接近標(biāo)示量的要求。兩版本標(biāo)準(zhǔn)均要求如果加入了添加劑，所得的濃度應(yīng)在標(biāo)示值的±5%范圍內(nèi)，ISO 23500：2019 作出部分國(guó)家未批準(zhǔn)使用添加劑的提示［3-6］。

微生物要求方面，由于尚無文獻(xiàn)表明酸性濃縮物有助于細(xì)菌生長(zhǎng)，ISO 23500-4：2019 和ISO 13958：2014 只對(duì)碳酸氫鹽濃縮物的微生物限度作出要求。微生物檢測(cè)方法中，ISO 23500-4：2019 除保留ISO 13958：2014 中規(guī)定的胰蛋白胨葡萄糖浸膏瓊脂培養(yǎng)基（Tryp-tone glucose extractagar，TGEA）和Reasoner's 2A（R2A）瓊脂培養(yǎng)基檢測(cè)方法外，還增加了胰酪大豆胨瓊脂培養(yǎng)基（Tryptic soya-gar，TSA）檢測(cè)方法。TSA 是一種通用的培養(yǎng)基，用于分離和培養(yǎng)挑剔的微生物，培養(yǎng)條件為35℃至37℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 小時(shí)。美國(guó)的透析醫(yī)療器械制造商廣泛使用TSA，2015 年美國(guó)代表團(tuán)要求在ISO 23500 系列標(biāo)準(zhǔn)中恢復(fù)TSA 培養(yǎng)方法的使用，Maltais 等人指出，使用R2A 和TSA 在相同條件下分析菌落計(jì)數(shù)≥50 CFU/mL 的標(biāo)準(zhǔn)水和標(biāo)準(zhǔn)透析液時(shí)，微生物負(fù)荷比例無顯著性差異［5，9］。因此，ISO 23500-4：2019 增加了TSA 培養(yǎng)基檢測(cè)方法，并且強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)中所列的檢測(cè)方法只能提供細(xì)菌生物負(fù)載的相對(duì)指標(biāo)，而非絕對(duì)指標(biāo)［3-6］，且TSA 培養(yǎng)基用于碳酸氫鹽濃縮物的培養(yǎng)時(shí)無需補(bǔ)充碳酸氫鈉。ISO 23500 系列標(biāo)準(zhǔn)明確TSA 僅確認(rèn)適用于標(biāo)準(zhǔn)透析液和透析用水的檢測(cè)［10-12］。

針對(duì)霉菌和酵母菌總數(shù)的監(jiān)測(cè)，兩版標(biāo)準(zhǔn)均未作出要求。相對(duì)于ISO 13958：2014，ISO 23500-4：2019 中提到需要監(jiān)測(cè)霉菌和酵母菌總數(shù)的話，應(yīng)采用沙氏瓊脂或麥芽浸出液瓊脂培養(yǎng)基［3-6］。

2 ISO 23500-4：2019 的轉(zhuǎn)化

為進(jìn)一步完善相關(guān)技術(shù)條款，全國(guó)醫(yī)用體外循環(huán)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（編號(hào)：SAC/TC 158）積極負(fù)責(zé)ISO 23500 系列標(biāo)準(zhǔn)的修改采用轉(zhuǎn)化工作。通過修改采用ISO 23500-4：2019，2021 年國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用液體的制備和質(zhì)量管理第4 部分：血液透析和相關(guān)治療濃縮物》已形成報(bào)批稿，有待發(fā)布實(shí)施，為透析液體制備產(chǎn)品的檢驗(yàn)和監(jiān)管提供技術(shù)支撐。SAC/TC 158 根據(jù)我國(guó)國(guó)情、國(guó)內(nèi)外企業(yè)的產(chǎn)品情況以及臨床研究證據(jù)，對(duì)安全、性能等指標(biāo)進(jìn)行修改，修改的主要內(nèi)容如下。

2.1 適用范圍和定義

ISO 23500-4：2019 的適用范圍除了透析濃縮物外，還包括用于溶解透析干粉制成濃縮液的混合設(shè)備要求。在中國(guó)，透析濃縮物混合設(shè)備不按醫(yī)療器械管理，因此混合設(shè)備不在國(guó)內(nèi)透析濃縮物行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍。中國(guó)尚未有法律法規(guī)批準(zhǔn)可使用添加劑，因此國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中未規(guī)定添加劑的要求。

2.2 技術(shù)內(nèi)容的轉(zhuǎn)化

在技術(shù)條款中，2021 年國(guó)內(nèi)透析濃縮物行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿刪除了ISO 23500-4：2019 中對(duì)濃縮物容器（包裝容器）、濃縮物制造設(shè)備、透析機(jī)構(gòu)的批量混合濃縮物系統(tǒng)的要求，這些條款均不在中國(guó)透析濃縮物行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定范圍。此外，2021 年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ISO 23500-4：2019 的技術(shù)條款進(jìn)行了修改，技術(shù)條款的主要差異見表1［13］。

表1 ISO 23500-4：2019 轉(zhuǎn)化為中國(guó)透析濃縮物行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的主要技術(shù)差異［13］Table 1 Major technical differences in the translation of ISO 23500-4：2019 into the industry standard for dialysis concentrates in China［13］

溶質(zhì)濃度方面，SAC/TC 158 根據(jù)國(guó)內(nèi)透析濃縮物的臨床使用情況，通過多年的方法學(xué)研究，2021 年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿中，增加了以下項(xiàng)目的檢測(cè)方法：

①枸櫞酸根檢測(cè)方法。ISO 23500-4：2019 未列出枸櫞酸根含量的檢測(cè)方法。由于枸櫞酸作為酸度調(diào)節(jié)劑的透析濃縮物在中國(guó)廣泛使用，國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說明應(yīng)首先選用《中國(guó)藥典》的方法，《中國(guó)藥典（四部）》（2020 年版）通則3108 枸櫞酸離子測(cè)定法中收載枸櫞酸根的三種檢測(cè)方法，經(jīng)過方法學(xué)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，第三法高效液相色譜法適用于檢測(cè)透析液中的枸櫞酸根含量［13-14］。

②碳酸氫根檢測(cè)方法。對(duì)于碳酸氫根的含量檢測(cè)，ISO 23500-4：2019 列舉了鹽酸滴定、離子色譜或測(cè)定CO2總量等方法的建議，未給出具體檢測(cè)方法的條件和細(xì)節(jié)；國(guó)際上生產(chǎn)企業(yè)通常使用鹽酸滴定法直接測(cè)定碳酸氫鹽濃縮物中的碳酸氫根。由于碳酸氫鹽濃縮物離子成分單一，僅含碳酸氫鈉（部分還含有少量的氯化鈉），使用該方法可以快速準(zhǔn)確地定量濃縮物中的碳酸氫根離子?，F(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)YY 0598-2015 中關(guān)于鹽酸滴定法未做詳細(xì)說明，國(guó)內(nèi)企業(yè)技術(shù)要求通常采用《中國(guó)藥典》碳酸氫鈉注射液項(xiàng)下的鹽酸滴定法直接測(cè)定透析液中的碳酸氫根離子濃度。在實(shí)際的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，采用鹽酸滴定法測(cè)定透析液中碳酸氫根的含量時(shí)，由于醋酸鈉的干擾，無法對(duì)透析液中的碳酸氫根含量進(jìn)行準(zhǔn)確定量，難以對(duì)血液透析濃縮物的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。通過對(duì)返滴定法進(jìn)行了專屬性、穩(wěn)定性、精密度和回收率實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該方法能夠準(zhǔn)確、穩(wěn)定地檢測(cè)出透析液中碳酸氫根的含量，適用于含醋酸鈉、冰醋酸或枸櫞酸的血液透析液中碳酸氫根含量的檢測(cè)。為此，SAC/TC 158 將返滴定法檢測(cè)碳酸氫根的含量寫入2021 年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿中［15-16］。

2.3 增加的技術(shù)內(nèi)容

在中國(guó)，2021 年國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿增加了透析濃縮物配制成透析液的pH 要求。ISO 23500-4：2019 未對(duì)此項(xiàng)作出規(guī)定。人體血液本身是一種pH緩沖體系，該緩沖體系使血液的pH 能保持相對(duì)穩(wěn)定。臨床使用的透析液pH 與正常人體血液的生理pH 值相接近。但是，碳酸氫鈉濃縮物產(chǎn)品本身不穩(wěn)定，在存儲(chǔ)以及攪拌過程中都可能因碳酸氫鈉的分解丟失CO2。過度丟失CO2不可避免地會(huì)導(dǎo)致混合后最終透析液的pH 升高，透析液pH 異常極易在管路系統(tǒng)中產(chǎn)生碳酸鈣、碳酸鎂等不溶性物質(zhì)，導(dǎo)致透析機(jī)堵塞、電導(dǎo)率波動(dòng)，影響患者生命安全。

2021 年國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿增加了在線使用聯(lián)機(jī)干粉的聯(lián)機(jī)性能，針對(duì)在線使用的聯(lián)機(jī)干粉，根據(jù)臨床選擇適用機(jī)型，按照制造商給出的使用方法和最長(zhǎng)使用時(shí)間，在治療過程中至少四個(gè)時(shí)間點(diǎn)從透析機(jī)中按照血液透析設(shè)備制造商給出的取樣方法取透析液，檢測(cè)其pH 和溶質(zhì)濃度。從臨床應(yīng)用角度考慮，聯(lián)機(jī)干粉和普通濃縮物的使用方式不同，聯(lián)機(jī)干粉是逐步溶解后再與A 濃縮液配制成最終的透析液，實(shí)驗(yàn)室量取器具配制透析液的檢測(cè)方法不能模擬聯(lián)機(jī)這種逐步溶解的狀態(tài)。因此，采用聯(lián)機(jī)在線取樣的方式能更科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)在線使用聯(lián)機(jī)干粉的質(zhì)量。

3 總結(jié)和思考

盡管ISO 23500-4：2019 和國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為血液透析濃縮物的檢測(cè)提供了更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的要求及檢測(cè)方法，對(duì)行業(yè)的規(guī)范和發(fā)展起到了很好的促進(jìn)作用，但是仍然存在需要研究和探討的問題。例如：ISO 23500-4：2019 并未規(guī)定每種化學(xué)原輔料的具體要求，各國(guó)對(duì)原輔料的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)體系要求不統(tǒng)一。目前ISO 23500-4：2019 和國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)細(xì)菌內(nèi)毒素均采用鱟試劑法，鱟試劑的生物資源鱟為國(guó)家二級(jí)保護(hù)動(dòng)物，鱟試劑的原材料越來越難以獲得。重組C 因子法不依賴動(dòng)物源成分，是目前鱟試劑內(nèi)毒素檢測(cè)的改良方法。繼歐洲藥典之后，重組C 因子法已寫入《中國(guó)藥典》細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)法應(yīng)用指導(dǎo)原則，但尚未收載具體檢測(cè)方法。由此可見國(guó)內(nèi)外對(duì)重組C 因子檢測(cè)法研究的重視，有必要盡早研究重組C 因子法并納入ISO 23500-4 的后繼版本中。對(duì)于葡萄糖的檢測(cè)，ISO 23500-4：2019 列舉了旋光法、酶法、液相色譜法和化學(xué)法的建議，未給出具體檢測(cè)方法的條件和細(xì)節(jié)。在實(shí)際的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，由于透析液中的葡萄糖含量較低，對(duì)儀器的精密度及穩(wěn)定性要求高，不適于用旋光法檢測(cè)，后續(xù)可考慮開發(fā)示差檢測(cè)器的液相色譜儀檢測(cè)透析液中的葡萄糖含量。

建議持續(xù)深入研究上述問題，并在ISO 23500-4的后繼版本更新中進(jìn)行明確和完善，從而最大程度地做好血液透析濃縮物的質(zhì)量控制，使血液透析治療更安全、有效，提升血液凈化治療的整體質(zhì)量。