磁共振表現(xiàn)為腦干腹側(cè)條帶狀病變腦膜癌病2例臨床分析

楊碧暉 許國(guó)榮 王志強(qiáng) 林坤新

腦膜癌?。╩eningeal carcinomatosis，MC），又名軟腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningeal metastasis, LM）、癌性腦膜炎（neoplastic meningitis，NM），是指惡性腫瘤細(xì)胞播散到軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病后姑息治療生存期極短，早期診斷采取有效的治療措施有利于延長(zhǎng)患者的生存期。本文報(bào)告2例福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的顱腦磁共振罕見(jiàn)地表現(xiàn)為腦干腹側(cè)條帶狀異常信號(hào)病變的腦膜癌病，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)組提出的腦膜癌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1，女，49歲，于2020年7月因“頭痛、嘔吐2個(gè)月，癲癇發(fā)作1 d”就診。家屬代訴2個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)頭暈，呈陣發(fā)性昏沉感，伴有頭部悶痛，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐、視力及聽(tīng)力下降，嘔吐非噴射性，外院治療后癥狀無(wú)改善。1 d前頭暈、頭痛加重，并出現(xiàn)發(fā)作性人事不省、四肢抽搐數(shù)次，伴有雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、肢體強(qiáng)直及小便失禁，呼之不應(yīng)，每次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)，伴有血氧飽和度下降，我院急診予以抗癲癇、氣管插管后收住神經(jīng)內(nèi)科ICU。既往甲亢病史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。查體：體溫36.5℃，脈搏133次/分，呼吸21次/分，血壓110 mmHg/78 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心腹未見(jiàn)明顯異常，四肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分-4分，右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)瞳孔直徑1.5 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼向右上方凝視，余腦神經(jīng)檢查無(wú)法配合，四肢疼痛刺激有逃避反應(yīng)，四肢肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱活躍，雙側(cè)病理征陰性。頸部稍抵抗，頦胸距約2橫指。入院后行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)顱壓＞330 mmH20，腦脊液外觀無(wú)色透明無(wú)凝塊，總粒子數(shù)27×106/L，白細(xì)胞數(shù)25×106/L（正常值：0～8×106/L），單個(gè)核細(xì)胞比例100%，高熒光細(xì)胞數(shù)0，細(xì)胞學(xué)檢查提示：?jiǎn)魏藰蛹?xì)胞學(xué)反應(yīng)（單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例倒置，激活型單核細(xì)胞比例明顯增高），細(xì)胞分類發(fā)現(xiàn)可疑病理性細(xì)胞（細(xì)胞核胞體明顯增大，核漿比例明顯增大，胞漿嗜堿，并呈火焰狀突起，核仁明顯可見(jiàn)）（圖1）。腦脊液生化示氯120 mmol/L（正常值：120～132 mmol/L），糖1.78 mmol/L（正常值：2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.58 g/L（正常值：0.12～0.60 g/L），乳酸5.2 mmol/L（正常值：0.7～2.1 mmol/L）；腦脊液涂片革蘭染色、墨汁染色、抗酸染色、病原體二代測(cè)序（NGS）陰性。腦脊液IgG指數(shù)2.21（正常值：＜0.70），血清及腦脊液寡克隆電泳陰性。腦脊液CEA陰性。血清多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）升高。血清副腫瘤綜合征抗體檢測(cè)：抗-Amphiphysin、抗-CV2、抗-PNMA2（Ma2/Ta）、抗-Ri（ANNA2）、抗-Yo、抗-Hu抗體均陰性。血清谷氨酸受體（NMDA型）抗體陰性。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示顱腦及腦膜多發(fā)病變，部分病灶合并出血，考慮轉(zhuǎn)移癌；腦腫脹，腦積水伴間質(zhì)性腦水腫；腦橋腹側(cè)表面異常信號(hào)（圖2）。胸部CT平掃見(jiàn)左肺上葉占位，考慮惡性腫瘤。住院期間未行肺穿刺活檢。住院診斷“癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦膜癌病、肺癌可能性大”，予以抗癲癇、脫水降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。3周后（距首發(fā)癥狀頭痛3個(gè)月），因顱高壓危象、神經(jīng)功能惡化，家屬辦理自動(dòng)出院，后電話隨訪，患者出院當(dāng)日死亡。

圖1 腦脊液細(xì)胞學(xué)及液基薄層病理檢查 A、B，病例1腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異性細(xì)胞，細(xì)胞核胞體明顯增大，核漿比例明顯增大，胞漿嗜堿，并呈火焰狀突起，核仁明顯可見(jiàn)；C，病例2 腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異性細(xì)胞，細(xì)胞胞核胞體明顯增大，核漿比例明顯增大，胞漿強(qiáng)嗜堿，胞核奇形多樣，核仁明顯可見(jiàn)；D，病例2腦脊液液基薄層病理鏡下見(jiàn)少量異型細(xì)胞，傾向腫瘤細(xì)胞。

圖2 病例1顱腦磁共振成像示雙側(cè)腦橋腹側(cè)對(duì)稱性病變 A，T1加權(quán)成像示病變?yōu)殚L(zhǎng)T1信號(hào)；B，T2加權(quán)成像病變?yōu)殚L(zhǎng)T2信號(hào)；C，T2 FLAIR示病變?yōu)楦咝盘?hào)；D，彌散加權(quán)成像（DWI）示病變?yōu)樯愿咝盘?hào)；E，表觀彌散序數(shù)（ADC）示病變信號(hào)改變不明顯；F，T1增強(qiáng)病變部位未見(jiàn)強(qiáng)化。

病例2，男，38歲，于2021年6月因“發(fā)作性人事不省、四肢抽搐6月余，再發(fā)2 d”就診。家屬代訴6月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，持續(xù)時(shí)間約10 s，伴頭暈，就診外院，診斷“癲癇樣發(fā)作、肺癌腦轉(zhuǎn)移”，后反復(fù)癲癇發(fā)作，就診我院，診斷“癥狀性癲癇”，予口服藥物抗癲癇治療。2 d前再發(fā)3次發(fā)作性人事不省，四肢抽搐，性質(zhì)同前，發(fā)作期間仍意識(shí)不清，就診我院急診，考慮“癲癇持續(xù)狀態(tài)”收住我院神經(jīng)內(nèi)科ICU。既往史：入院前1年發(fā)現(xiàn)EGFR 19位點(diǎn)突變的右下肺腺癌并雙肺、骨轉(zhuǎn)移，先后予“?？颂婺?、培美曲塞、奧希替尼”治療，半年前發(fā)現(xiàn)“肺癌腦轉(zhuǎn)移”。個(gè)人史：機(jī)會(huì)性吸煙、機(jī)會(huì)性飲酒?；橛贰⒓易迨窡o(wú)特殊。入院心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分-2分，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，余腦神經(jīng)檢查、四肢肌力、肌張力檢查欠合作，腱反射對(duì)稱活躍，深淺感覺(jué)欠合作，雙側(cè)病理征陰性。頸抵抗3橫指，Kernig征陰性。入院后完善腰椎穿刺，測(cè)得顱內(nèi)壓300 mmH20，腦脊液外觀無(wú)色透明無(wú)凝塊，總粒子數(shù)2×106/L，白細(xì)胞數(shù)2×106/L（正常值：0～8×106/L），單個(gè)核細(xì)胞比例100%，高熒光細(xì)胞數(shù)2×106/L，細(xì)胞學(xué)檢查手工分類見(jiàn)其他細(xì)胞占比4%，細(xì)胞胞核胞體明顯增大，核漿比例明顯增大，胞漿強(qiáng)嗜堿，胞核奇形多樣，核仁明顯可見(jiàn)（圖1）。腦脊液氯124 mmol/L（正常值：120～132 mmol/L），糖3.3 mmol/L（正常值：2.2～3.9 mmol/L），蛋白0.4 g/L（正常值：0.12～0.60 g/L），乳酸5.1 mmol/L（正常值：0.7～2.1 mmol/L）。腦脊液涂片革蘭染色、墨汁染色、抗酸染色均陰性。腦脊液IgG指數(shù)0.62（正常值：＜0.70），血清及腦脊液寡克隆電泳陰性。腦脊液液基薄層病理檢查鏡下見(jiàn)少量異型細(xì)胞，傾向腫瘤細(xì)胞（圖1）。血清多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示癌胚抗原（CEA）升高達(dá)469.78 ng/mL（正常值：0～5 ng/mL）。血清副腫瘤綜合征抗體檢測(cè)：抗-Amphiphysin、抗-CV2、抗-PNMA2（Ma2/Ta）、抗-Ri（ANNA2）、抗-Yo、抗-Hu抗體均陰性。血清谷氨酸受體（NMDA型）抗體陰性。血免疫蛋白電泳：IgG、IgA、IgM、κ、λ未見(jiàn)異常濃集區(qū)帶。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)見(jiàn)腦干（腦橋-延髓）腹側(cè)表面異常信號(hào)影，T2FLAIR見(jiàn)左側(cè)頂枕葉部分腦溝高信號(hào)影，轉(zhuǎn)移待除（圖3）。住院診斷“癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦膜癌病、肺癌”，期間予以抗癲癇、脫水降顱壓等治療，住院20 d后癲癇發(fā)作控制出院，后轉(zhuǎn)腫瘤?？浦委煟栊诺侠麊慰姑庖咧委?、多西他賽單藥化療，后行鞘內(nèi)注射培美曲塞，于出院后2個(gè)月（距首發(fā)癲癇9個(gè)月）因腫瘤高負(fù)荷、神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化死亡。

圖3 病例2顱腦磁共振成像示雙側(cè)腦橋-延髓腹側(cè)表面對(duì)稱性病變 A、B，T1加權(quán)成像示病變?yōu)殚L(zhǎng)T1信號(hào)；C、D，T2加權(quán)成像病變?yōu)殚L(zhǎng)T2信號(hào)；E、F:T2 FLAIR示病變?yōu)楦咝盘?hào)；G、H，彌散加權(quán)成像（DWI）示病變?yōu)楦咝盘?hào)；I、J，表觀彌散序數(shù)（ADC）示病變?yōu)樯缘托盘?hào)；K、L，T1增強(qiáng)示病變部位未見(jiàn)強(qiáng)化。

2 討論

腦膜癌病是惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移到軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔引起顱高壓、神經(jīng)功能惡化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其常見(jiàn)于乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和惡性黑色素瘤[2]。如果沒(méi)有針對(duì)腫瘤特異性的治療，從出現(xiàn)腦膜癌病癥狀開(kāi)始中位生存期僅4～6周，而如果通過(guò)腦膜癌病定向治療，包括靶向治療和免疫治療等，生存期可延長(zhǎng)至幾個(gè)月，如在非小細(xì)胞肺癌合并軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者生存期可延長(zhǎng)至3.6～12個(gè)月[3]。腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是MC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，而神經(jīng)影像檢查是作出早期診斷的重要且可靠的輔助檢查。

本文報(bào)告不同于既往已知的腦膜癌病典型磁共振改變（腦溝強(qiáng)化或消失、室管膜線性強(qiáng)化、顱神經(jīng)根強(qiáng)化和軟腦膜結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化）[5]?；仡櫸墨I(xiàn)[6-12]，12例類似影像表現(xiàn)的腦膜癌病（表1），結(jié)合本研究2例，14例原發(fā)腫瘤為肺癌，除我院例1由于病情危重，未行肺穿刺活檢明確病理類型外，余13例均為肺腺癌。MITSUYA等[13]回顧了142例最終診斷為腦膜癌病原發(fā)實(shí)體腫瘤患者的顱腦MR成像，發(fā)現(xiàn)11例（7.7%）在FLAIR非增強(qiáng)圖像上腦干表面呈帶狀高信號(hào)，類似于奶酪上的花狀果皮，并將這種影像學(xué)改變命名為“花苞果皮征”（bloomy rind sign）。這11例也都是肺腺癌患者，并且其中10例存在表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor , EGFR）突變。病例2也存在EGFR突變。有研究表明，引起腦膜癌病的肺癌中有84%～96%為肺腺癌，并且EGFR突變型肺癌可能具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨向性[5]。惡性腫瘤細(xì)胞一旦在腦膜中播散，除了可沿腦膜和室管膜表面播散外，也可以隨腦脊液流動(dòng)，并傾向于在重力依賴位置定植，如后顱窩、基底池和腰池[14]。因此，我們推測(cè)磁共振DWI、FLAIR序列上表現(xiàn)為腦干腹側(cè)表面帶狀高信號(hào)的病變的病理生理機(jī)制可能是惡性細(xì)胞在橋腦延髓池重力相關(guān)性高負(fù)荷沉積，浸潤(rùn)至毛細(xì)血管或穿通動(dòng)脈引起的腦梗死，但這一推測(cè)尚未經(jīng)病理證實(shí)。

表1 文獻(xiàn)及本研究來(lái)源的影像表現(xiàn)為對(duì)稱性腦干腹側(cè)病變的腦膜癌病病例的臨床資料總結(jié)

綜上，我們認(rèn)為這種磁共振成像上的對(duì)稱性腦干腹側(cè)表面異常信號(hào)改變是一種罕見(jiàn)的腦膜癌病特征性影像學(xué)改變，如果臨床上疑似病例出現(xiàn)這種影像改變，應(yīng)該高度懷疑為腦膜癌病患者，并且這種改變與肺腺癌高度相關(guān)，應(yīng)該注意排查肺部腫瘤。