以崗位勝任力為導(dǎo)向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐和探索

孫書珍，韓 波，陳 元，王國文，李 倩，姜殿東

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250021；3.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院教育部，山東 濟(jì)南 250012；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院教育部，山東 濟(jì)南 250021)

國家衛(wèi)生和健康委員會等部委于2014年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]，全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對保證臨床醫(yī)生的專業(yè)技能水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有非常重要的作用[2-3]。

我國兒科醫(yī)生數(shù)量一直處于匱乏狀態(tài)[4]，且兒科疾病具有起病急、病情重、變化快的特點，加之患兒家屬的焦慮情緒和其他社會因素的影響，對兒科醫(yī)生的專業(yè)技能和醫(yī)患溝通等能力具有更高的要求。因此，如何做好兒科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作面臨更高的挑戰(zhàn)。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒科作為國家首批兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，積極參與教學(xué)工作，一直不斷在實踐中尋找兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題，探索有效的教學(xué)模式。

目前，第三代醫(yī)學(xué)教育模式變革為“以崗位勝任力為導(dǎo)向”的教學(xué)模式，其最終目標(biāo)是提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)功能[5]。因此，在已有的規(guī)培責(zé)任導(dǎo)師“一對一帶教”、科室小講課、疑難病例討論和教學(xué)查房等傳統(tǒng)教學(xué)模式下，采用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員自評和導(dǎo)師測評的方式，了解規(guī)培醫(yī)生的崗位勝任力現(xiàn)狀，根據(jù)學(xué)員存在的問題分為基本能力、職業(yè)精神與素質(zhì)、溝通能力和人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)知識、團(tuán)隊合作、公共衛(wèi)生服務(wù)、信息與管理以及學(xué)術(shù)研究8個小組，對其進(jìn)行重點輔導(dǎo)，逐步建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，為培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018級和2019級在山東省立醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共85人作為研究對象，2018級42名規(guī)培醫(yī)生作為對照組，2019級43名學(xué)員為實驗組。兩組學(xué)員在性別、年齡及學(xué)歷方面均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：①做好兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)兒科各專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)計劃表。②制定教學(xué)計劃：指導(dǎo)教師制訂臨床教學(xué)計劃表，以便于學(xué)員明白教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)重點。③規(guī)培責(zé)任導(dǎo)師“一對一帶教”，以便于規(guī)培醫(yī)生獲得更深入的學(xué)術(shù)指導(dǎo)。④科室小講課、疑難病例討論和教學(xué)查房等多樣化教學(xué)方法的應(yīng)用。⑤規(guī)培醫(yī)生每月進(jìn)行輪轉(zhuǎn)科室出科考核，每年進(jìn)行兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員年度考核。以問卷調(diào)查形式測評規(guī)培開始前及規(guī)培一年后學(xué)員臨床基本能力、職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)與運用醫(yī)學(xué)知識、團(tuán)隊合作、公共衛(wèi)生服務(wù)、信息與管理以及學(xué)術(shù)研究能力8類崗位勝任力，采用學(xué)員自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的方式進(jìn)行。

實驗組在上述教學(xué)模式基礎(chǔ)上采用以崗位勝任力為導(dǎo)向的小班教學(xué)模式教學(xué)：①以問卷調(diào)查形式測評規(guī)培開始前學(xué)員8類崗位勝任力，采用學(xué)員自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的方式進(jìn)行。②根據(jù)8個方面的崗位勝任力建立學(xué)習(xí)小組，依據(jù)規(guī)培醫(yī)師自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的結(jié)果，將學(xué)員分入各個小組，定期進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，重點指導(dǎo)。③規(guī)培一年后，再次填寫臨床醫(yī)師崗位勝任力調(diào)查問卷。

臨床崗位勝任力調(diào)查問卷以中國醫(yī)科大學(xué)中國北方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心認(rèn)定的中國臨床醫(yī)師崗位勝任力評價體系作為評測標(biāo)準(zhǔn)，一級條目為8項核心能力，即①臨床基本能力。其包含重視醫(yī)療安全、能夠采集重要而準(zhǔn)確的病史、規(guī)范書寫病案、進(jìn)行完整準(zhǔn)確的體格檢查等19個條目。②醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)。其包含堅持救死扶傷全心全意為人民服務(wù)的宗旨、熱愛自己的職業(yè)、行業(yè)自律、對患者富有同情心等共21個條目。③醫(yī)患溝通能力。其包含注意傾聽，有效運用溝通技巧，積極預(yù)防化解醫(yī)患矛盾等13個條目。④學(xué)習(xí)與運用醫(yī)學(xué)知識。其包含掌握臨床醫(yī)學(xué)知識、不斷更新臨床知識和專業(yè)技能等11個條目。⑤團(tuán)隊合作能力。其包含服從組織管理、與上下級友好相處的能力等10個條目。⑥公共衛(wèi)生服務(wù)。其包含傳染病的預(yù)防、診斷、上報、慢性疾病防治等10個條目。⑦信息與管理能力。其包含從不同數(shù)據(jù)庫中檢索分析與衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)的信息，有效利用信息技術(shù)幫助診治與患者教育等共14個條目。⑧學(xué)術(shù)研究能力。其包含用批判性的思維處理各種來源信息，恰當(dāng)?shù)刈鞒鰶Q定等共5個條目?？偣?03個條目[6-7]。

根據(jù)每個條目達(dá)到的程度對研究對象進(jìn)行打分，基本達(dá)不到1分，少部分達(dá)到2分，部分達(dá)到3分，大部分達(dá)到4分，全部達(dá)到5分。

成績計算方法：分別計算每名學(xué)員自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的8項核心能力的分?jǐn)?shù)，再分別計算所有學(xué)員自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的8項核心能力的平均分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用獨立樣本t檢驗比較實驗前后學(xué)員自評和責(zé)任導(dǎo)師測評的差異，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 學(xué)員基本情況

共向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷170份，回收問卷170份，有效問卷回收率為100.0%。對照組：2018級學(xué)員42名，其中男學(xué)員8人(19.1%)，女學(xué)員34人(80.9%),平均年齡為(26.8±1.68)歲，外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師23人(54.8%)，面向社會招收住院醫(yī)師3人(7.1%)，全日制專業(yè)碩士研究生16人(38.1%)。實驗組：2019級學(xué)員43名，其中男學(xué)員10人(23.3%)，女學(xué)員33人(76.7%),平均年齡為(26.7±1.71)歲，外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師22人(51.2%)，面向社會招收住院醫(yī)師3人(7.0%)，全日制專業(yè)碩士研究生18人(41.8%)。

2.1.2 責(zé)任導(dǎo)師基本情況

共向責(zé)任導(dǎo)師發(fā)放調(diào)查問卷170份，回收問卷170份，有效問卷回收率為100.0%。責(zé)任導(dǎo)師37人，其中男導(dǎo)師10人(27.0%)，女導(dǎo)師27人(73.0%)，平均年齡為(50.6±5.62)歲。導(dǎo)師學(xué)歷：博士研究生學(xué)歷29人(78.4%)，碩士研究生學(xué)歷4人(10.8%)，本科學(xué)歷4人 (10.8%)。導(dǎo)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)：主任醫(yī)師16人(43.3%)，副主任醫(yī)師21人(56.7%)，從事兒科專業(yè)工作時間(24.8±8.28)年。

2.2 崗位勝任力測評成績

對照組及實驗組學(xué)員規(guī)培開始前崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均值見表1，對照組及實驗組學(xué)員規(guī)培一年后崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均值見表2。

表1 對照組及實驗組學(xué)員規(guī)培開始前崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均值(分)

表2 對照組及實驗組學(xué)員規(guī)培一年后崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均值(分)

結(jié)果顯示，與規(guī)培開始前比較，對照組學(xué)員規(guī)培一年后8種崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，P<0.01，見圖1A、圖1B；與規(guī)培開始前比較，實驗組學(xué)員規(guī)培一年后8種崗位勝任力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，P<0.01，P<0.001，見圖1C、圖1D。

圖1 對照組學(xué)員規(guī)培開始前及規(guī)培一年后崗位勝任力的自評結(jié)果比較(A)，對照組學(xué)員規(guī)培開始前及規(guī)培一年后崗位勝任力的責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果比較(B)，實驗組學(xué)員規(guī)培開始前及規(guī)培一年后崗位勝任力的自評結(jié)果比較(C)，實驗組學(xué)員規(guī)培開始前及規(guī)培一年后崗位勝任力的責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果比較(D)，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001vs規(guī)培開始前。

結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組學(xué)員規(guī)培一年后在臨床基本能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)與運用醫(yī)學(xué)知識、信息與管理能力和學(xué)術(shù)研究能力的自評和責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，P<0.01，見圖2A、圖2B。

3 討論

3.1 以崗位勝任力為導(dǎo)向提高兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果

1973年，美國學(xué)者麥克利蘭(D.C. MeCLelland)提出崗位勝任力的概念，1994年有美國學(xué)者對勝任力的概念進(jìn)行了更全面的闡述，即能夠區(qū)分某工作中表現(xiàn)卓越者與表現(xiàn)平平者的個人深層次的特征[8-9]。20世紀(jì)90年代末期起，我國開始對崗位勝任力的研究，研究方向多為崗位勝任力模型的構(gòu)建[10-11]，崗位勝任力研究在醫(yī)療系統(tǒng)可作為選拔、聘用人才的工具，在醫(yī)學(xué)教育方面可作為檢驗人才培養(yǎng)質(zhì)量的標(biāo)尺。

當(dāng)前，我國兒科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)速度趕不上社會需求的急速增長，培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科住院醫(yī)生是緩解兒科人才緊缺的有效途徑[12]。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項以提升兒科醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)為目的的活動，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，是為社會輸送高質(zhì)量兒科人才的重要手段。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合以崗位勝任力為導(dǎo)向的小班教學(xué)模式在提升兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員崗位勝任力中的作用

通過對對照組學(xué)員進(jìn)行崗位勝任力自評和責(zé)任導(dǎo)師測評，我們發(fā)現(xiàn)在科室小講課、疑難病例討論、教學(xué)查房、規(guī)培責(zé)任導(dǎo)師“一對一帶教”等傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)員崗位勝任力中8項核心能力均升高，說明我們采用傳統(tǒng)教學(xué)模式有助于提升兒科住院醫(yī)師質(zhì)量。

圖2 規(guī)培一年后，對照組學(xué)員及實驗組學(xué)員崗位勝任力的自評結(jié)果比較(A)，對照組學(xué)員及實驗組學(xué)員崗位勝任力的責(zé)任導(dǎo)師測評結(jié)果比較(B)，*P<0.05，**P<0.01vs對照組。

但是兒科工作難度高、工作風(fēng)險高，對臨床基本能力及學(xué)習(xí)與運用醫(yī)學(xué)知識能力的要求更高。兒科工作壓力大、工作時間長，在醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)及信息與管理能力方面亦存在更高要求。患兒由于年齡限制常常不能表述自己的病情，家長由于焦慮情緒存在、對醫(yī)生缺乏信任及對醫(yī)療行為結(jié)果的期待值較高，這就導(dǎo)致兒科醫(yī)生需掌握更高的醫(yī)患溝通能力，避免糾紛發(fā)生。雖然兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在本科階段學(xué)習(xí)了統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)課程，但仍缺乏系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，兒科醫(yī)師在繁重的臨床工作之余如何更加有效的提升自己的科研能力亦是我們需要解決的問題。通過對實驗組學(xué)員進(jìn)行崗位勝任力自評和責(zé)任導(dǎo)師測評，我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合以崗位勝任力為導(dǎo)向的小班教學(xué)模式對臨床基本能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)與運用醫(yī)學(xué)知識、信息與管理能力和學(xué)術(shù)研究能力方面的提高更加顯著。雖然，實驗組學(xué)員根據(jù)規(guī)培前崗位勝任力測評結(jié)果分入不同的小組進(jìn)行小班教學(xué)，但是學(xué)員在這6個核心能力方面的提高均較對照組高，我們分析是由于不同小組的學(xué)員在輪轉(zhuǎn)兒科各專業(yè)科室時進(jìn)行交流和互相指導(dǎo)，建立了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，提高了整體素質(zhì)。

綜上所述，傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合以崗位勝任力為導(dǎo)向的小班教學(xué)模式可有效提高兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，促進(jìn)高質(zhì)量兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。