顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的原因及治療策略

曾浩，陳玉霞，成泉江

顱腦損傷為當前臨床較為常見的急危重癥之一，發(fā)生原因與外界暴力直接或者是間接作用于頭部所致，以意識和（或）感覺障礙、頭痛等為主要癥狀表現(xiàn)，甚者危及生命安全，所以一經(jīng)確診就需予以積極的治療以降低由此所致的致殘率及致死率[1]。手術是顱腦損傷的首選治療手段，特別是隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，去骨瓣減壓得到了廣泛應用，取得的效果隨之提高，顱腦損傷所致的殘疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，由于去骨瓣減壓術需要去除病人部分顱骨，術后3個月左右普遍需要接受顱骨修補術以維持顱骨完整性，但術后病人容易出現(xiàn)繼發(fā)硬膜外積液，影響手術效果并進一步加強當前緊張的醫(yī)患對立，本研究圍繞繼發(fā)硬膜外積液的原因及治療方案展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2017年1月至2019年8月收治的行顱骨修補術的顱腦損傷去骨瓣減壓病人130例，依據(jù)是否繼發(fā)硬膜外積液分為未發(fā)組100例及繼發(fā)組30例。未發(fā)組中男65例、女35例；年齡（57.44±1.56）歲，范圍為52～66歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)3～8分32例、9～12分63例、13～15分5例；顱骨修補術距去骨瓣減壓時間（2.35±0.25）個月，范圍為1.6～4個月。繼發(fā)組中男20例、女10例；年齡（58.06±1.64）歲，范圍為42～65歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)3～8分9例、9～12分19例、13～15分2例；顱骨修補術距去骨瓣減壓時間（2.38±0.22）個月，范圍為1.5～4.5個月。兩組顱腦損傷去骨瓣減壓病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，可分組比對。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：（1）顱腦損傷原發(fā)病為腦外傷且均行單側顱腦修補者；（2）顱腦損傷去骨瓣減壓后1～6個月行顱骨修補術并繼發(fā)硬膜外積液；（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)≥3分者；（4）營養(yǎng)狀態(tài)良好，無營養(yǎng)不良者；（5）病人或其近親屬知情同意。排除標準：（1）病情危重，病人近親屬放棄接受進一步治療者；（2）植物生存狀態(tài)或腦死亡者。

1.2 方法進行分組后對兩組病人基本資料信息進行對比，將差異有統(tǒng)計學意義的因素實施多因素logistic回歸分析，總結誘發(fā)顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風險因素。

30例繼發(fā)硬膜外積液病人中積液量<20 mL者接受保守治療，即：根據(jù)積液位置予以相應的治療體位，包括側臥位（雙額）、俯臥位（雙額顳）、仰臥頭向健側偏位（單側額）、俯臥頭向健側偏（單側額顳）、患側側臥位（單側顳）、單側枕（仰臥頭向患側偏位）；積液量20～30 mL者接受鉆孔引流治療；積液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用±s表示，以t檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，以χ2檢驗。顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的風險因素以單因素與logistic多因素回歸分析檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液典型病人影像男，55歲，因交通事故致顱腦損傷，格拉斯哥昏迷指數(shù)6分，行顱骨修補術治療，2.5個月后出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，復查CT提示雙側硬膜下積液，左側占位效應明顯、中線向右移位，行左側經(jīng)皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向，發(fā)生大腦鐮下疝擠壓橋前池，予以對癥治療后自體顱骨成形術并徹底引流積液，中線移位消失，基底池再現(xiàn)。見圖1。

圖1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液典型病人影像：A～C為顱骨修補術后2.5個月，CT提示雙側硬膜下積液，左側占位效應明顯，中線向右移位；D～F為左側經(jīng)皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向，大腦鐮下疝擠壓橋前池；G～I為徹底引流后中線移位顯著回復，基底池再現(xiàn)

2.2 單因素分析單因素比較提示，中線移位距離、骨瓣邊緣距中線距離、是否存在硬膜下血腫、皮層切開與否、引流管拔除時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液單因素分析

續(xù)表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液單因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結果提示中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液獨立風險因素（P<0.05），見表2。

表2 顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液多因素logistic回歸分析

2.4 臨床療效30例繼發(fā)硬膜外積液病人中積液量<20 mL者予以保守治療，積液量20～30 mL者予以鉆孔引流治療，積液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，所有病人經(jīng)5～20 d治療，電子計算機斷層掃描復查提示繼發(fā)硬膜外積液基本消失，均獲得臨床治愈。

3 討論

近些年來去骨瓣減壓已經(jīng)成為顱腦損傷的常規(guī)治療術式，其所取得的效果已經(jīng)得到了臨床的一致認可[4]。當顱腦損傷病人顱內(nèi)壓得到有效控制，病情平穩(wěn)后往往會接受顱骨修補術治療以維持顱骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手術均存在著誘發(fā)并發(fā)癥的風險，特別是顱腦損傷去骨瓣減壓病人顱骨缺損面積相對較大，顱骨修補術后常容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括繼發(fā)硬膜下積液、腦積水、術后對側血腫等，其中尤以繼發(fā)硬膜下積液常見，發(fā)生率高達26%～79%[6]。隨著我國顱腦損傷發(fā)病率的逐年升高以及顱骨修補術應用頻率的提高，繼發(fā)硬膜下積液已經(jīng)成為臨床不可回避的現(xiàn)實問題[7]。

關于顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的原因，侯小山等[8]通過多因素logistic回歸分析證實，中線移位大于5 mm、皮層切開為其獨立風險因素。本次研究在對比繼發(fā)組與未發(fā)組單因素并展開多因素logistic回歸分析同樣證實了中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風險因素（P<0.05），與已有論斷基本相吻合。原因在于中線移位距離越大往往意味著顱腦損傷病人病情更為嚴重，除了腦部功能區(qū)會受到損傷外蛛網(wǎng)膜撕裂的風險大幅提高，而一旦蛛網(wǎng)膜發(fā)生撕裂就會形成單向閥活動，使得腦脊液于病人硬腦膜以及蛛網(wǎng)膜之間的腔隙大量匯集而引發(fā)繼發(fā)硬膜下積液[9-10]。皮層切開則是顱骨修補術實施過程中的重要步驟，此舉除了能夠有效修復去骨瓣減壓形成的缺損外也會造成蛛網(wǎng)膜撕裂[11]。但本次研究與已有成果不同之處在于除了中線移位距離、皮層切開外引流管拔除時間亦被證實為其獨立風險因素。引流管拔除時間過早將會導致顱骨修補術后顱腦內(nèi)尚有液體未被引出，大量蓄積之下引起繼發(fā)硬膜外積液。除此之外還圍繞繼發(fā)硬膜下血腫的治療展開了深入分析，對于臨床具有較強的指導意義。研究結果表明，繼發(fā)硬膜下積液的治療方案以保守治療及穿刺引流為主，不同方案的實施依據(jù)為繼發(fā)硬膜下積液量大小，若積液量在20 mL以下采取保守治療即可取得理想療效，即：借助不同治療體位以充分利用重力作用促使腦組織壓住單向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐漸自愈，形成的積液因量較少，能夠被腦組織自行吸收[12-13]。但是對于積液量在20 mL以上者實施穿刺引流將能夠取得更為理想的效果，即：積液量20～30 mL時予以鉆孔引流；超過30 mL予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于將積液順利抽出[14-15]。最終所有病人均獲得臨床治愈，表明上述治療的有效性。

綜上所述，中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發(fā)硬膜外積液的重要誘因，結合病人實際予以保守治療、穿刺引流能夠取得理想的臨床療效。