選擇性與傳統(tǒng)經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)治療高危良性前列腺增生的療效比較

李樹(shù)人，李文澤，楊杰，汪家興，何堅(jiān)，蔣慶詳，周朝陽(yáng)，黎禮元

隨著人口老齡化的加劇，良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）已成為中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的良性疾病之一[1]，國(guó)外研究報(bào)道，44%中老年男性急性尿潴留由BPH引起[2]，嚴(yán)重影響該類(lèi)人群的生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但因其存在較多的并發(fā)癥，尤其是對(duì)于大體積高危BPH病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，近年來(lái)，許多學(xué)者采用其他多種手術(shù)方式進(jìn)行替代，如經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)（bipolar transurethral plasmaKinetic of the prastate；TUPKP）等[4]。本研究采用選擇性TUPKP與傳統(tǒng)TUPKP治療高危且膀胱內(nèi)前列腺突出度（intravesical prostatic protrusion，IPP）≥10 mm的BPH病人，比較治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年3月南華大學(xué)附屬湘潭醫(yī)院收治的IPP≥10 mm高危BPH病人188例，其中采用選擇性TUPKP為觀察組92例，采用傳統(tǒng)TUPKP為對(duì)照組96例。觀察組年齡（73.57±3.35）歲，前列腺體積（101.53±8.88）mL，合并膀胱結(jié)石8例，心功能不全10例，高血壓28例，腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）8例，既往腦血管意外10例，2型糖尿病22例，慢性阻塞性肺氣腫26例，合并兩種或兩種以上疾病14例；對(duì)照組年齡（73.22±3.34）歲，前列腺體積（100.69±10.16）mL，合并膀胱結(jié)石9例，心功能不全11例，高血壓病30例，腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）7例，既往腦血管意外11例，2型糖尿病21例，慢性阻塞性肺氣腫26例，合并兩種或兩種以上疾病15例。兩組年齡、前列腺體積、合并疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有中-重度下尿路梗阻癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，手術(shù)指征明確并能術(shù)后至少隨訪6個(gè)月的BPH病人；（2）IPP≥10 mm（均由同一超聲科醫(yī)生采用經(jīng)直腸超聲測(cè)得數(shù)值）；（3）術(shù)前初步排除前列腺癌；（4）存在明顯手術(shù)高危因素BPH病人；（5）病人或其近親屬簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有急性尿路感染未控制者；（2）明顯尿道狹窄或不能取截石位完成手術(shù)者；（3）神經(jīng)原性膀胱病人；（4）膀胱容量<50 mL者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善心肺功能、肝腎功能檢查、血糖檢測(cè)等，并請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)，需做到（1）血壓應(yīng)控制在160/100 mmHg以下，心功能維持在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（2）急性肺部感染需抗感染治療后病人無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸悶，氣促等，聽(tīng)診肺部無(wú)啰音，參照《COPD診治指南（2007年修訂版）》，肺功能控制在Ⅱ級(jí)以下；（3）術(shù)前胰島素控制血糖，使空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；（4）術(shù)前服用阿司匹林等抗凝藥物需停藥2周以上，復(fù)查凝血功能無(wú)異常后方可手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)TUPKP：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，采用F26德國(guó)Storze雙極等離子電切鏡，生理鹽水連續(xù)沖洗，直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察膀胱壁及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，隨后退至前列腺部，采用電切功率280 W，電凝功率80 W，5、7點(diǎn)自膀胱頸向精阜處切兩條溝，直達(dá)前列腺包膜，徹底止血后分別向左側(cè)切除左側(cè)葉至1點(diǎn)，向右側(cè)切除右側(cè)葉至11點(diǎn)，再切除前列腺前葉，創(chuàng)面仔細(xì)止血后ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，結(jié)束手術(shù)。

觀察組采用選擇性TUPKP：之前操作同對(duì)照組，雙極等離子電切鏡從膀胱退至前列腺部以后，先在5、7點(diǎn)自膀胱頸向精阜處切兩條溝，不需切至前列腺包膜，但必須有效切除膀胱頸部及突入膀胱內(nèi)腺體組織，使膀胱頸部擴(kuò)大形成足夠空間，隨后仔細(xì)止血后按照該平面分別切除左側(cè)葉至1點(diǎn)，切除右側(cè)葉至11點(diǎn)，再行切除12點(diǎn)方向腺體，創(chuàng)面仔細(xì)止血后ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用Desmonol比色法；出血量=沖洗液量×術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度）[5]、術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）等指標(biāo)；同時(shí)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥如嚴(yán)重尿路感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，如符合正態(tài)分布且方差齊行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料符采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于1/5以上格子理論頻數(shù)小于5的采用Fisher確切概率法，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后臨床療效比較兩組術(shù)前IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax和RUV比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月IPSS評(píng)分，QOL評(píng)分、RUV、Qmax、IPP比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 高危良性前列腺增生188例手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）比較/±s

表1 高危良性前列腺增生188例手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）比較/±s

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值觀察組術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值例數(shù)96 IPSS/分RUV/mL Qmax/（ml/s）QOL/分IPP/mm 25.03±2.87 14.75±4.77 18.93 0.000 47.94±26.75 39.15±6.41 3.26 0.002 7.47±1.89 13.39±1.78?24.15 0.000 4.75±0.73 2.17±0.85 22.78 0.000 11.67±1.10 3.29±0.75 59.53 0.000 92 24.92±2.62 15.66±4.81 17.31 0.000 44.22±23.75 38.14±6.95 2.44 0.017 7.83±2.01 13.60±1.95?20.94 0.000 4.89±0.73 2.22±0.86 21.95 0.000 11.77±1.13 3.42±0.83 58.09 0.000

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后手術(shù)安全性比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切除腺體質(zhì)量明顯小于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后沖洗時(shí)間，留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 高危良性前列腺增生188例術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較/±s

表2 高危良性前列腺增生188例術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)96 92手術(shù)時(shí)間/分63.7±14.3 33.1±7.7?18.41 0.000術(shù)中出血量/mL 100.1±23.0 75.6±19.0?7.95 0.000術(shù)后沖洗時(shí)間/d 2.58±0.71 2.43±0.67?1.48 0.140術(shù)后拔管時(shí)間/d 3.64±0.68 3.65±0.60 0.18 0.859切除腺體質(zhì)量/g 47.10±9.58 23.02±4.17?22.50 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組病人術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 高危良性前列腺增生188例術(shù)后并發(fā)癥比較/例

3 討論

隨著中國(guó)人口老齡化，BPH已經(jīng)成為影響我國(guó)老年男性生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病，如何治療高危大體積BPH病人更是成為泌尿外科研究的熱點(diǎn)。TURP術(shù)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，但其存在如出血、電切綜合征、尿失禁等諸多并發(fā)癥，特別是在高危大體積BPH病人中的應(yīng)用受到限制，有研究表明傳統(tǒng)方法經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，10%～15%高危BPH病人中因不能耐受手術(shù)而被迫選擇膀胱造瘺或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管[7]，不但增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增大了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。

目前對(duì)于大體積前列腺增生的定義并未統(tǒng)一，由于BPH引起的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）不完全由前列腺體積決定，更大程度上取決于前列腺組織增生的部位，故IPP成為前列腺增生臨床進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[8]，同時(shí)也提示前列腺移行帶指數(shù)較高。IPP是經(jīng)腹部或經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，通過(guò)測(cè)量前列腺和膀胱中線矢狀面前列腺組織突入膀胱內(nèi)最前端與前列腺膀胱頸基底部的距離。根據(jù)測(cè)量的距離分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：IPP<5 mm；Ⅱ級(jí)：IPP 5～<10 mm；Ⅲ級(jí)：IPP≥10 mm[9]。

我科針對(duì)IPP≥10 mm（Ⅲ級(jí)）高危BPH病人采用選擇性TUPKR，并與傳統(tǒng)TUPKR行療效及并發(fā)癥比較，體會(huì)如下：（1）從手術(shù)療效上觀察，兩組手術(shù)方式術(shù)后6個(gè)月IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、RUV等均較術(shù)前有明顯改善，1997年國(guó)際泌尿外科疾病全體會(huì)議（ICUD）指出：對(duì)于高危及沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的BPH病人，治療的主要目的是提高生活質(zhì)量，減輕癥狀[10]。從這個(gè)層面上講，對(duì)于耐受麻醉及手術(shù)能力差的高危BPH病人來(lái)說(shuō)，追求徹底切除增生的前列腺組織將會(huì)帶來(lái)更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血及電切綜合征，可能危及病人生命；（2）本研究中使用選擇性切除影響排尿最顯著的腺體區(qū)，故手術(shù)時(shí)間，切除腺體質(zhì)量及出血量較傳統(tǒng)TUPKP比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于高危BPH病人，麻醉及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和術(shù)中出血量增多，均可造成病人血流動(dòng)力學(xué)改變，將大大增加術(shù)中及術(shù)后心肺腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，并且我們發(fā)現(xiàn)，只要手術(shù)切除創(chuàng)面平整，并不需要切除至外科包膜，止血效果同樣能得到保證，故認(rèn)為在保證手術(shù)療效的前提下，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，減少術(shù)中出血量，能提高高危BPH病人的手術(shù)安全性；（3）本研究中選擇性切除前列腺組織并非盲目切除，而是根據(jù)前列腺局部解剖特點(diǎn)，針對(duì)影響排尿最為明顯的腺體區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)，規(guī)范切除，不但可解除膀胱出口梗阻，同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。前列腺增生所引起膀胱出口梗阻主要是移行區(qū)腺體的增生，單君[11]等研究發(fā)現(xiàn)，IPP長(zhǎng)度，IPP體積及IPP體積與移行區(qū)指數(shù)比值與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)，并且IPP體積是影響最大尿流率的重要因素。故我們?cè)谶x擇性切除增生前列腺組織時(shí)，重點(diǎn)是切除突入膀胱內(nèi)的腺體，擴(kuò)大膀胱頸部，解除膀胱出口梗阻，并不苛求切除至前列腺外科包膜，同時(shí)可避免切破外科包膜造成出血及嚴(yán)重電切綜合征，提高了高危BPH病人手術(shù)的安全性，兩組病人術(shù)前及術(shù)后IPP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)主要切除突入膀胱內(nèi)腺體，較為充分的解除膀胱出口梗阻；（4）本研究中同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了比較，兩組病人術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后共出現(xiàn)9例尿失禁，均為急迫性尿失禁，未出現(xiàn)真性尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)積極相關(guān)治療，術(shù)后1～3個(gè)月均恢復(fù)正常控尿。張建軍[12]等研究表明，TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率約為5.4%，本研究中兩組病人各出現(xiàn)3例尿道狹窄，給予門(mén)診定期尿道擴(kuò)張3個(gè)月后均恢復(fù)正常排尿。同樣說(shuō)明選擇性前列腺等離子電切術(shù)是一種安全的手術(shù)方式。

綜上所述，選擇性經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是一種有效治療前列腺增生的外科手術(shù)方法，尤其對(duì)于高危大體積前列腺增生病人，不失為一種安全有效的手術(shù)方式。但本研究存在樣本量較少，隨訪時(shí)間較短等缺點(diǎn)，尚需多中心大樣本及遠(yuǎn)期隨訪積累更多資料。