止痛如神湯加減聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡48例

陳益家，賈妙柱，唐佳佳

痔瘡是常見肛腸科疾病，內(nèi)科保守治療無效需外科手術(shù)治療，但術(shù)后常導(dǎo)致水腫、疼痛而影響傷口愈合[1-2]。麝香痔瘡栓、高錳酸鉀坐浴雖可緩解癥狀，但效果不佳，而中醫(yī)學(xué)通過辯證論治發(fā)展迅速[3-4]。本研究采用止痛如神湯加減聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療痔瘡病人，并研究不同術(shù)后處理方式對(duì)病人的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月綿陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的痔瘡病人96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組病人均符合《現(xiàn)代肛腸病學(xué)》[4]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病人對(duì)治療方案依從性好且耐受手術(shù)治療者；（3）病人及近親屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛漏、肛裂及肛周膿腫等其他肛門直腸疾??；（2）合并有意識(shí)障礙或精神疾病病人；（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病病人；（4）合并肝腎功能不全者；（5）有凝血功能障礙者；（6）合并妊娠期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人性別、年齡、病程、痔瘡類型、痔瘡分度、貧血、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 痔瘡96例一般資料比較

1.2 手術(shù)方法兩組病人均接受PPH治療。常規(guī)消毒、鋪巾、腰麻，取截石位，在痔脫垂少、黏膜外翻輕的部位取3個(gè)點(diǎn)，并分別用組織鉗固定撐開，然后向肛內(nèi)插入肛腸擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，向肛門擴(kuò)張器中插入肛門鏡縫扎器。在齒狀線上3～4 cm處用7號(hào)絲線通過旋轉(zhuǎn)肛門鏡縫扎器進(jìn)行荷包縫合，縫合后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)將肛門鏡取出，圓形痔吻合器入肛，充分旋開，并使圓形痔吻合器頭端置于荷包上，荷包收緊、結(jié)扎，通過圓形痔吻合器左右側(cè)孔用帶線器將荷包線牽出并打結(jié)，適度牽引，將PPH圓形痔吻合器收緊，擊發(fā)吻合器并保持30 s閉合狀態(tài)，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器將其取出，檢查切口，若有出血?jiǎng)t給以縫合止血處理。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1 d，兩組病人均接受1∶5 000高錳酸鉀溫水坐浴，1次/天。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予地奧司明片（法國Les Laboratoires Servier Industrie，批號(hào)H20140455，規(guī)格500 mg）口服，前4 d，3次/天，2片/次，4 d后改為2次/天，2片/次，連服3 d；觀察組給予止痛如神湯（劑方：皂角5 g，檳榔5 g、當(dāng)歸6 g、蒼術(shù)10 g、熟大黃10 g、防風(fēng)10 g、黃柏10 g、澤瀉 10 g、秦艽 15 g、桃仁15 g）。脾虛氣陷型：加黨參、白術(shù)、陳皮、黃芪、柴胡、升麻；風(fēng)傷腸絡(luò)型：加槐花炭、地榆炭。濕熱下注型：加赤小豆、薏苡仁；氣滯血瘀型：加紅花、赤芍、川芎、牡丹皮、川楝子和柴胡；疼甚：加羌活、延胡索；癢甚：加蛇床子、地膚子；水腫：加五倍子、烏梅；便秘：加郁李仁、火麻仁，熟大黃換成生大黃；小便澀痛：加萹蓄、車前子、燈心草。水煎口服，1劑/天，分2次，早晚服，連續(xù)服用7 d為1個(gè)療程。用藥期間均多飲水，忌辛辣，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，注意肛周衛(wèi)生。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組病人的炎癥因子水平。治療前及1個(gè)療程結(jié)束后抽取病人空腹靜脈血，用離心機(jī)分離血清，檢測(cè)病人血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（2）比較兩組病人的疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分，分值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（3）比較兩組病人的肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用水灌注式消化道壓力監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)病人治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：①肛管最大收縮壓（anal maximum systolic pressure，MSP）；②高壓區(qū)長度（high-pressure zone length，HPZ）；③直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）；④直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）；⑤直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）。（4）比較兩組病人的中醫(yī)證候積分。包括便血、痔核脫出、肛門水腫、肛門不適、肛門疼痛。根據(jù)臨床癥狀及體征分為無、輕、中以及重四個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)中醫(yī)證候評(píng)分分別為0分、1分、2分、3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用分析學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平及NRS評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平及NRS評(píng)分均降低（P<0.05）；治療后觀察組血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平及NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 痔瘡96例兩組超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分比較/±s

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)48時(shí)間治療前治療后t值P值觀察組48治療前治療后t值P值NRS評(píng)分/分5.95±0.83 2.94±0.49 21.64 0.000 5.96±0.83 1.20±0.26①37.92 0.000 hs-CRP/（mg/mL）34.69±8.47 28.68±6.05 4.00 0.000 35.52±7.13 25.76±6.07①7.22 0.000 TNF-α/（ng/mL）3.88±1.01 3.24±1.01 3.10 0.003 3.89±1.02 2.74±0.97①5.66 0.000 IL-6/（pg/mL）252.57±47.17 190.49±41.70 6.83 0.000 252.79±52.88 166.86±42.08①8.81 0.000

2.2 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與治療前比較，治療后對(duì)照組病人的MSP、HPZ及MTV水平降低，RRP及AIRT水平升高（P<0.05），治療后觀察組病人的上述指標(biāo)均無明顯變化（P>0.05）；與治療后對(duì)照組比較，治療后觀察組病人的MSP、HPZ及MTV水平較高，RRP及AIRT水平較低（P<0.05），見表3。

表3 痔瘡96例兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/±s

表3 痔瘡96例兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/±s

注：MSP為肛管最大收縮壓，HPZ為高壓區(qū)長度，RRP為直腸靜息壓，MTV為直腸最大耐受容量，AIRT為直腸肛管抑制反射閾值。①與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別對(duì)照組時(shí)間治療前治療后例數(shù)48 t值P值觀察組48治療前治療后t值P值A(chǔ)IRT/mL 22.25±4.36 32.73±6.02 9.77 0.000 22.11±4.78 24.32±6.23①1.95 0.054 MSP/mmHg 136.43±22.98 117.76±26.28 3.71 0.000 135.70±20.16 129.97±24.47①1.25 0.214 HPZ/cm 3.53±0.72 2.68±0.72 5.78 0.000 3.54±0.71 3.57±0.79①0.20 0.845 RRP/mmHg 6.11±0.90 7.85±0.99 9.01 0.000 6.18±0.87 6.53±1.05①1.78 0.079 MTV/mL 214.31±27.38 175.49±31.67 6.42 0.000 209.29±29.72 199.29±27.17①1.72 0.089

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較與治療前比較，治療后兩組病人的便血、痔核脫出、肛門水腫、肛門不適、肛門疼痛證候積分均降低（P<0.05），與治療后對(duì)照組比較，治療后觀察組病人的上述中醫(yī)證候積分較低（P<0.05），見表4。

表4 痔瘡96例兩組中醫(yī)證候積分比較/（分，±s）

表4 痔瘡96例兩組中醫(yī)證候積分比較/（分，±s）

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別對(duì)照組時(shí)間治療前治療后例數(shù)48 t值P值觀察組48治療前治療后t值P值肛門疼痛2.69±0.49 1.13±0.31 18.64 0.000 2.70±0.47 0.70±0.19①27.33 0.000便血2.52±0.53 1.49±0.47 10.07 0.000 2.56±0.52 0.71±0.15①23.68 0.000痔核脫出2.07±0.53 1.16±0.43 9.24 0.000 2.08±0.52 1.00±0.35①11.94 0.000肛門水腫2.21±0.41 1.24±0.28 13.54 0.000 2.24±0.42 0.68±0.25①22.11 0.000肛門不適2.94±0.33 1.11±0.29 28.86 0.000 2.94±0.32 0.62±0.22①41.39 0.000

3 討論

痔瘡臨床發(fā)病率較高，長期未治可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，降低免疫力，給病人生活造成嚴(yán)重不便[7-9]。臨床認(rèn)為，痔發(fā)生與久坐、久站、便秘、瀉痢及不良飲食習(xí)慣有關(guān)[10]。西醫(yī)多以手術(shù)治療，但術(shù)后水腫、疼痛等癥狀不僅對(duì)創(chuàng)面愈合不利，還會(huì)給病人帶來巨大痛苦[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，痔瘡發(fā)生多因肛腸氣血不調(diào)、脈絡(luò)瘀阻及長期飲食不節(jié)使臟腑失調(diào)，氣血結(jié)滯不散，燥熱之邪下迫大腸所致[2]。術(shù)后消水腫、愈創(chuàng)口是瘀滯漸化、經(jīng)絡(luò)漸通過程，故以清熱利濕、活血祛瘀、消腫生肌為主[12]。PPH手術(shù)是以環(huán)形方式切除痔上方的直腸黏膜脫垂帶，使脫垂肛墊回納肛內(nèi)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，利于病人恢復(fù)，可有效預(yù)防肛墊滑脫，清除痔發(fā)病的根源[13-14]。

本研究采用新型術(shù)式PPH治療痔瘡病人，術(shù)后對(duì)照組服用地奧司明片，該藥在佛手、柑橘等蕓香科植物中具有豐富含量，可提高靜脈張力，增加靜脈回流量；降低毛細(xì)血管通透性[5]。觀察組采用止痛如神湯加減處理，該藥主治肛門諸疾。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組病人的血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平、NRS評(píng)分及各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組較對(duì)照組效果顯著；同時(shí)，觀察組的總有效率高于對(duì)照組。提示PPH術(shù)后采用止痛如神湯加減處理較采用地奧司明片更能有效將低病人炎性因子水平，緩解病人疼痛、水腫等癥狀。分析其原因在于方中皂角子具有潤燥通便，消腫止痛之效；檳榔、當(dāng)歸可理氣活血、潤燥滑腸；蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏可祛腸風(fēng)，運(yùn)水濕；熟大黃具有清熱解毒，逐瘀通絡(luò)，去邪熱之功效；澤瀉可消腫止痛，與檳榔配合使用可行氣利水腫；秦艽具有祛風(fēng)利濕、消腫止痛的功效，為主藥；輔以桃仁，可滯行瘀化，通則不痛；諸藥配伍，共奏清熱利濕、祛風(fēng)潤燥、消腫生肌之功。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，檳榔、熟大黃、防風(fēng)、黃柏、秦艽可抑制、消除多種革蘭氏菌，同時(shí)，秦艽可促使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素，減輕因水腫引起的疼痛、墜脹等癥狀；皂角子可改善局部血液循環(huán)；澤瀉和防風(fēng)具有消炎作用；秦艽、防風(fēng)和當(dāng)歸有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之效，諸藥配伍可以起到很好的抗菌消炎，消腫止痛、潤腸通便的作用。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組病人的肛腸動(dòng)力學(xué)水平與手術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組病人的MSP、HPZ及MTV水平降低，RRP及AIRT水平升高，提示術(shù)后采用止痛如神湯加減處理，有利于病人肛腸動(dòng)力學(xué)功能恢復(fù)。如對(duì)于便秘者，郁李仁可通便消積、瀉熱消腫，火麻仁可潤燥滑腸、利水消腫，對(duì)于小便澀痛者，萹蓄可利尿通淋、除濕殺蟲，車前子可清利濕熱、祛痰利尿，燈心草可止血通氣、降火利尿，促使肛管直腸功能逐步恢復(fù)，更好改善病人臨床癥狀。

綜上，采用止痛如神湯加減聯(lián)合PPH治療痔瘡較地奧司明片聯(lián)合PPH更能有效降低病人血清炎癥因子水平，緩解疼痛，降低中醫(yī)證候積分，促進(jìn)肛腸動(dòng)力學(xué)功能恢復(fù)，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。但本研究樣本量較小，可能會(huì)產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)誤差，后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行深入研究。