參苓白術(shù)散合葛根芩連湯治療潰瘍性結(jié)腸炎30例

張 玉 高宏平 鄭 嬌 孫 杭

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 徐州 221002）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是臨床常見(jiàn)的炎性腸病，其發(fā)病率和患病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)。UC 以大腸表淺黏膜和深層潰瘍?yōu)樘卣鳎琔C 患者通常表現(xiàn)為血便、里急后重和排便失禁等，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，有癌變風(fēng)險(xiǎn)等[1]。該疾病屬于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“腸澼”“痢疾”“便血”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇，目前尚無(wú)確定的根治性治療方案。通過(guò)多年臨床實(shí)踐及參閱大量文獻(xiàn)，徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科采用經(jīng)典方劑參苓白術(shù)散合葛根芩連湯加減治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎取得較好的臨床療效，本文就所治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例病案做一總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2019 年3 月—2020 年3 月來(lái)江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院接受治療的60例潰瘍性結(jié)腸炎患者參與本次研究，隨機(jī)將其分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例）。其中治療組男性20例，女性10例；年齡21～58 歲，平均年齡（36.93±11.83）歲；病程最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)10 年，平均（4.1±2.93）年；其中8例病變累及乙狀結(jié)腸，14例累及降結(jié)腸，5例累及橫結(jié)腸，3例累及升結(jié)腸。對(duì)照組中男性19例，女性11例；年齡22～60 歲，平均年齡（35.62±12.35）歲；病程最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)10 年，平均（4.3±2.51）年；其中9例病變累及乙狀結(jié)腸，12例累及降結(jié)腸，6例累及橫結(jié)腸，3例累及升結(jié)腸。2組病例的年齡、性別、病程、受累部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查、病理活檢等符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》[2]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、克羅恩病、放射性腸病等。

1.3 治療方法治療組患者采用參苓白術(shù)散合葛根芩連湯加減治療。從“脾胃虛弱，濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的審證角度，根據(jù)慢性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床及病理特點(diǎn)，再結(jié)合望聞問(wèn)切宗益氣健脾助運(yùn)，清熱利濕止瀉法組方基本用藥如下：黨參15 g，葛根10 g，炒黃芩10 g，黃連3 g，豬苓、茯苓各10 g，炒薏苡仁15 g，赤、白芍各10 g，炒白術(shù)10 g，制蒼術(shù)10 g，懷山藥15 g，生黃芪30 g，生地黃15 g，地榆15 g，馬齒莧15 g，防風(fēng)10 g，陳皮5 g，生甘草3 g。膿血便甚者，加紅藤15 g，敗醬草15 g；便血色鮮紅者，加仙鶴草15 g，側(cè)柏炭10 g，炮姜炭5 g；納呆者，加焦山楂15 g，焦神曲15 g；兼瘀阻腸絡(luò)者，加姜黃5 g，烏梅15 g，丹參10 g。水煎400 mL，日1 劑，早晚分2 次溫服。

對(duì)照組患者口服柳氮磺吡啶腸溶片（由上海信誼天平藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020557）給藥量為每次1 g，每日3 次，經(jīng)口服用。治療時(shí)間3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床緩解：腹痛、腹瀉消失，大便正常，腸鏡檢查黏膜恢復(fù)正常；（2）顯效：腹痛、腹瀉基本消失，大便基本正常，黏膜基本正常；（3）有效：腹痛、腹瀉明顯改善，大便接近正常，黏膜較治療前好轉(zhuǎn)；（4）無(wú)效：癥狀改善不明顯或加重，黏膜無(wú)改善甚至加重。治療總有效率=（臨床緩解+顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較行х2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，治療組臨床治療總有效率為90%（27/30），明顯高于對(duì)照組的80%（24/30），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組UC 患者臨床療效比較

3 討論

慢性潰瘍性結(jié)腸炎是一種臨床常見(jiàn)的胃腸道疾病，其發(fā)病機(jī)制目前不明確，是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，治療上仍以西醫(yī)傳統(tǒng)的化學(xué)制劑為主打藥物，其病因病機(jī)復(fù)雜，病程遷延日久，易反復(fù)發(fā)作，治療難度較大，已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為現(xiàn)代難治病之一[3]。中醫(yī)藥治療UC 歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)本病病名、病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)的詳細(xì)論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”“赤沃”“鶩溏”“飧泄”“注下”等?！笆筹嫴还?jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則膹滿閉塞，下為飧泄，久為腸癖”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》），“少陰之勝……嘔逆躁煩，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃”（《素問(wèn)·至真要大論》）。

黏液膿血便是UC 的主要癥狀之一，中醫(yī)古籍中常被稱為“赤白痢”。筆者認(rèn)為UC 的病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎。潰瘍性結(jié)腸炎黏液膿血便的主要病機(jī)是脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)腸，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受損而滯下膿血。筆者認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充足與否，關(guān)鍵在于脾胃是否健旺。正如《金匱要略》中云：“四季脾旺不受邪”。在慢性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過(guò)程中，脾胃虛弱，甚至脾腎兩虛為發(fā)病之本。外感時(shí)邪、飲食不節(jié)（潔）、七情內(nèi)傷、勞倦過(guò)度均可損傷脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濕郁熱蒸，濕熱下注大腸，大腸傳導(dǎo)失司，氣血壅滯，腸絡(luò)受損，滯下膿血，久病及腎，腎陽(yáng)衰微，陰陽(yáng)俱傷。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸。”下面分為兩點(diǎn)闡述：

（1）脾胃虛弱為本——參苓白術(shù)散。脾主運(yùn)化，一運(yùn)化精微，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！币贿\(yùn)化水濕，配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑，維持水液代謝的平衡。若脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，則可發(fā)生大便溏泄?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》：“濕勝則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”脾升胃降，連通上下，在全身氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)中起主導(dǎo)作用，斯是“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！闭纭毒霸廊珪ば篂a》中指出：“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！?/p>

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主“脾胃虛弱”，吳崑曰：“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。”《馮氏錦囊·雜癥》：脾胃屬土，土為萬(wàn)物之母。李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白術(shù)、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮肉益心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降。所以通天氣于地道，而無(wú)否塞之憂也”。現(xiàn)代藥理研究表明，參苓白術(shù)散能減少脾虛濕困型UC 模型大鼠結(jié)腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成，下調(diào)腸黏膜NLRP3，NF-κBm RNA 表達(dá)，上調(diào)腸黏膜MUC2，TFF3 mRNA 基因蛋白表達(dá)[4]，通過(guò)提高腸道CD4+、CD25+、Foxp3+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞數(shù)量發(fā)揮腸道黏膜免疫功能[5]。此外，參苓白術(shù)散能通過(guò)影響動(dòng)物小腸的吸收、分泌功能及胃和胰腺的分泌功能及修復(fù)損傷的小腸組織細(xì)胞起到治療脾虛證的作用[6]。實(shí)驗(yàn)表明，參苓白術(shù)散通過(guò)調(diào)節(jié)ROCK/MLCK 信號(hào)通路及改善IEC-6 細(xì)胞通透性而起到抗IBD 的作用[7]。筆者取本方中參苓術(shù)草四君平補(bǔ)脾胃之氣，去人參之燥改用黨參益氣養(yǎng)血；懷山藥、薏苡仁助白術(shù)，健脾滲濕止瀉；重用生黃芪斂瘡生肌。

（2）濕熱蘊(yùn)腸為標(biāo)——葛根芩連湯。劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》指出：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成?！睗駷殛幮?，易困脾陽(yáng)，故《醫(yī)宗必讀》有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。濕熱滯于大腸，熏蒸腸道，與氣血相搏結(jié)，使腸道傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受損，氣凝血滯，從而產(chǎn)生膿血便、黏液便、里急后重等一系列證候。

葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！敝魍飧斜碜C未解，邪熱入里，為解表清里之劑。實(shí)驗(yàn)表明，葛根芩連湯對(duì)UC 大鼠的結(jié)腸組織損傷具有明顯的治療作用，能顯著降低UC 大鼠DAI 指數(shù)、結(jié)腸組織損傷指數(shù)，減少充血和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，降低血漿中MPO、H2O2、NO、MDA、P-selectin、IL-18 的表達(dá)，以及提高血漿SOD、IL-4 的表達(dá)。能夠通過(guò)增加機(jī)體抗氧化作用，降低促炎因子的表達(dá)，從而達(dá)到治療目的[8]。筆者取方中葛根清熱解表，升陽(yáng)止瀉，汪昂稱葛根“為泄瀉主藥”，黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾；《丹溪心法·泄瀉》：“泄瀉有濕、火、氣虛、痰積、食積……濕用四苓散加蒼術(shù)，甚者蒼白二術(shù)同加，炒用燥濕兼滲泄?！背嗌帧咨?、生地黃、陳皮行氣和血止痛，涼血止??；地榆、馬齒莧清熱解毒，消癰排膿；甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱燥濕，升清降濁之功效。

筆者從中醫(yī)學(xué)理論體系的整體觀念出發(fā)，標(biāo)本兼顧，運(yùn)用參苓白術(shù)散合葛根芩連湯加減，從清熱健脾，利濕助運(yùn)止瀉的角度治療慢性UC，健脾與運(yùn)脾同用，清熱利濕，隨癥加減，而非攻伐補(bǔ)澀，在用藥的同時(shí)，注重心理調(diào)攝，囑患者保持愉悅心情，清淡飲食，在臨床上取得較好的療效。

4 驗(yàn)案舉隅

杜某某，女，37 歲，江蘇徐州人，2020 年2 月12日就診。主訴：膿血便間作6 年余?；颊? 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黏液膿血便，日行4～5 次，每次量5～20 mL，伴腹痛不適，痛時(shí)腹瀉，瀉后痛減，里急后重，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心慌胸悶等不適，于市二院門診就診，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，予口服“美沙拉嗪緩釋片”后癥狀緩解，后患者黏液膿血便多次間歇性發(fā)作，又于2016 年年底在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院門診就診，予口服美沙拉嗪緩釋顆粒（艾迪莎）及雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）治療，用藥后腹痛腹瀉癥狀緩解，遂于2017 年停服艾迪莎，并間接服用中藥煎劑（具體不詳），病情維持尚平穩(wěn)。2020 年2 月，患者腹瀉伴左下腹疼痛癥狀加重，全身乏力，便膿血，患者為求進(jìn)一步治療，遂至徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科門診就診，刻下：患者神情，精神可，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心慌胸悶，無(wú)咳嗽咳痰等不適，大便日行5～6次，質(zhì)溏，為紫紅色黏液血便，伴左下腹疼痛間作，納寐尚可，小溲調(diào)。面色萎黃，少華，舌紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。后囑患者行腸鏡檢查示：回腸末端散在淋巴濾泡增生，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸黏膜粗糙，片狀充血，升結(jié)腸可見(jiàn)一2.0 cm×1.5 cm囊性隆起，診斷為炎癥性腸病。病理報(bào)告回示：（升、橫、降結(jié)腸）黏膜中重度慢性炎，活動(dòng)性，降結(jié)腸伴隱窩膿腫，局部腺體增生，局部淺表潰瘍形成，符合潰瘍性結(jié)腸炎。糞檢常規(guī)：黏液（++），隱血（+++）。辨證：脾虛濕熱證。治以健脾助運(yùn)，清熱利濕之法。藥用：黨參15 g，葛根10 g，炒黃芩10 g，黃連3 g，豬、茯苓各10 g，炒薏苡仁15 g，赤、白芍各10 g，炒白術(shù)10 g，制蒼術(shù)10 g，懷山藥15 g，生黃芪30 g，仙鶴草15 g，側(cè)柏炭10 g，紅藤15 g，敗醬草15 g，防風(fēng)10 g，陳皮5 g，生甘草3 g。用法：水煎400 mL，日一劑，早晚分2 次溫服?；颊哌B服1 個(gè)月后，便血癥狀基本消失，黏液便減少，大便日行2～3 次，質(zhì)稀軟，左下腹隱痛偶作。去側(cè)柏炭、紅藤、敗醬草，加地榆15 g，馬齒莧15 g，水煎繼服1 個(gè)月，患者大便日行2～3 次，質(zhì)軟成形，時(shí)有便溏，腹痛減輕，黏液膿液減少，偶見(jiàn)暗紅色膿血。治守原法，調(diào)整方藥：黨參15 g，葛根10 g，炒黃芩10 g，黃連3 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，赤白芍各10 g，炒白術(shù)10 g，懷山 藥15 g，生黃芪30 g，生地黃15 g，地榆15 g，馬齒莧15 g，焦楂、曲各15 g，防風(fēng)10 g，姜黃5 g，陳皮5 g，生甘草3 g。繼服1 個(gè)月，患者大便日行1～2 次，質(zhì)軟成形，無(wú)便血，未見(jiàn)黏液及膿血，無(wú)腹痛不適，小溲調(diào)，納寐可。復(fù)查腸鏡示：回腸末端散在淋巴濾泡增生，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸黏膜粗糙，未見(jiàn)明顯充血、糜爛，升結(jié)腸可見(jiàn)一1.0 cm×1.5 cm 囊性隆起，診斷為炎癥性腸病。腸鏡病理報(bào)告：黏膜組織慢性炎，伴淋巴濾泡增生。原方繼服，門診隨診。