基于解決臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探索

孫 莉，曾常茜，張慶鎬，宋 真

(大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622)

2019年9月29日，教育部關(guān)于深化本科教育教學(xué)改革全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的意見(jiàn)中指出“全面提高課程建設(shè)質(zhì)量。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求和人才培養(yǎng)目標(biāo)，加強(qiáng)課程體系整體設(shè)計(jì)，提高課程建設(shè)規(guī)劃性、系統(tǒng)性”“深化高校專業(yè)供給側(cè)改革。以經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和學(xué)生職業(yè)生涯發(fā)展需求為導(dǎo)向，構(gòu)建自主性、靈活性與規(guī)范性、穩(wěn)定性相統(tǒng)一的專業(yè)設(shè)置管理體系”[1]。這就要求我們?cè)诮虒W(xué)中要注重成果導(dǎo)向，所培養(yǎng)的學(xué)生要能夠符合職業(yè)發(fā)展的要求和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要。

大連大學(xué)作為一所地方性綜合性大學(xué)，其辦學(xué)定位是立足大連、服務(wù)遼寧、面向全國(guó)，為區(qū)域經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，人才培養(yǎng)總目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才，醫(yī)學(xué)教育同樣肩負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重任。

醫(yī)學(xué)本科教育主要分為三個(gè)階段，即基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能以及實(shí)習(xí)，學(xué)生一般在三年級(jí)以后的專業(yè)課或臨床實(shí)習(xí)時(shí)才能接觸到患者。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，一直以來(lái)存在著“以教師為中心，以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，造成基礎(chǔ)知識(shí)與臨床應(yīng)用脫節(jié)，無(wú)法把基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)和將來(lái)的就業(yè)規(guī)劃關(guān)聯(lián)起來(lái)，再加上基礎(chǔ)課程理論性強(qiáng)，學(xué)生難以理解和記憶,從而導(dǎo)致學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高、學(xué)習(xí)效率低下[2-3]。這種基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐割裂的教學(xué)方式，造成學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)考試時(shí)分?jǐn)?shù)較高，但是缺乏解決臨床問(wèn)題的能力，無(wú)法達(dá)到職業(yè)生涯發(fā)展的需求，出現(xiàn)畢業(yè)后從事臨床工作適應(yīng)期長(zhǎng)，后期發(fā)展?jié)摿Σ蛔愕葐?wèn)題?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)以及多種醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的重要基石[4], 在目前沒(méi)有形成“以學(xué)生為中心”和缺乏解決臨床問(wèn)題能力的崗位勝任力培養(yǎng)兩大“痛點(diǎn)”問(wèn)題的情況下，如何能在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段形成“以學(xué)生為中心”的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題能力的崗位勝任力，使之符合培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才目標(biāo)的要求，我們?cè)趯W(xué)科基礎(chǔ)課程中進(jìn)行了構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗(yàn)”的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)課程教學(xué)模式改革。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)-2021級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)和中藥學(xué)專業(yè)1～3年級(jí)學(xué)生，共計(jì)1 754人。

1.2 研究方法

根據(jù)辦學(xué)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求和學(xué)情特點(diǎn)，在堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”和立德樹(shù)人思想基礎(chǔ)上，制定課程目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)教學(xué)資源，改革教學(xué)方法，構(gòu)建評(píng)價(jià)方式。在學(xué)科基礎(chǔ)課程構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗(yàn)”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，解決沒(méi)有形成“以學(xué)生為中心”和缺乏解決臨床問(wèn)題能力的崗位勝任力培養(yǎng)兩大“痛點(diǎn)”問(wèn)題，進(jìn)而達(dá)成我校辦學(xué)定位和培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)。

1.2.1 制定課程目標(biāo)

在學(xué)科基礎(chǔ)課程制定知識(shí)、能力、素質(zhì)三位一體的課程目標(biāo)。具體為：知識(shí)目標(biāo)為能運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問(wèn)題；能力目標(biāo)為能夠通過(guò)病例討論，獲得運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問(wèn)題能力；素質(zhì)目標(biāo)為能夠通過(guò)病例討論，初步形成醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。在教學(xué)目標(biāo)引導(dǎo)下，傳授知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力和職業(yè)素養(yǎng)。

1.2.2 設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容

各門(mén)學(xué)科基礎(chǔ)課程，選擇適合病例教學(xué)的章節(jié)，創(chuàng)建具體案例情境，構(gòu)建“以知識(shí)點(diǎn)為單位，以病例為基礎(chǔ)，以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向”基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的教學(xué)內(nèi)容，形成課前自主學(xué)習(xí)，課中翻轉(zhuǎn)課堂，引導(dǎo)學(xué)生用基礎(chǔ)知識(shí)分析病例中患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果的可能機(jī)制，使學(xué)生獲得運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力。以生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)為例，見(jiàn)表1。

1.2.3 建設(shè)教學(xué)資源

基礎(chǔ)臨床教師共建病例；學(xué)生自編自導(dǎo)自演制作病例情景劇視頻；構(gòu)建病例庫(kù)；創(chuàng)建具體案例情境，構(gòu)建“以知識(shí)點(diǎn)為單位，以病例為基礎(chǔ)，以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向”線上課程資源，作為翻轉(zhuǎn)課堂病例教學(xué)資源；設(shè)計(jì)加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的教案模板，指導(dǎo)教師課前進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，將病例教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合到課堂教學(xué)中；設(shè)計(jì)期末試卷題型和分值比例，加大案例討論題和分析題比例至20%，檢驗(yàn)教學(xué)效果。

1.2.4 改革教學(xué)方法

開(kāi)展運(yùn)用病例教學(xué)法，以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)科內(nèi)CBL、小組討論、病例情景劇、雨課堂、微課、跨校修讀學(xué)分、翻轉(zhuǎn)課堂和線上線下混合式等多種教學(xué)方法。課前引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，課中病例討論解決臨床問(wèn)題，課后深入討論探究，形成課前、課中、課后一體化過(guò)程設(shè)計(jì)，教學(xué)過(guò)程中學(xué)生主體，教師引導(dǎo)。解決傳統(tǒng)教學(xué)不以學(xué)生為中心和基礎(chǔ)與臨床割裂的問(wèn)題。

1.2.5 構(gòu)建評(píng)價(jià)方式

考核評(píng)價(jià)方式為過(guò)程性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，以生理學(xué)課程為例：

線上成績(jī)占總成績(jī)的20%，包括視頻學(xué)習(xí)10%，測(cè)驗(yàn)5%，討論5%。線下成績(jī)占總成績(jī)的80%：包括期中考試5%，實(shí)驗(yàn)10%，翻轉(zhuǎn)課堂5%，期末考試60%。

翻轉(zhuǎn)課堂成績(jī)包括學(xué)生互評(píng)、自評(píng)和教師評(píng)學(xué)。目的是為了提高學(xué)生翻轉(zhuǎn)課堂參與度與積極性，增加線下過(guò)程性評(píng)價(jià)。具體為：采用自行設(shè)計(jì)的《翻轉(zhuǎn)課堂教師評(píng)學(xué)評(píng)價(jià)量表》和《翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)生互評(píng)評(píng)價(jià)量表》教師和學(xué)生對(duì)每組同學(xué)評(píng)分，各組組長(zhǎng)通過(guò)《翻轉(zhuǎn)課堂組長(zhǎng)權(quán)重評(píng)價(jià)量表》對(duì)每位同學(xué)評(píng)分，最后教師和學(xué)生的評(píng)分均與組長(zhǎng)權(quán)重評(píng)分相乘，得出每位同學(xué)的分?jǐn)?shù)，教師和學(xué)生評(píng)分各占50%作為最終成績(jī)。

2 結(jié)果

2.1 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分析

2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績(jī)分析顯示：本?？忌c全國(guó)院?？忌A(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認(rèn)知層次平均掌握率，雖然記憶模塊低于全國(guó)水平，但是理解和應(yīng)用模塊均高于全國(guó)水平，說(shuō)明以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革初見(jiàn)成效，見(jiàn)表2。

表1 生理學(xué)基礎(chǔ)臨床結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)

表2 2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試本校考生與全國(guó)院?？忌A(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認(rèn)知層次平均掌握率(%)

2.2 學(xué)生對(duì)課程評(píng)價(jià)反饋

部分課程線上學(xué)生評(píng)價(jià)和教學(xué)研討會(huì)，學(xué)生反映：通過(guò)病例教學(xué)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，使我們知道了基礎(chǔ)理論是學(xué)習(xí)專業(yè)課程和將來(lái)從事臨床工作的基礎(chǔ)，懂得了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程的重要性，這樣的教學(xué)方法，教學(xué)效果好，培養(yǎng)了學(xué)生用所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力。教學(xué)中，學(xué)生經(jīng)常作為教師的角色，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)活動(dòng)，教師起引導(dǎo)作用，使我們感受到“以學(xué)生為中心”教學(xué)過(guò)程的快樂(lè)。

2.3 改革成效

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)獲批國(guó)家一流專業(yè)，人體解剖學(xué)課程獲批國(guó)家一流本科課程，生理學(xué)，藥理學(xué)等多門(mén)課程獲批省級(jí)一流本科課程，相關(guān)成果獲省級(jí)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)。

3 討論

本研究是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段對(duì)部分學(xué)科基礎(chǔ)課程進(jìn)行改革，構(gòu)建了“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗(yàn)”的教學(xué)模式。以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，其實(shí)質(zhì)是成果導(dǎo)向教育(outcome based education，OBE)教學(xué)模式，它是指教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)施的目標(biāo)是學(xué)生通過(guò)某一階段學(xué)習(xí)后所能達(dá)到的最大能力，其理念強(qiáng)調(diào)以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為起點(diǎn)反向設(shè)計(jì)人才培養(yǎng)過(guò)程[5]，目的是使學(xué)生的學(xué)習(xí)與今后工作的應(yīng)用緊密結(jié)合，達(dá)到學(xué)以致用的效果。我校作為地方性應(yīng)用型大學(xué)，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，為區(qū)域經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，是我們的培養(yǎng)目標(biāo)和辦學(xué)定位，基于解決臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探索，注重成果導(dǎo)向教育，符合目前教育教學(xué)改革的要求和國(guó)家發(fā)展的需求。

本研究采用結(jié)合知識(shí)點(diǎn)的病例教學(xué)，運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，其實(shí)質(zhì)是案例教學(xué)。案例教學(xué)法(case-based learning，CBL) 誕生于20 世紀(jì) 70 年代，由美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)克里斯托弗·哥倫布·朗戴爾教授提出[6],是指課堂教學(xué)中引入案例，以實(shí)例的方式向?qū)W生提供一些特定情境，啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)綜合分析，解決實(shí)際問(wèn)題的一種教學(xué)方法[7]。本次研究結(jié)果顯示：在基礎(chǔ)階段進(jìn)行學(xué)科課程的病例教學(xué)，能夠使學(xué)生加深理解基礎(chǔ)理論知識(shí)，并能提高學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力。

本研究是對(duì)部分學(xué)科基礎(chǔ)課程模式進(jìn)行的系統(tǒng)化改革，首先從2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)始試行，2016年起逐漸推廣應(yīng)用到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)等其他專業(yè)。其內(nèi)容包括制定課程目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)教學(xué)資源，改革教學(xué)方法，構(gòu)建評(píng)價(jià)方式。課程目標(biāo)是指導(dǎo)整個(gè)課程編制的準(zhǔn)則，也是指導(dǎo)教學(xué)的重要準(zhǔn)則，其制定應(yīng)以教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)為依據(jù)，并體現(xiàn)教育目的與培養(yǎng)目標(biāo)的意圖，是預(yù)期的學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果[8]。本研究首先從制定課程目標(biāo)入手，根據(jù)辦學(xué)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求和學(xué)情特點(diǎn)設(shè)定知識(shí)目標(biāo)，能力目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)，形成知識(shí)、能力和素質(zhì)三位一體的課程目標(biāo)，在傳授知識(shí)的同時(shí)，注重學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。在教學(xué)目標(biāo)的引導(dǎo)下，教師要進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，其中教案的編寫(xiě)是非常重要的一環(huán)。教案是教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)大綱和教科書(shū)的要求及教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)步驟、教學(xué)方法、教學(xué)重難點(diǎn)等進(jìn)行的設(shè)想和計(jì)劃[9]。建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)不是學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，而是在一定的情境下，借助于他人的幫助，進(jìn)行主動(dòng)意義上的建構(gòu)[10]。因此，在課程目標(biāo)引導(dǎo)下，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容；結(jié)合知識(shí)點(diǎn)設(shè)定病例情境，部分病例由學(xué)生自編自導(dǎo)自演制作成病例情景劇視頻，構(gòu)建線上課程等建設(shè)教學(xué)資源；改革教學(xué)方法，通過(guò)課前問(wèn)題引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，課中學(xué)科內(nèi)CBL、雨課堂、翻轉(zhuǎn)課堂、師生生生互動(dòng)交流，課后深入討論探究一體化過(guò)程設(shè)計(jì)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，把學(xué)科知識(shí)轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用的情境知識(shí)中，形成醫(yī)學(xué)知識(shí)整體性認(rèn)識(shí)，解決了基礎(chǔ)與臨床割裂問(wèn)題，突出了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，形成了“以學(xué)生為中心”的教學(xué)形式。

教學(xué)評(píng)價(jià)是教學(xué)工作的重要組成部分，對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高有極其重要的作用[11]，也是檢驗(yàn)教學(xué)效果的重要手段。本研究采用終結(jié)性評(píng)價(jià)和過(guò)程性評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式。終結(jié)性評(píng)價(jià)是通過(guò)期末考試對(duì)學(xué)生進(jìn)行量化考試，研究中，我們對(duì)試卷的考試題型進(jìn)行了設(shè)計(jì)，其中案例討論分析題占試卷總分值的20%，檢驗(yàn)病例教學(xué)對(duì)學(xué)生分析解決問(wèn)題能力提高的效果。但是終結(jié)性評(píng)價(jià)是靜態(tài)的、一次性的評(píng)價(jià)方法，不能很好反映學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過(guò)程的學(xué)習(xí)情況。過(guò)程性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過(guò)程中為了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問(wèn)題而進(jìn)行的評(píng)價(jià)[12]。此評(píng)價(jià)更多的是強(qiáng)調(diào)過(guò)程，在教學(xué)整個(gè)過(guò)程中，注重平時(shí)動(dòng)態(tài)留下相關(guān)評(píng)估數(shù)據(jù)，及時(shí)反映學(xué)生學(xué)習(xí)中的情況，使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的過(guò)程進(jìn)行積極地反思和總結(jié)[13]。研究中的過(guò)程性評(píng)價(jià)，主要包括線上學(xué)習(xí)成績(jī)的評(píng)價(jià)記錄和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)評(píng)價(jià)。其中翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)評(píng)價(jià)通過(guò)評(píng)價(jià)量表由學(xué)生互評(píng)，自評(píng)和教師評(píng)學(xué)組成，并且是以小組為單位評(píng)價(jià)后與組長(zhǎng)對(duì)每位組員的評(píng)價(jià)權(quán)重相乘，這就激發(fā)了學(xué)生們積極參與小組討論，參與翻轉(zhuǎn)教學(xué)活動(dòng)的熱情，從而能夠更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

研究結(jié)果顯示：2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績(jī)，本?？忌c全國(guó)院?？忌A(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認(rèn)知層次平均掌握率，雖然記憶模塊低于全國(guó)水平，但是理解和應(yīng)用模塊均高于全國(guó)水平；學(xué)生對(duì)課程評(píng)價(jià)反饋結(jié)果也顯示出對(duì)教學(xué)的滿意度。說(shuō)明基于解決臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，通過(guò)構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗(yàn)”的教學(xué)模式，能夠提高學(xué)生分析解決臨床問(wèn)題能力的崗位勝任力，獲得學(xué)生對(duì)教學(xué)的認(rèn)可，該研究對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革具有積極作用。

目前研究中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，一是如何加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的深度合作，進(jìn)一步優(yōu)化課程內(nèi)容，設(shè)計(jì)更多的案例教學(xué)內(nèi)容，使課程在教學(xué)中更具有吸引力；二是翻轉(zhuǎn)教學(xué)的評(píng)價(jià)目前只在部分專業(yè)實(shí)行，還沒(méi)有普及所有專業(yè)，如何使翻轉(zhuǎn)教學(xué)評(píng)價(jià)更簡(jiǎn)便易行，利于操作，比如設(shè)計(jì)線上評(píng)估系統(tǒng)等，這些是需要下一步思考和探索的工作。