公立醫(yī)院智慧門診的建立

季 斌，石 慧，王賢喜，夏 新，張偉英，李欽傳

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院門急診辦公室,上海 200120; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院信息中心,上海 200120; 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院護(hù)理部,上海 200120; 4.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

目前公立醫(yī)院的發(fā)展方式還比較粗放，精細(xì)化管理不夠，醫(yī)療質(zhì)量有待提高，關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革有待進(jìn)一步深化。新冠疫情暴露出公立醫(yī)院存在一些短板和不足，與健康中國建設(shè)的要求存在一定的差距。綜合醫(yī)院門診部工作涉及面廣，往往能夠直接反映醫(yī)院的診療水平和服務(wù)態(tài)度[1],對其醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價需要全面考慮門診各個方面和環(huán)節(jié)的有關(guān)影響因素[2]。智慧門診建設(shè)的最終目的是用信息化技術(shù)結(jié)合管理手段，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，優(yōu)化服務(wù)流程。本文以探索建立智慧門診為初心，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，推動信息化技術(shù)與醫(yī)院管理的融合，提升醫(yī)院的精細(xì)化管理。

1 智慧門診建設(shè)的原因

1.1 政策環(huán)境要求隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷進(jìn)步，民眾的就醫(yī)理念不斷提升?？倳浽邳h的十九大報告中強(qiáng)調(diào)，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院必須運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和工具，運(yùn)用信息化手段，大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，建立醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)，進(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要作用，不斷提高醫(yī)院治理現(xiàn)代化水平，形成線上線下一體化的現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)與管理模式，為患者提供更高質(zhì)量、更高效率、更加安全、更加體貼的醫(yī)療服務(wù)[3]。

1.2 提高醫(yī)療質(zhì)量要求當(dāng)下門診管理者最關(guān)心的問題是：實(shí)時門診患者流量、醫(yī)師出診及時性、診室使用效率等。在沒有借助信息化手段前，管理者需要到現(xiàn)場查看診室使用情況、醫(yī)生出診考勤依靠手工登記，門診量和專家出診等情況無法及時掌握，信息的滯后給門診管理帶來諸多不便。

1.3 優(yōu)化服務(wù)流程要求目前公立醫(yī)院普通存在“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥排隊(duì)時間長，醫(yī)生看病時間短)的問題，如何減少患者就醫(yī)流程，減少非醫(yī)療時間占比，減少排隊(duì)等候時間，提高醫(yī)生診療時間在整個就醫(yī)過程的占比，提高醫(yī)院門診業(yè)務(wù)和患者的就診效率是每家醫(yī)院面臨的主要問題。

2 智慧門診建設(shè)的現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，患者就醫(yī)需求向多元化和層次化發(fā)展，單憑基礎(chǔ)信息化建設(shè)已無法滿足門診管理者的需求。為達(dá)到實(shí)時監(jiān)管，及時調(diào)配醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高診療效率，各家醫(yī)院在門診環(huán)節(jié)信息化建設(shè)方面成效顯著。寧波市第一醫(yī)院馬佳文[4]設(shè)計(jì)的門診運(yùn)營管理系統(tǒng)，通過實(shí)時流量監(jiān)測及階段性流量分析，構(gòu)建科學(xué)門診管理。上海市胸科醫(yī)院設(shè)計(jì)并構(gòu)建一套基于醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺的門診運(yùn)營監(jiān)控系統(tǒng)，便于門診管理人員掌握門診運(yùn)營狀態(tài)并及時干預(yù)，消除門診流程中的瓶頸，改善門診服務(wù)水平[5]。上海市第六人民醫(yī)院國內(nèi)首創(chuàng)門診實(shí)時監(jiān)控管理系統(tǒng)，通過可視化、信息化、科學(xué)化、精益化的管理推進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)[6]。

醫(yī)院的生存發(fā)展靠的是正確的決策，而決策的基礎(chǔ)是信息，門診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接觸患者數(shù)量最多，影響范圍最廣的重要板塊，對門診海量終末數(shù)據(jù)的挖掘?qū)O大程度地支撐門診業(yè)務(wù)流程科學(xué)有效的優(yōu)化[7]。李運(yùn)明等[8]利用ARIMA模型對某三甲醫(yī)院3年的門診患者數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合評價，預(yù)測未來2年的門診量，為門診管理決策提供依據(jù)。左嵩等[9]以聚類方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘建模，對門診就診數(shù)據(jù)中包括年齡、性別、患者類型、就診日期時間、掛號代碼和醫(yī)生工號等有用字段進(jìn)行挖掘，從而對患者的年齡結(jié)構(gòu)、患者類型、診斷結(jié)果、門診時間以及患者所選擇就診醫(yī)生的情況進(jìn)行分析。

3 智慧門診建設(shè)的內(nèi)容

國務(wù)院辦公廳“關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見”(國辦發(fā)[2021]18號)中指出公立醫(yī)院借助信息技術(shù)應(yīng)從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。Donabedian[10]衛(wèi)生評估模型是一種三維分類結(jié)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生評價框架，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三大方面：基礎(chǔ)(結(jié)構(gòu))-環(huán)節(jié)(過程)-終末(結(jié)果)模式。借鑒Donabedian評估模型，將智慧門診建設(shè)的內(nèi)容分為三個層面，基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

3.1 基礎(chǔ)質(zhì)量

3.1.1 患者身份識別 逐步推進(jìn)居民電子健康碼的使用，通過身份證號碼作為主識別項(xiàng)目，完成患者身份識別，并進(jìn)一步替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診卡，解決“一院一卡、互不通用”的問題，擴(kuò)展健康碼在診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理、在線信息查詢等領(lǐng)域的應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)的一碼通用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部可利用人口數(shù)據(jù)庫和人臉識別數(shù)據(jù)庫進(jìn)行實(shí)名制建檔，更加方便快捷。

3.1.2 支付方式 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過智能終端設(shè)備、自助設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)線上服務(wù)等多種方式改善支付流程，線上和線下形成合力優(yōu)化支付模式，解決支付堵點(diǎn)；同時應(yīng)加強(qiáng)與第三方機(jī)構(gòu)的合作，在保證信息安全、保護(hù)隱私安全的前提下，為患者提供多種多樣的支付方式，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會水平和人民需求不斷提高的形式要求。

3.1.3 醫(yī)師出診管理 門診醫(yī)師是否準(zhǔn)時出診是整個醫(yī)療流程能否順利進(jìn)行的先決條件，往往因?yàn)獒t(yī)師遲到或早退造成患者對醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)疑，甚至影響患者的滿意度，間接影響整個醫(yī)院的聲譽(yù)，因此各樓層各診室醫(yī)生的診療信息化就顯得尤為重要。管理者可從中迅速了解各個診室出診醫(yī)生的應(yīng)診時間、接診數(shù)量、平均時長、出停補(bǔ)診次數(shù)等實(shí)用信息，對醫(yī)生的出診進(jìn)行監(jiān)督管理，方便快速決策，提高患者滿意度。

3.1.4 預(yù)約管理 新冠肺炎疫情期間，預(yù)約診療工作的開展在應(yīng)對疫情、滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮積極的作用。為持續(xù)鞏固疫情防控成果，應(yīng)加快推進(jìn)線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善預(yù)約診療制度，提供多種多樣的預(yù)約服務(wù)，如門診分時段預(yù)約、住院預(yù)約、檢驗(yàn)檢查一站式集中預(yù)約、門診診療預(yù)約等服務(wù)，不斷優(yōu)化流程、縮短等候時間，為患者提供更高效體貼的服務(wù)。

3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量

3.2.1 門診流量實(shí)時監(jiān)測 實(shí)時監(jiān)控診間掛號、候診、預(yù)約情況，檢查檢驗(yàn)等候、預(yù)約情況，醫(yī)師出診、診室閑置情況，流量預(yù)警等，通過對數(shù)據(jù)的有效整合、加工、分析，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成服務(wù)于門診管理的實(shí)時信息，根據(jù)這些實(shí)時信息優(yōu)化門診診室安排、檢查檢驗(yàn)科室布局，有效分流患者。

3.2.2 危急值管理 門急診危急值是門診管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。達(dá)到危急值的快速甄別、確認(rèn)、傳報、及時接收和處理，實(shí)現(xiàn)管理閉環(huán)，保障醫(yī)療安全是信息系統(tǒng)建設(shè)的方向。

3.2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 2018年4月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》的文件，明確提出“鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式”。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進(jìn)在線咨詢、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、健康教育、心理與健康狀況評估、復(fù)診配藥、慢性病隨訪、社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診等安全適宜的醫(yī)療健康服務(wù)。

3.2.4 傳染病監(jiān)測預(yù)警 新冠疫情的發(fā)生時刻提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防控傳染性疾病、不明原因疾病和異常健康事件監(jiān)測預(yù)警的重要性。在提升傳染病監(jiān)測預(yù)警機(jī)制中，早發(fā)現(xiàn)是“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立智慧化、多渠道的預(yù)警機(jī)制，提高科學(xué)實(shí)時的判斷能力。

3.3 終末質(zhì)量

3.3.1 醫(yī)療安全不良事件 醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險的重要手段，依托醫(yī)療不良事件預(yù)警信息化平臺，整合醫(yī)療、護(hù)理、藥品、器械、醫(yī)院感染等采用網(wǎng)絡(luò)直報、分類處理、實(shí)時反饋、數(shù)據(jù)分析、效果追蹤直至自動預(yù)警，一定程度上規(guī)范高風(fēng)險診療活動，提高醫(yī)務(wù)人員主動防范的意識，強(qiáng)化醫(yī)療安全。

3.3.2 健康教育 常態(tài)化疫情防控期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借助信息技術(shù)，第三方機(jī)構(gòu)搭建健康教育與咨詢服務(wù)平臺向公眾開放，積極開展公共衛(wèi)生傳染病防控教育、健康咨詢及指導(dǎo)、心理衛(wèi)生疏導(dǎo)、中醫(yī)藥防治等內(nèi)容，提高人們的健康素養(yǎng)，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制能力，同時定期對教育的效果和滿意度進(jìn)行評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.3.3 門診病歷 積極推廣門診電子病歷應(yīng)用，制定標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化模板，支持語音輸入病歷，手機(jī)端查閱就診記錄，智能監(jiān)控及邏輯判斷，提高病歷的準(zhǔn)確性。未來門診電子病歷的發(fā)展要朝著不斷簡化臨床操作的目標(biāo)，主動為醫(yī)生提供輔助操作，各平臺之間數(shù)據(jù)做到標(biāo)準(zhǔn)化對接，利用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等推動區(qū)域共享建設(shè)，從而不斷向移動端拓展，實(shí)現(xiàn)門急診病歷無紙化和無邊界醫(yī)療。

3.3.4 診療信息數(shù)據(jù)庫 開展門診量的綜合查詢、預(yù)約、出診、診療效率、就診效率、診室使用效率、病種分布、收益成效等大數(shù)據(jù)挖掘分析，同時在智慧管理方面實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)運(yùn)營的智能化預(yù)測，通過實(shí)時數(shù)據(jù)和預(yù)測數(shù)據(jù)支持管理者不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，進(jìn)一步提升醫(yī)院現(xiàn)代化智能化管理水平。

3.3.5 健康管理 居民健康管理是實(shí)現(xiàn)全民健康服務(wù)的最終目標(biāo)，運(yùn)用智能物聯(lián)終端設(shè)備，結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)，對慢性病患者、高危人群進(jìn)行健康指標(biāo)的數(shù)據(jù)監(jiān)測、隨訪追蹤，在保障安全的情況下，逐步推進(jìn)居民健康檔案管理，為居民的健康提供連續(xù)性服務(wù)，通過健康管理記錄、監(jiān)測，服務(wù)于全生命周期，最終實(shí)現(xiàn)全民健康質(zhì)量的管理目標(biāo)。