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    夜間下肢痛性痙攣臨床電生理研究☆

    2022-02-03 04:28:38張歆博馬瑞澤袁娜王則直潘遠航姬金花李靜雯劉永紅
    中國神經(jīng)精神疾病雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:痛性肌電痙攣

    張歆博 馬瑞澤 袁娜 王則直 潘遠航 姬金花 李靜雯 劉永紅

    夜間下肢痛性痙攣(nocturnal leg cramps, NLC)是指夜間睡眠中突發(fā)下肢肌肉不自主收縮和劇烈疼痛,通常為單側(cè)的腓腸肌,有時也可累及大腿和足部。國外研究顯示,60歲以上人群中NLC發(fā)病率更高,31%患者有過因下肢抽搐疼醒的經(jīng)歷,15%患者1個月下肢抽痛超過3次[1]。但是國內(nèi)尚無NLC的流行病學(xué)研究。臨床工作中,NLC常常被誤診為低鈣性抽搐或癲癇發(fā)作等,導(dǎo)致患者長期接受補鈣或多種抗癲癇發(fā)作藥物治療。低鈣性抽搐是由血鈣降低導(dǎo)致,也可以表現(xiàn)為腓腸肌痙攣伴疼痛。NLC和癲癇發(fā)作類似,都具有發(fā)作性、反復(fù)性、刻板性等特點,一些特殊類型的癲癇發(fā)作也可以表現(xiàn)為發(fā)作性下肢痛[2]?,F(xiàn)將西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電監(jiān)測中心入組的4例夜間下肢痛性痙攣患者的臨床和神經(jīng)電生理特點總結(jié)如下,以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 連續(xù)收集2018年1月至2021年12月西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“夜間下肢痛性痙攣”為診斷的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①符合睡眠障礙國際分類-第3版(International Classification of Sleep Disorders-3,ICSD-3)中NLC診斷標(biāo)準(zhǔn);②進行24 h視頻腦電圖監(jiān)測(video electroencephalogram, V-EEG)或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG);③患者知情同意。

    1.2 資料收集 本研究為回顧性資料分析,收集患者基本臨床信息,包括一般資料、病史、電生理檢查結(jié)果(包括24 h-V-EEG或PSG,表1)、治療方案、疾病預(yù)后等。隨訪時間為從本院確診NLC開始,至2021年12月最后一次隨訪。

    表1 4例夜間下肢痛性痙攣患者的電生理監(jiān)測結(jié)果

    2 結(jié)果

    病例1,男,29歲,以“發(fā)作性四肢抽搐13年,夜間下肢抽痛12年”于2021年7月31日就診?;颊哂?6歲勞累后突發(fā)左下肢抽搐繼發(fā)四肢抽搐,伴呼之不應(yīng),持續(xù)約2 min后自行緩解,白天晚上均有發(fā)作。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“癲癇”,給予“卡馬西平”治療,未發(fā)作。17歲時,患者訴夜間突發(fā)左下肢疼痛,抽痛,持續(xù)數(shù)分鐘,每晚發(fā)生2~3次,每次均痛醒。白天無發(fā)作。多次就診外院,考慮“局灶性癲癇發(fā)作”,加用“奧卡西平、左乙拉西坦”等仍無緩解?;颊咭归g痛性抽搐發(fā)作頻繁,恐懼夜間睡眠,自述于飲酒或熬夜后偶爾出現(xiàn)日間左下肢抽痛,至我院就診,行24 h-V-EEG發(fā)現(xiàn):監(jiān)測到3次“發(fā)作”,視頻可見患者表情痛苦,追問患者訴突發(fā)左下肢疼痛,期間患者意識清楚,該癥狀于非快眼動期(non-rapid eye movement, N)2期腦電背景下突然出現(xiàn)覺醒腦波伴大量肌電偽跡,肌電波幅30~180 μV,持續(xù)時間11~19 s,未見癲癇樣放電。依然考慮為局灶性癲癇發(fā)作,多次調(diào)整抗癲癇發(fā)作藥物治療仍無效。29歲,再次行24 h-V-EEG發(fā)現(xiàn):監(jiān)測到2次“發(fā)作”,發(fā)作期癥狀同上,肌電波幅30~180 μV,持續(xù)時間約15~30 s。追問患者,訴發(fā)作時意識清楚,均為左下肢突發(fā)劇烈抽痛,左腓腸肌僵硬,疼痛持續(xù)時間最長達10 min,與既往“大發(fā)作前下肢抽搐完全不同”。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。腦核磁共振未見異常。多次血鈣檢查均正常??紤]診斷為“癲癇;夜間下肢痛性痙攣”,給予維拉帕米120 mg,每晚睡前口服,癥狀明顯改善,夜間可以正常睡眠。隨訪5個月,上述癥狀未發(fā)作。

    病例2,女,57歲,因“發(fā)作性肢體抽搐伴呼之不應(yīng)3年,夜間下肢抽痛5個月”于2020年1月1日就診?;颊哂?4歲突發(fā)四肢抽搐,雙眼上翻、呼之不應(yīng),偶有二便失禁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”,口服“左乙拉西坦”治療,發(fā)作減少。5個月前無明顯誘因于夜間睡眠中突發(fā)右下肢肌肉僵硬伴疼痛,每次均痛醒,持續(xù)2~10 min后僵硬感和疼痛緩解,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦電圖檢查未見明顯異常,診斷為“癲癇,不寧腿綜合征;低鈣性抽搐”,增加左乙拉西坦劑量和“艾地苯醌、多巴絲肼片、鈣片”等治療,癥狀無改善。1個月前,上述發(fā)作頻繁,每晚發(fā)作3~5次,嚴(yán)重影響患者睡眠。至我院就診,PSG提示:快速眼動睡眠(rapid eye movement,REM)潛伏期延長,無肌張力失遲緩狀態(tài),監(jiān)測到孤立性肢動7次。視頻顯示,在N2期,患者突然右下肢上下運動(患者訴當(dāng)時意識清楚,右腓腸肌僵硬疼痛,活動肢體稍有緩解),3次發(fā)作肌電波幅為30~160 μV,持續(xù)時間約17~30 s,未見異常腦波??紤]診斷為“癲癇;夜間下肢痛性痙攣”。給予維拉帕米120 mg,每晚睡前口服,癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪23個月,按時服藥癥狀有緩解,漏服后癥狀反復(fù)。

    病例3,男,26歲,因“睡眠時右下肢疼痛5年”于2018年4月4日就診?;颊哂?1歲突發(fā)右下肢疼痛,疼痛劇烈,每次持續(xù)約15~20 min,自行活動痛側(cè)肢體或按摩后可稍緩解,均在睡眠中發(fā)作,每晚發(fā)作約2~3次,飲酒或熬夜發(fā)作嚴(yán)重,多次至外院就診(具體不詳),多次血鈣檢查均正常,診斷為“低鈣性抽搐”,長期補鈣治療,癥狀無明顯改善。近期上述癥狀加重,嚴(yán)重影響睡眠,患者白日無法正常生活和工作,恐懼夜間睡眠,至我院就診。PSG提示:監(jiān)測到孤立性肢動8次。視頻見患者于夜間02:05,REM期睡眠時突然轉(zhuǎn)醒,表情痛苦,自行上下活動右側(cè)肢體,左側(cè)下肢壓住右側(cè)下肢,疼痛持續(xù)時間約15 min,肌電波幅50~220 μV,持續(xù)時間約51 s,腦電圖未見癲癇樣放電(圖1),患者訴當(dāng)時右腓腸肌僵硬、疼痛,上述動作可以稍緩解疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。腦MRI未見異常??紤]診斷為“夜間下肢痛性痙攣”,給予維拉帕米120 mg,每晚睡前口服,未再出現(xiàn)上述癥狀。隨訪32個月,期間患者因擔(dān)心藥物副作用自行停藥,癥狀再次出現(xiàn),再次服藥后,癥狀消失。

    圖1 病例3夜間下肢痛性痙攣發(fā)作的神經(jīng)電生理演變 A,PSG顯示右側(cè)脛前肌突發(fā)的肌電活動(箭頭),而后出現(xiàn)覺醒腦波及眨眼眼動;B,發(fā)作期腦波可見動作偽差及少量α波,右側(cè)脛前肌肌電持續(xù)性肌電活動,波幅高于左側(cè),總持續(xù)時間約51 s。LAT,左側(cè)脛前?。籖AT,右側(cè)脛前肌。

    病例4,女,61歲,因“右下肢抽搐伴疼痛1個月”于2020年7月18日就診。患者1個月前于睡眠時出現(xiàn)右腓腸肌抽搐,劇痛,疼醒后全身大汗,持續(xù)約15 min,每晚均有發(fā)作,癥狀類似,患者訴因夜間肢體痛恐懼睡眠,白天精神差,嚴(yán)重影響生活和工作。于外院就診,多次血鈣檢查均正常,考慮“低鈣性抽搐”,口服鈣片,無效。遂來我院就診,PSG顯示:REM潛伏期延長,無肌張力失遲緩狀態(tài),入睡后>5 min清醒次數(shù)增多,可見N1期睡眠比率增多,睡眠片段化。監(jiān)測到24次孤立性肢動,8次周期性肢動,未監(jiān)測到下肢痛發(fā)作。患者自述監(jiān)測當(dāng)晚未發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。腦MRI未見異常??紤]診斷為“夜間下肢痛性痙攣”可能,給予維拉帕米120 mg,睡前口服,癥狀完全改善,夜間睡眠好。隨訪17個月,無上述癥狀。

    3 討論

    NLC是一種主要表現(xiàn)為下肢肌肉痛性抽搐的睡眠相關(guān)性疾病,且主要發(fā)生在小腿部位(80%),NLC與飲酒、長時間站立或久坐、代謝綜合征等關(guān)系密切[3-4]。本研究中4例患者2例為青年男性,2例為老年女性,4例患者病史為1月到13年,均表現(xiàn)為睡眠中發(fā)生的固定于一側(cè)下肢的痛性痙攣。病例1和2為癲癇患者,曾經(jīng)將下肢痛性痙攣發(fā)作誤診為局灶性癲癇發(fā)作。檢索文獻,尚未見癲癇共病NLC的報道。本研究4例患者累計監(jiān)測到NLC發(fā)作9次,肌電爆發(fā)波幅在30~220 μV,持續(xù)時間11~51 s,發(fā)作持續(xù)時間相對較長,發(fā)作期腦電圖無癲癇樣放電,是其與癲癇發(fā)作不同之處。ICSD-3有關(guān)NLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]如下:①下肢肌肉僵硬或緊張伴隨疼痛感;②上述癥狀發(fā)生在臥床期間(清醒或睡眠);③局部的按摩或伸展緩解。本研究4例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    目前有關(guān)NLC的診斷完全依賴臨床癥狀學(xué),筆者認(rèn)為,也許與NLC發(fā)作期睡眠監(jiān)測電生理數(shù)據(jù)缺乏有關(guān),NLC的神經(jīng)電生理特點需要進一步總結(jié),以完善NLC診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例1既往診斷為癲癇,多次接受24 h-V-EEG監(jiān)測曾出現(xiàn)數(shù)次下肢痛性痙攣,結(jié)合同步電生理改變判定為“非癇性事件”。病例2、3、4在PSG中共監(jiān)測到47次肢動發(fā)作,在肢動發(fā)作時段常伴有頻繁微覺醒發(fā)生,睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,以入睡后4 h內(nèi)(85.1%)、晨起前1 h(12.8%)多發(fā),后半程睡眠中肢動發(fā)作明顯減少,睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù);2次(4.3%)發(fā)生于REM期,6次(12.8%)發(fā)生于N1期,39次(83.0%)發(fā)生于N2期。本研究監(jiān)測到病例1、2、3下肢痛性痙攣累計發(fā)作9次,7次(7/9)發(fā)生于N2期,N1期、REM期各發(fā)生1次,發(fā)作期均未見大腦皮層異常放電證據(jù),提示夜間下肢痛性痙攣非大腦皮層起源,發(fā)作期肌電圖為下肢非周期性爆發(fā)性肌電活動,肌電活動波幅為30~220 μV,持續(xù)時間為11~51 s。病例4未監(jiān)測到痛性痙攣發(fā)作,但監(jiān)測到24次孤立性肢動,8次周期性肢動(periodic limb movements, PLMs),總結(jié)NLC患者發(fā)作間期的PSG特點對檢查當(dāng)日未出現(xiàn)痛性痙攣發(fā)作患者的診斷具有重要意義。因此,仔細詢問病史,監(jiān)測期間合理的放置肌電電極對于各種發(fā)作性疾病的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要[6-7]。夜間下肢痛性痙攣的電臨床特點及其發(fā)生機制尚需大樣本研究進一步明確。

    NLC最易被誤診為低鈣性抽搐、不寧腿綜合征(restless legs syndrome, RLS)等[8-9]。RLS常表現(xiàn)為夜間臥床時出現(xiàn)雙下肢不適感、有強烈的活動下肢的愿望,少有疼痛和肌肉痙攣,常表現(xiàn)為發(fā)生在N1期的PLMs[10]。其次,與Isaacs綜合征、Morvan綜合征或痙攣-束顫綜合征等原發(fā)性周圍神經(jīng)過度興奮綜合征鑒別時,需要行針電極肌電圖檢查,受累肌肉的自發(fā)性肌電活動提示其發(fā)作期癥狀為束顫、肌顫搐或痙攣[11],而NLC 無上述肌電圖特點。因此,根據(jù)本研究的病例特點和目前有關(guān)NLC的研究,筆者提出NLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①突發(fā)的下肢抽搐或僵硬感,伴隨劇烈疼痛,癥狀固定于一側(cè)下肢,多在腓腸?。虎诖蠖鄶?shù)發(fā)作均出現(xiàn)在夜間睡眠中,每晚發(fā)作0次到數(shù)次,導(dǎo)致患者痛醒,發(fā)作期意識清楚,疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘;③患者試圖活動或拉伸痛側(cè)肢體緩解疼痛;④V-EEG-PSG提示為單側(cè)下肢痛性痙攣發(fā)作,多發(fā)生在N2期,肌電活動波幅為30~220 μV,持續(xù)時間為11~51 s,發(fā)作期伴隨覺醒腦波,無癲癇樣放電,常合并夜間肢動,亦多在N2期。

    國內(nèi)NLC相關(guān)報告罕見,可能是由于:①醫(yī)務(wù)人員對NLC認(rèn)識不足;②患者對癥狀耐受程度較高。雖然NLC無致死性、致殘性,但由于劇烈疼痛持續(xù)時間長且于夜間發(fā)作,嚴(yán)重干擾患者正常睡眠和白天活動,使患者感到焦慮,一些患者由于夜間抽痛甚至恐懼睡眠[12]。目前,尚沒有充分的證據(jù)表明某些藥物對NLC有確切的療效[13]。本研究4例患者接受睡前小劑量維拉帕米治療均有效,與既往研究結(jié)果一致[14],但考慮到該藥對心臟的影響,服藥期間定時復(fù)查心電圖實屬必要。未來,研究可將諸如加巴噴丁、鎂劑等安全性更高的藥物嘗試用于NLC的治療[15-16]。

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