中醫(yī)綜合護(hù)理對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量的影響*

張 燕 王佳辰 陸新建 方水芹 李金珂

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201311）

膝骨關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱KOA）是關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞為主要病理表現(xiàn)，累及軟骨下的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊及膝周的肌腱、韌帶等組織的關(guān)節(jié)疾病，是中老年人易患的常見病、多發(fā)病，女性多過(guò)男性，60 歲以上的老年人發(fā)病率較高[1]。臨床表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)時(shí)摩擦音及活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形的特征[2]。這些臨床表現(xiàn)使患者活動(dòng)能力受限，影響到日常工作及生活。

近年來(lái)，中醫(yī)藥用于KOA 治療及護(hù)理的報(bào)道逐漸增多，KOA 中醫(yī)療法發(fā)展迅速，例如敷貼法、熏洗法、熱療法等，療效明顯，不良反應(yīng)小，臨床上越來(lái)越重視[3]。中醫(yī)護(hù)理在膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療中也使用廣泛，取得了階段性的進(jìn)展[4]。康復(fù)醫(yī)學(xué)也融入了膝骨關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)中，有效的康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的功能恢復(fù)及改善臨床癥狀有重要的作用。本研究選取了120例老年性膝關(guān)節(jié)炎的患者作為研究對(duì)象，探討中醫(yī)綜合護(hù)理對(duì)老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017 年11 月—2020 年4 月在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者120例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各60例。其中觀察組男性26例，女性34例；平均年齡（68.25±5.41）歲；平均病程（2.96±1.64）年。對(duì)照組男性25例，女性35例；平均年齡（68.38±5.10）歲；平均病程（2.98±1.56）年。2組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007 年版）[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2015 年版）[6]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合寒濕痹阻證膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在60～75 歲；（3）患者知情同意，并簽署知情同意書；（4）運(yùn)用本療法期間未采用其他治療手段。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療處皮膚有破損或嚴(yán)重皮膚病者；（2）有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或精神病者；（3）過(guò)敏體質(zhì)者；（4）有急性關(guān)節(jié)損傷、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組給予美洛昔康7.5 mg，日1 次，口服，治療2 周結(jié)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，開展藥鹽包熱敷護(hù)理。將中藥研磨成細(xì)顆粒狀和鹽混合均勻倒入藥袋中，加熱藥鹽包，溫度在50～60 ℃。然后將加熱后的藥鹽包放在患膝關(guān)節(jié)，溫度高時(shí)采用雀啄法輕點(diǎn)皮膚，不能同一部位停留太久，避免燙傷；溫度下降后來(lái)回推熨，局部按摩；至患者能忍受的溫度，將藥包置于患膝關(guān)節(jié)。每日2 次，每次20 min，7 d 為1個(gè)療程，連用2 個(gè)療程，結(jié)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理。治療過(guò)程中密切觀察患者的局部癥狀及主訴，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下隨癥加減藥物。

1.4.3 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理（1）健康宣教：提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，提高患者對(duì)治療和康復(fù)鍛煉的依從性。（2）情志護(hù)理：緩解患者因疾病所致的消極情緒，提高治療的積極性。（3）膳食管理：飲食增加維生素及含鈣食物的攝入，足量的飲水，多曬太陽(yáng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨細(xì)胞的生成；少食生冷、辛辣等刺激食物，多食枸杞子、紅棗、核桃仁等補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)氣活血的食物。（4）肥胖患者要控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，減輕體質(zhì)量。（5）避免關(guān)節(jié)負(fù)重，必要時(shí)使用護(hù)具。（6）根據(jù)患者的個(gè)體病情制定可靠的康復(fù)鍛煉的方法。（7）指導(dǎo)患者練習(xí)五行健骨操。

1.5 觀察指標(biāo)在療程結(jié)束后、療程結(jié)束后的8周，采用VAS、WOMAC、SF-36 量表評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定，觀察患者治療前后的臨床癥狀以及生活質(zhì)量變化。

1.5.1 VAS 評(píng)分視覺模擬評(píng)分法（VAS 評(píng)分法），用于疼痛的評(píng)估。用一張標(biāo)有10 cm 直線的紙，直線左端0 分表示無(wú)痛，右端10 分表示無(wú)法忍受的痛，囑患者將自己感受的疼痛強(qiáng)度以“Ⅰ”標(biāo)記在這條直線上，線左端至標(biāo)記之間的距離（cm）為該患者的疼痛強(qiáng)度。

1.5.2 WOMAC 指數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（WOMAC 評(píng)分量表），該量表包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面，來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，分?jǐn)?shù)記錄時(shí)可以使用VAS 尺度，總指數(shù)積分用24 個(gè)組成項(xiàng)目的積分來(lái)表示，WOMAC 指數(shù)越高表示越嚴(yán)重。

1.5.3 SF-36 量表評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36 量表評(píng)分），該量表通過(guò)生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康8個(gè)方面評(píng)價(jià)與健康相關(guān)的生命質(zhì)量。顯效：VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分降低≥70%。有效：VAS 評(píng)分、30%≤WOMAC評(píng)分降低＜70%。無(wú)效：VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分降低＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，2組之間的比較采用方差分析，LSD 進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，使用х2檢驗(yàn)分析各組之間的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分變化情況2組患者治療2 周后和治療后8 周WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯降低，經(jīng)方差分析，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且治療2周后和治療后8 周，觀察組WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分降低幅度明顯大于對(duì)照組，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表1。

表1 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分變化情況（，分）

表1 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分變化情況（，分）

注：經(jīng)方差分析LSD 檢驗(yàn)，與治療前比較，aP<0.01；與治療后8 周比較，cP<0.01。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，與對(duì)照組治療后比較，eP<0.05；與對(duì)照組治療后8 周比較，fP<0.01。

2.2 2組患者治療前后VAS 測(cè)評(píng)變化情況2組患者治療2 周后和治療后8 周VAS 測(cè)評(píng)得分均較治療前明顯降低，經(jīng)方差分析，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且治療2 周后和治療后8 周，觀察組VAS 測(cè)評(píng)得分降低幅度明顯大于對(duì)照組，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表2。

表2 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后VAS 測(cè)評(píng)變化情況（，分）

表2 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后VAS 測(cè)評(píng)變化情況（，分）

注：經(jīng)方差分析LSD 檢驗(yàn)，與治療前比較，aP<0.01；與治療后比較，cP<0.01。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，與對(duì)照組治療后比較，eP<0.05；與對(duì)照組治療后8 周比較，fP<0.01。

2.3 2組患者治療前后SF-36 量表評(píng)分變化情況2組患者治療2 周后和治療后8 周SF-36 量表評(píng)分均較治療前明顯升高，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且治療2 周后和治療后8 周，觀察組SF-36 量表評(píng)分升高幅度明顯大于對(duì)照組，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后SF-36 量表評(píng)分變化情況 （）

表3 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后SF-36 量表評(píng)分變化情況 （）

注：經(jīng)方差分析LSD 檢驗(yàn)，與治療前比較，aP<0.01；與治療后比較，cP<0.01。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，與對(duì)照組治療后比較，dP<0.01；與對(duì)照組治療后8 周比較，fP<0.01。

2.4 2組患者治療前后WOMAC 總有效率比較觀察組患者治療2 周后和治療后8 周WOMAC 總有效率均高于對(duì)照組，經(jīng)х2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC 總有效率比較

2.5 2組患者治療前后VAS 評(píng)分總有效率比較觀察組患者治療2 周后和治療后8 周VAS 評(píng)分總有效率均高于對(duì)照組，經(jīng)х2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 2組老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 評(píng)分總有效率比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)痹病理論之源。《素問·痹論》提出“骨痹”“筋痹”“脈痹”等概念，描述“痹在骨則重，在脈則血凝而不流，在筋則屈不伸，在肉則不仁，在皮則寒”，故中醫(yī)上多以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)益氣血治其本，祛風(fēng)散寒勝濕、活血通絡(luò)止痛治其標(biāo)[7]。本研究開展藥鹽包熱敷護(hù)理，中藥加熱后局部外敷，具有熱療和藥療的雙重作用。一方面，可促進(jìn)炎性因子的吸收，減輕關(guān)節(jié)腫脹，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和細(xì)胞增殖，具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部代謝、軟化組織粘連、緩解肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛等作用。另一方面，藥力借于熱勢(shì)透皮入里，達(dá)到活血散瘀、祛寒除濕、通絡(luò)止痛等作用。運(yùn)動(dòng)療法是一種對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好療效的治療方法，國(guó)內(nèi)外的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)指南都有不同程度推薦運(yùn)動(dòng)療法[8]，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉是膝骨關(guān)節(jié)炎保護(hù)因素[9]，適當(dāng)功能鍛煉可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力和韌帶柔韌性，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止膝關(guān)節(jié)攣縮粘連等發(fā)生，防止腿部的肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生和韌帶肌腱的修復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法主要包括股四頭肌肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)及水中運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)療法作為一種安全而有效的方法被大家所接受[10]?？祻?fù)護(hù)理的干預(yù)可以有效促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能恢復(fù)，改善患者的疼痛癥狀[11]。中醫(yī)外治結(jié)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，可以使膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療效果提高[12]。

綜上所述，藥鹽包熱敷結(jié)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎功能改善具有較好療效，中醫(yī)綜合護(hù)理改善了老年膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，提高了老年膝骨關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量，具有很好的臨床推廣價(jià)值。