朱小波,王強,吳偉敏,蔣鋒
近年來隨著多層螺旋CT(multisliecs helieal CT,MSCT)、高分辨率 CT(high resolution CT,HRCT)及三維重建技術(shù)普及應(yīng)用,越來越多最大徑在2 cm以內(nèi)孤立性肺小結(jié)節(jié)被檢出[1];有學(xué)者報道顯示[2],此類肺小結(jié)節(jié)中超過50%屬于惡性。臨床對于孤立性肺小結(jié)節(jié)建議應(yīng)盡快確定病變性質(zhì)以實施規(guī)范化治療。孤立性肺小結(jié)節(jié)多屬于磨玻璃樣或混合結(jié)節(jié),如距胸膜>5 mm則術(shù)中觸診較為困難且易遺漏,故需要術(shù)前行輔助定位,但對于具體定位方法仍無明確定論[3-4]。本文通過比較常規(guī)鉤針法與改良鉤針法在肺孤立性小結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位中的應(yīng)用,為術(shù)前定位方法選擇提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院收治的孤立性肺小結(jié)節(jié)病人134例,均行微創(chuàng)手術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各67例。對照組中男性40例,女性27例,年齡(58.41±6.10)歲,結(jié)節(jié)最大徑(9.85±2.40)mm,結(jié)節(jié)與胸膜距離(15.39±4.12)mm,根據(jù)病變位置劃分,右肺上葉47例,右肺下葉15例、左肺上葉2例,左肺下葉4例;觀察組中男性42例,女性25例,年齡(59.07±6.28)歲,結(jié)節(jié)最大徑(9.77±2.36)mm,結(jié)節(jié)與胸膜距離(15.55±4.29)mm,根據(jù)病變位置劃分,右肺上葉44例,右肺下葉16例、左肺上葉2例,左肺下葉5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單發(fā)結(jié)節(jié);②結(jié)節(jié)最大徑<20 mm;③結(jié)節(jié)與胸膜距離>5 mm但<20 mm,術(shù)中觸診定位困難;④病人或近親屬知情同意。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)節(jié)與胸膜粘連、靠近肺大皰或大血管;②既往放化療及胸部手術(shù)史;③胸腔及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④單肺通氣禁忌證;⑤無法耐受手術(shù);⑥臨床資料不全。
1.2 治療方法均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成操作;CT掃描下確定病灶位置、大小、距臟層胸膜距離、與周圍組織毗鄰關(guān)系、氣管及血管走行情況等;綜合評估后標(biāo)記進(jìn)針點,審計進(jìn)針路徑、深度及角度。局麻(2%利多卡因)下開始穿刺定位;其中對照組采用常規(guī)鉤針法定位,以20G穿刺針行經(jīng)皮肺穿刺,保證針尖位于結(jié)節(jié)旁5 mm,釋放鉤子后將套管針拔出,皮表剪短常規(guī)鉤針法針后以敷料粘貼固定。觀察組采用改良鉤針法,采用Y形穿刺針管(常州華森醫(yī)療科技有限公司),主套管必須帶有精確到毫米的刻度,使操作者明確穿刺深度,避免穿刺過深損傷肺血管造成大出血,過淺無法定位到肺結(jié)節(jié)組織。穿刺針管進(jìn)針時側(cè)套管保持負(fù)壓抽吸,如有回血應(yīng)考慮有無肋間血管、肺血管損傷,及時調(diào)整穿刺角度;針管內(nèi)的一根記憶合金鋼絲:從穿刺針管內(nèi)釋放時帶有30度成角,同時保證一定的韌性,不易從肺組織中滑脫。記憶合金鋼絲上帶有粗細(xì)刻度,當(dāng)鋼絲尾部刻度送達(dá)時,記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖將要進(jìn)入腫塊,消失時鋼絲頭部從穿刺針管內(nèi)釋放,其他操作同對照組。
1.3 觀察指標(biāo)記錄定位成功例數(shù),定位操作時間,術(shù)后移位脫落、氣胸及出血發(fā)生例數(shù),計算百分比。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。其中計量資料以±s表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗或確切概率法;檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。
2.1 兩組定位成功率和定位操作時間比較觀察組定位成功率為100.00%(67/67),顯著高于對照組的 84.62%(55/67)(χ2=13.18,P<0.05);觀察組定位操作時間為(16.25±3.61)min,顯著少于對照組的(20.33±4.55)min(t=5.75,P<0.05)。
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組移位脫落、氣胸及出血發(fā)生率分別為0.00%(0/67),5.97%(4/67),8.96%(6/67),對照組分別為11.94%(8/67),16.42%(11/67),17.91%(12/67),觀察組移位脫落發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.51,P<0.05)。
孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位重要性近年來已獲得臨床廣泛關(guān)注,定位是否準(zhǔn)確是影響術(shù)中病灶切除效果及微創(chuàng)程度重要因素[5]。肺結(jié)節(jié)定位方法以往采用影像學(xué)輔助定位,如超聲、計算機導(dǎo)航等;其中超聲下定位較易受氣體干擾,如患側(cè)肺萎陷程度不足則病灶往往難以確定[6];而計算機導(dǎo)航多需聯(lián)合有創(chuàng)方式方可完成定位,同時術(shù)中病灶如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)收縮則往往增加定位錯誤風(fēng)險[7]。
近年來有創(chuàng)定位開始在肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)術(shù)前定位中逐漸得到應(yīng)用,其主要通過在術(shù)前將相關(guān)材料植入病變部位完成定位[8]。常規(guī)鉤針法是臨床最為常用有創(chuàng)定位方法之一,通過CT引導(dǎo)完成經(jīng)皮穿刺并將定位錨針?biāo)瓦_(dá)結(jié)節(jié)部位固定[9];術(shù)中直視觀察錨釘后即可確定結(jié)節(jié)位置,但相關(guān)臨床報道顯示,錨針術(shù)中較易出現(xiàn)脫位,定位穩(wěn)固性欠佳,定位失敗率可達(dá)15%以上[10];同時定位導(dǎo)絲在體內(nèi)停留時間不能過長,有報道提示這一時間應(yīng)控制在3 h內(nèi),因?qū)Ыz貫穿胸腔內(nèi)外時間越長則氣胸、脫位發(fā)生率則越高;此外導(dǎo)絲對于胸膜反復(fù)刺激還可誘發(fā)持續(xù)胸痛,嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[11-12]。本研究對照組中出現(xiàn)脫落病例7例,筆者分析后認(rèn)為可能與病灶位置較淺,錨釘鉤掛組織過少導(dǎo)致;同時以上病例還導(dǎo)致胸腔鏡術(shù)中病灶組織確定時間顯著延長。
改良鉤針法中穿刺針管采用Y形設(shè)計,摒棄了傳統(tǒng)的單針管只能進(jìn)鋼絲的思想理念,使操作者在穿刺到血管組織時及時得到反饋,避免盲目進(jìn)針造成不必要的風(fēng)險;穿刺針管上有精確刻度,使醫(yī)師操作時明確穿刺深度,結(jié)合CT上的測量明確鉤針進(jìn)入肺結(jié)節(jié)的深度;記憶合金鋼絲上帶有粗細(xì)刻度,記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖進(jìn)入腫塊,這時會給操作者反饋特殊手感,當(dāng)鋼絲尾部刻度送達(dá)時,給予定位信息[13]。和傳統(tǒng)的帶針鋼絲相比,改良鉤針法具有操作安全、性能可靠、價格便宜的優(yōu)點。其主要由一根Y形穿刺針管和針管內(nèi)的一根帶刻度記憶合金鋼絲組成。Y形針管使操作者在穿刺到血管組織時及時得到反饋,避免盲目進(jìn)針造成不必要的風(fēng)險。穿刺針管上有精確刻度,使醫(yī)師操作時明確穿刺深度,結(jié)合CT上的測量明確鉤針進(jìn)入肺結(jié)節(jié)的深度。記憶合金鋼絲上帶有粗細(xì)刻度,鋼絲尾部刻度送達(dá)時,記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖進(jìn)入腫塊,這時會給操作者反饋特殊手感,給予定位信息,當(dāng)刻度消失時鋼絲頭部從穿刺針管內(nèi)釋放。鉤針頭部(記憶合金鋼絲)釋放后要有充分的強度,防止金屬絲被拉直變形,從肺組織中滑脫[14-15]。本研究結(jié)果,觀察組定位成功率顯著高于對照組(P<0.05);觀察組定位操作時間顯著少于對照組(P<0.05),提示術(shù)前行改良鉤針法定位有助于提高孤立性肺小結(jié)節(jié)病人定位成功率及縮短操作用時;行改良鉤針法定位病人術(shù)中后可見改良鉤針法均固定穩(wěn)固,未見脫落移位發(fā)生,有助于縮短術(shù)中定位所需時間。同時,既往研究指出孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前行改良鉤針法定位較常規(guī)鉤針法在降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和提高定位安全性方面具有優(yōu)勢[16],本研究結(jié)果顯示實驗組氣胸及出血發(fā)生率較對照組低,但可能受病例數(shù)少,存在數(shù)據(jù)偏倚的影響,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這一點還需要擴大病例數(shù)加以驗證。
綜上所述,相較于常規(guī)鉤針法,改良鉤針法術(shù)前定位用于孤立性肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療可有效提高定位成功率,減少定位操作時間,并有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但因入選樣本量較小、單中心及未遠(yuǎn)期隨訪,故所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為深入研究確證。