Mini-CEX聯(lián)合DOPS在臨床操作技能規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王筱雯，楊瑞霞，紀(jì)洪辰，張 瓊，孔勝男，張紅梅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從學(xué)生思維向臨床醫(yī)生思維轉(zhuǎn)換的重要階段，也是將所學(xué)課本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的重要階段，如何能夠科學(xué)、規(guī)范、高效地培養(yǎng)出具有臨床思維、掌握臨床基本技能的住院醫(yī)師，已成為臨床醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)內(nèi)容。我國住院醫(yī)師的能力考核體系主要以理論結(jié)合操作技能考試為主進(jìn)行評價(jià)，臨床操作技能培訓(xùn)一直是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在考核過程中往往無法有效、客觀、完整地評價(jià)住院醫(yī)師的臨床應(yīng)用能力，這也是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題之一。

形成性評價(jià)在1967年被美國教育家Michael Scrven博士提出后發(fā)展迅速，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于包括臨床醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各個(gè)學(xué)科教學(xué)活動(dòng)[1-2]。其中，Mini-CEX和DOPS作為科學(xué)的教學(xué)評估模式，能夠促進(jìn)良好的教學(xué)效果[3-5]，通過及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)評價(jià)，反饋信息進(jìn)一步指導(dǎo)教學(xué)工作，加強(qiáng)被考核者學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，同時(shí)培養(yǎng)其臨床思維能力。西京醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著大量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，目前已初步建立形成性臨床教學(xué)評價(jià)體系，通過Mini-CEX與DOPS對住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)能力和操作技能進(jìn)行考核，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。本研究將Mini-CEX與DOPS聯(lián)合評價(jià)體系應(yīng)用于骨髓穿刺相關(guān)理論及操作訓(xùn)練教學(xué)過程中，以此為例探討其對住院醫(yī)師臨床操作技能培訓(xùn)教學(xué)效果及教學(xué)滿意度的影響，從而探索臨床醫(yī)學(xué)教育的新模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月-2019年11月在西京醫(yī)院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的15名規(guī)培醫(yī)師作為研究對象，其中內(nèi)科學(xué)專業(yè)10名、兒科學(xué)專業(yè)4名、核醫(yī)學(xué)專業(yè)1名，平均年齡為23.2±1.8歲，性別比為男/女=8/7(1.14∶1)，出勤率為99.1%。

1.2 研究方法

以骨髓穿刺術(shù)教學(xué)為例，規(guī)培醫(yī)師在腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)開始前、培訓(xùn)中期及培訓(xùn)結(jié)束時(shí)由帶教教師運(yùn)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)方法對該臨床操作技能進(jìn)行三次測評，以了解教學(xué)效果，在教學(xué)結(jié)束后發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解規(guī)培醫(yī)師對教學(xué)過程的滿意度。

1.2.1 教學(xué)過程

規(guī)培醫(yī)師在腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月，其中骨髓穿刺學(xué)時(shí)累積為8小時(shí)。進(jìn)入腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)開始時(shí)，向規(guī)培醫(yī)師發(fā)放骨髓穿刺相關(guān)學(xué)習(xí)資料，供其預(yù)習(xí)，結(jié)合典型臨床病例及骨髓穿刺模擬人，運(yùn)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS進(jìn)行教學(xué)前初測評；根據(jù)初次考核中存在的問題及骨髓穿刺相關(guān)理論及操作知識(shí)，進(jìn)行骨髓穿刺教學(xué)，教學(xué)主要內(nèi)容包括理論知識(shí)、病例分析及實(shí)操及問題反饋。規(guī)范化培訓(xùn)期間，規(guī)培醫(yī)師可多次進(jìn)行穿刺模型模擬訓(xùn)練，帶教教師對規(guī)培醫(yī)師存在的問題進(jìn)行及時(shí)反饋。培訓(xùn)中期及培訓(xùn)結(jié)束后再結(jié)合典型臨床病例及骨髓穿刺模擬人對規(guī)培醫(yī)師的骨髓穿刺進(jìn)行Mini-CEX聯(lián)合DOPS中期測評和終測評，重點(diǎn)通過“以評促學(xué)”的方式，針對每位規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)和存在的問題進(jìn)行針對性培訓(xùn)，促使規(guī)培醫(yī)師高效掌握骨髓穿刺診療技術(shù)。在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后由規(guī)培醫(yī)師填寫滿意度調(diào)查問卷。

1.2.2 考核方法

Mini-CEX評價(jià)考核法：結(jié)合典型臨床病例，對規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)療問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、人文關(guān)懷以及醫(yī)患交流溝通能力、組織效能和整體能力進(jìn)行考評。每個(gè)方面的評分為1～9分：1～3分為“不及格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優(yōu)秀”[6]?？己藭r(shí)選取需行骨髓穿刺的患者，獲得患者知情同意，由被考核的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行問診，包括采集病史、體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果分析、初步臨床診斷、病情總體判斷和人文關(guān)懷等?？己私處熑膛阃?，進(jìn)行現(xiàn)場打分。DOPS評價(jià)考核法：結(jié)合骨髓穿刺操作制定技能考核DOPS評分表[7]，包括以下11個(gè)方面：骨髓穿刺適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)；充分告知患者及家屬病情及操作風(fēng)險(xiǎn)，并獲得書面知情同意的能力；充分的術(shù)前準(zhǔn)備：貫徹?zé)o菌觀念；麻醉操作；安全操作的技術(shù)能力；必要時(shí)及時(shí)尋求幫助；術(shù)后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關(guān)懷；總體表現(xiàn)，結(jié)合臨床病例和骨髓穿刺模擬人進(jìn)行DOPS考評。滿意度調(diào)查：調(diào)查問卷以匿名方式，調(diào)查內(nèi)容包括“是否適用于骨髓穿刺的臨床教學(xué)”“是否能夠激發(fā)規(guī)培醫(yī)師對骨髓穿刺學(xué)習(xí)的興趣”“是否有助于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床邏輯思維能力”等11個(gè)方面，調(diào)查結(jié)果分別按“是”“否”“不確定”的人數(shù)比例來了解規(guī)培醫(yī)師骨髓穿刺相關(guān)教學(xué)的滿意程度。

1.2.3 考核實(shí)施

評估教師均為高年資中級(jí)職稱醫(yī)師，且在評估前均接受Mini-CEX與DOPS考核統(tǒng)一培訓(xùn)及模擬考核，每次評估至少有2名醫(yī)師參加，盡量縮短教師間評定的差異，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，減少由于考核標(biāo)準(zhǔn)和教授評價(jià)不同導(dǎo)致的偏差。考核時(shí)間為20 min，考核后評估教師直接給予學(xué)生反饋，反饋時(shí)間為10 min，反饋內(nèi)容涉及規(guī)培醫(yī)師表現(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)予以肯定、鼓勵(lì)，重點(diǎn)對不足之處提出指導(dǎo)意見[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共15名規(guī)培醫(yī)師接受測評，測評平均用時(shí)(18.28±1.33) min。所有評估教師均在現(xiàn)場給予學(xué)生反饋，反饋平均用時(shí)(7.58±1.25) min。評估完成率100%。

2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間各階段Mini-CEX及DOPS測評比較

規(guī)培醫(yī)師在教學(xué)開始前醫(yī)療問診技巧、體格檢查技巧、骨髓穿刺相關(guān)理論和操作水平、臨床判斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、組織效能及整體能力均較低，經(jīng)過測評教師在課堂及考核現(xiàn)場的及時(shí)反饋講解，促使其了解自身不足，明確學(xué)習(xí)方向，加強(qiáng)短板練習(xí)，使其在培訓(xùn)中期及結(jié)束后的各項(xiàng)能力均有明顯的提高。規(guī)培醫(yī)師三個(gè)培訓(xùn)階段Mini-CEX及DOPS評估得分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查

在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后共發(fā)放調(diào)查問卷15份，回收15份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，Mini-CEX和DOPS考核能夠激發(fā)大部分規(guī)培醫(yī)師對骨髓穿刺術(shù)的學(xué)習(xí)興趣(13/15，86.67%)，在考核前會(huì)自行模擬練習(xí)(12/15，80.00%)，考核后也會(huì)根據(jù)反饋意見再次練習(xí)(12/15，80.00%)，加快骨髓穿刺理論及規(guī)范化操作的學(xué)習(xí)進(jìn)程(11/15，73.33%)，提升臨床綜合能力(13/15，86.67%)(見表2)。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各階段考核評價(jià)表

表2 規(guī)培醫(yī)師對Mini-CEX和DOPS考核滿意度調(diào)查問卷

3 討論

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生將課本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的第一步，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)化的重要階段。如何培養(yǎng)能夠快速適應(yīng)臨床工作、高效處理臨床問題的高層次人才，是臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)面臨的棘手問題。在規(guī)范化培訓(xùn)期間，建立科學(xué)、客觀、有效的培訓(xùn)評價(jià)體系，能夠以評促學(xué)、以評促教、以評促建，旨在確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量和成果。

Mini-CEX測評考核體系是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABM)在1995年提出的用于評價(jià)醫(yī)師臨床能力的一種測評量表，從醫(yī)療問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、人文關(guān)懷、醫(yī)患交流溝通能力、組織效能以及整體能力共7個(gè)方面進(jìn)行測評，能夠充分檢測醫(yī)師的綜合臨床能力[9]。DOPS評價(jià)考核體系是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Royal College of Physicians，RCP)設(shè)計(jì)并推廣，通過在真實(shí)的臨床診療活動(dòng)中觀察和評估被考核者操作技能，并即時(shí)給予評估和反饋，從而用于評估醫(yī)師臨床操作技能的重要教學(xué)工具[10-11]。Mini-CEX和DOPS測評考核體系現(xiàn)已在國內(nèi)外多個(gè)國家的醫(yī)學(xué)院校廣泛推行[12-14]，作為有效地形成性評價(jià)考核體系，適用于臨床環(huán)境中醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的教學(xué)及測評[15-20]。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中客觀、及時(shí)地對住院醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，同時(shí)對存在的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，并在短期內(nèi)進(jìn)行再次考核測評，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)被考核者快速吸收臨床知識(shí)、提高臨床操作技巧的目的。

本研究將Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價(jià)體系應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)師骨髓穿刺相關(guān)理論及操作訓(xùn)練教學(xué)過程中，觀察該聯(lián)合評價(jià)體系對某一具體教學(xué)科目的教學(xué)效果及教學(xué)滿意度的影響，客觀評價(jià)Mini-CEX聯(lián)合DOPS測評對臨床醫(yī)學(xué)教育的重要性。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS全程貫穿于骨髓穿刺教學(xué)全過程，能夠有效指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師把課本中骨髓穿刺理論知識(shí)和操作技術(shù)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，通過測評教師的反饋，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)存在問題并進(jìn)行針對性的強(qiáng)化訓(xùn)練，該聯(lián)合評價(jià)體系能夠顯著提高規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)療問診技巧、體格檢查技巧、骨髓穿刺技術(shù)、臨床判斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、組織效能以及整體能力水平。此外，大部分規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX及DOPS考核適用于骨髓穿刺的臨床教學(xué)，能夠使其操作更加規(guī)范化，同時(shí)有助于培養(yǎng)臨床邏輯思維能力和臨床實(shí)際操作能力，能夠通過Mini-CEX和DOPS測評系統(tǒng)獲益，他們認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)期間有必要使用該測評系統(tǒng)輔助教學(xué)。

Mini-CEX和DOPS測評系統(tǒng)也存在一定的不足之處。首先，有部分規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為該考核系統(tǒng)設(shè)置內(nèi)容并不完全合理，測評教師的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有一定的差異[21]。其次，測評教師、被考核者對Mini-CEX和DOPS評價(jià)系統(tǒng)的態(tài)度、理解和看法會(huì)影響測評的實(shí)施、觀察以及反饋過程，從而影響效果[22]。因此，在今后的臨床教學(xué)測評考核過程中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)測評教師的培訓(xùn)，強(qiáng)化帶教意識(shí)，統(tǒng)一測評標(biāo)準(zhǔn)。Mini-CEX和DOPS測評系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)施條件相對簡單，耗時(shí)較短，能夠充分調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，在考核的同時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行溝通、反饋、交流，有助于規(guī)培醫(yī)師快速適應(yīng)臨床工作、高效掌握臨床操作技能，值得在今后的臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。