轉(zhuǎn)化生長因子-β水平與激素耐藥型腎病綜合征患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性

胡紅霞 朱亞蘭 劉生華 刑 楠

·藥物研究·

轉(zhuǎn)化生長因子-β水平與激素耐藥型腎病綜合征患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性

胡紅霞1朱亞蘭1劉生華2刑 楠2

1.金華文榮醫(yī)院藥劑科，浙江金華 321017；2.金華文榮醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江金華 321017

探討轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平與激素耐藥型腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性。方法 選擇2019年1月至2020年10月金華文榮醫(yī)院145例SRNS患者，入院后所有患者均接受TGF-β檢測(cè)及環(huán)磷酰胺沖擊治療，治療后根據(jù)患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性將患者分為高反應(yīng)組和低反應(yīng)組，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性，采用二元Logistic回歸分析探討SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的影響因素。結(jié)果 145例SRNS患者中共139例完成環(huán)磷酰胺沖擊治療，其中80例患者對(duì)環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性高為高反應(yīng)組，59例為低反應(yīng)組；Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)（<0.05）；二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示高TGF-β（=1.480）、24h定量尿蛋白（=1.818）是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素（<0.05），高白蛋白（=0.859）是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的保護(hù)因素（<0.05）。結(jié)論 TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)性，且TGF-β、白蛋白、24h定量尿蛋白均與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性具有相關(guān)性。

轉(zhuǎn)化生長因子-β；激素耐藥型腎病綜合征；環(huán)磷酰胺；治療反應(yīng)性

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是常見的腎小球疾病之一，根據(jù)其對(duì)激素的反應(yīng)分為激素耐藥性腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）和激素敏感性NS[1,2]。環(huán)磷酰胺是治療SRNS的重要藥物，然而部分SRNS患者對(duì)環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳，可能導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗[3,4]，故在應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療前行環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)，有利于患者的健康管理。腎活檢是用于預(yù)測(cè)和評(píng)估環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性推薦的診斷工具，但其具有侵入性，增加了患者創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，尋找一種侵入性較小的替代性預(yù)測(cè)評(píng)估方法是臨床亟待解決的問題之一。轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）是一種纖維化生長因子，可誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)增殖在腎臟瘢痕形成中起重要作用[6]。既往有研究指出，其可作為評(píng)估糖尿病腎病進(jìn)展的依據(jù)[7]。另有研究指出，其可作為SRNS患者環(huán)磷酰胺反應(yīng)預(yù)測(cè)因子[8]。本研究旨在探討TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2020年10月金華文榮醫(yī)院145例SRNS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SRNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡<18歲；③接受腎活檢檢查，病理類型為微小病變型；④原發(fā)性腎病綜合征，初始激素耐藥性SRNS，病情穩(wěn)定（無少尿，嚴(yán)重水腫，無嚴(yán)重心功能異常）且無環(huán)磷酰胺治療禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性或遺傳性腎??；②合并其他活動(dòng)性感染；③依從性差者，所有患者均簽署知情同意書，且本研究已獲取金華文榮醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JR-20201019）。

1.2 方法

145例SRNS患者中共139例完成環(huán)磷酰胺沖擊治療，其中80例患者對(duì)環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性高為高反應(yīng)組，59例為低反應(yīng)組。

1.2.1 治療方案 ①入組前治療方案：甲潑尼松2mg/kg，最大劑量為60mg/d，隔日晨起頓服。 ②環(huán)磷酰胺治療：采用激素序貫療法與環(huán)磷酰胺沖擊治療。入院后所有患者均接受環(huán)磷酰胺沖擊療法：環(huán)磷酰胺劑量8～12mg/（kg·d），置于0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，維持1～2h，連用2d，總劑量≤168mg/kg，每2周重復(fù)一次；治療期間進(jìn)行水化治療，達(dá)到累積劑量后停藥。激素序貫療法：甲潑尼松起始加量為2mg/（kg·d），治療4周后加大甲潑尼松劑量為15～30mg/（kg·d），3d為一個(gè)療程，最大劑量不高于1g，治療1個(gè)療程后減量甲潑尼松至最小劑量或停用。

1.2.2 TGF-β水平及其他指標(biāo)測(cè)量 入院24h內(nèi)采集患者外周靜脈血，離心后取上清液保存于-20℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清TGF-β水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷和膽固醇等；留取患者24h尿液，采用蛋白分析儀測(cè)量患者24h定量尿蛋白；利用 2009 CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），并于患者入院時(shí)采集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、血壓等資料。

1.2.3 隨訪 通過門診的方式進(jìn)行隨訪，隨訪至環(huán)磷酰胺治療結(jié)束，隨訪內(nèi)容為患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性評(píng)估。環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：參照《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南》[10]的轉(zhuǎn)歸情況判定環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性。完全緩解：即在完成沖擊治療后患者尿及血生化指標(biāo)恢復(fù)正常；部分緩解：蛋白尿，且晨尿蛋白≤++，白蛋白>25g/L；未緩解：尿蛋白≥+++。將治療后療效達(dá)到完全緩解的患者作為高反應(yīng)組，部分緩解和未緩解患者作為低反應(yīng)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

高反應(yīng)組患者24h尿蛋白、膽固醇、TGF-β水平低于低反應(yīng)組，白蛋白、血鈣高反應(yīng)組高于低反應(yīng)組（<0.05），兩組患者臨床資料比較見表1。

2.2 SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的影響因素

TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的相關(guān)性分析高反應(yīng)組TGF-β水平為（4.82±1.09）μg/L，低反應(yīng)組為（5.57±1.27）μg/L，Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)（=-0.412，<0.05）。

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示高TGF-β（=1.480）、24h定量尿蛋白（=1.818）是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素（<0.05），高白蛋白（=0.859）是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的保護(hù)因素（<0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：△1mmHg=0.133kPa

表2 SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的影響因素

3 討論

環(huán)磷酰胺被廣泛應(yīng)用于臨床SRNS的治療中，在接受環(huán)磷酰胺治療前通常需進(jìn)行環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)或評(píng)估[1,12]。腎活檢是既往研究中用于預(yù)測(cè)和評(píng)估環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性的主要手段，但該診斷工具為侵入性操作，增加了患者非必要性損傷，也增加了患者腎活檢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，尋找新型非創(chuàng)傷性預(yù)測(cè)或評(píng)估生物標(biāo)志物對(duì)疾病的診斷具重要意義。TGF-β是腎小管纖維化和腎小球硬化發(fā)生的重要細(xì)胞因子，可加速腎纖維化發(fā)展。王嵐等[14]研究指出TGF-β與糖尿病腎病患者預(yù)后關(guān)系密切。Rahbar Saadat等[15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)高TGF-β水平在SRNS患兒腎廣泛硬化和持續(xù)纖維化進(jìn)程中也發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果顯示，SRNS患者中57.55%（80/139）的患者對(duì)環(huán)磷酰胺治療具有高反應(yīng)性。Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，TGF-β水平與患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。二元Logistic回歸分析顯示，高TGF-β是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素。TGF-β是一種多效性生長因子，在腎臟中被認(rèn)為是腎小球（腎小球硬化）和腎小球中纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)累積的關(guān)鍵介質(zhì)。有研究指出，TGF-β是腎損傷中有效的促纖維化生長因子，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞活化為肌成纖維細(xì)胞，增加α平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)、細(xì)胞外基質(zhì)成分合成和成纖維細(xì)胞增殖，加快纖維化進(jìn)程[16]，影響環(huán)磷酰胺治療的反應(yīng)性。也有研究顯示，TGF-β使上皮細(xì)胞凋亡和小管變性使小管萎縮，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化[17]。同時(shí)TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)與其他與腎損傷相關(guān)的通路關(guān)系密切。此外，TGF-β也是主要的促炎介質(zhì)之一，其水平增加預(yù)示患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，腎炎癥相關(guān)損傷也處較高水平，導(dǎo)致其對(duì)環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性降低。既往研究表明，TGF-β能促進(jìn)腎纖維化，系統(tǒng)抑制TGF-β水平可改善輸尿管梗阻和腎小球腎炎模型的腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化[18]。Widiasta等[19]的研究中還直接指出，TGF-β水平可預(yù)測(cè)SRNS治療結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，高24h定量尿蛋白是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素，高白蛋白是SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的保護(hù)因素。分析認(rèn)為：高24h定量尿蛋白可導(dǎo)致SRNS患者腎小球硬化和纖維化，蛋白尿持續(xù)的時(shí)間越長，水平越高患者血清白蛋白水平越低，腎臟可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)實(shí)體纖維化或硬化損傷越大，其在治療過程中表現(xiàn)出對(duì)環(huán)磷酰胺治療的反應(yīng)性越差。賀紅光等[20]的研究中也指出尿蛋白量可作為特發(fā)性膜性腎病患者環(huán)磷酰胺治療結(jié)果的預(yù)測(cè)因子，側(cè)面證實(shí)了24h定量尿蛋白在預(yù)測(cè)SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性中的價(jià)值。

綜上所述，TGF-β水平與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)，且TGF-β、白蛋白、24h定量尿蛋白均與SRNS患者環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)性具有相關(guān)性。

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Correlation between transforming growth factor-β levels and responsiveness to cyclophosphamide therapy in patients with hormone- resistant nephrotic syndrome

HU Hongxia ZHU Yalan LIU Shenghua XING Nan

1.Department of Pharmacy, Jinhua Wenrong Hospital, Zhejiang, Jinhua 321017, China; 2.Department of Nephrology, Jinhua Wenrong Hospital, Zhejiang, Jinhua 321017, China

Objective To investigate the correlation between the level of transforming growth factor-β (TGF-β) and the response to cyclophosphamide treatment in patients with steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS). Methods A total of 145 patients with SRNS in inhua Wenrong Hospital from January 2019 to October 2020 were included. After admission, all patients received TGF-β measurement and cyclophosphamide pulse therapy. After treatment, the patients were divided into high-response group and low-response group according to the response to cyclophosphamide treatment. Pearson correlation coefficient was used to analyze the correlation between TGF-β levels and cyclophosphamide treatment response in patients with SRNS in high response group and low response group. Binary Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of poor response to cyclophosphamide treatment in SRNS patients. Results A total of 139 of 145 SRNS patients completed pulse cyclophosphamide treatment. Among them, 80 patients with high response to cyclophosphamide treatment were in the high-response group, and 59 patients were in the low-response group; Pearson correlation coefficient analysis showed that the level of TGF-β was negatively correlated with cyclophosphamide treatment response in SRNS patients(<0.05). Binary Logistic regression analysis showed that high TGF-β (=1.480) and 24h quantitative urinary protein (=1.818) were the main factors for cyclophosphamide in SRNS patients. Risk factors for poor response to treatment (<0.05), high albumin (=0.859) was a protective factor for poor response to cyclophosphamide in SRNS patients (<0.05). Conclusion The level of TGF-β is negatively correlated with the response to cyclophosphamide treatment in SRNS patients, and TGF-β, albumin and 24h quantitative urinary protein are all correlated with the response to cyclophosphamide treatment in SRNS patients.

Transforming growth factor-β; Hormone-resistant nephrotic syndrome; Cyclophosphamide; Treatment responsiveness

R453.9

A

1673–9701(2022)36–0079–04

胡紅霞，電子郵箱：jhhxx＿2020@163.com

（2022–08–17）

（2022–09–22）