陰道微生態(tài)改變與高危人乳頭瘤病毒感染的關(guān)系研究

沈彩糯，王巧亞，洪威陽(yáng)，陳志勇

有研究顯示長(zhǎng)期持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）會(huì)直接導(dǎo)致子宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展[1]，而針對(duì)HPV的感染和清除機(jī)制目前尚無(wú)明確的定論?；陉幍纼?nèi)部環(huán)境的微生態(tài)結(jié)構(gòu)改變和宮頸HR-HPV 感染均可引起陰道優(yōu)勢(shì)菌群的減少及陰道自凈能力的下降[2]。由此，本研究觀察陰道內(nèi)部環(huán)境的微生態(tài)結(jié)構(gòu)改變與宮頸HR-HPV持續(xù)性感染的相關(guān)性，為宮頸癌預(yù)防和治療方面提供一種新的思考方向，也為后續(xù)宮頸HR-HPV的診治及研究提供新的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年10 月就診于寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院婦科門診以及向社會(huì)招募的共計(jì)300 名婦女。根據(jù)HR-HPV DNA 檢測(cè)結(jié)果分為兩組，觀察組為HR-HPV DNA陽(yáng)性（150 例），對(duì)照組為HR-HPV DNA陰性（150 例），收集兩組陰道毛滴蟲(chóng)?。═V）、外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）、陰道pH 值、白細(xì)胞酯酶濃度、唾液酸苷酶濃度、過(guò)氧化氫濃度、陰道清潔度及線索細(xì)胞陽(yáng)性等情況。本研究項(xiàng)目已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入組及剔除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)抗HPV 治療及疫苗接種史；（2）檢查前3 d 內(nèi)無(wú)性生活、未進(jìn)行陰道內(nèi)治療及操作；（3）知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)期女性；（2）處于妊娠期及哺乳期；（3）近期接受性激素、免疫抑制劑及抗生素等藥物治療；（4）有惡性腫瘤手術(shù)及放化療病史；（5）月經(jīng)不規(guī)律或近半年內(nèi)有異常陰道出血病史；（6）既往有宮頸治療或錐切、子宮全切及次切術(shù)史；（7）患有慢性腎病、糖尿病及高血壓等全身性重大疾病史，或者有自身免疫性疾??；（8）有HPV 疫苗接種史。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集方法（1）陰道分泌物采樣：于月經(jīng)干凈1 周內(nèi)，囑研究對(duì)象排空膀胱后躺于檢查床上，擺成膀胱截石位，放入陰道窺陰器，充分暴露宮頸，拿2根無(wú)菌衛(wèi)生棉拭子，將陰道側(cè)壁上1/3 處的陰道分泌物沾取后放入已標(biāo)記上研究對(duì)象編號(hào)的試管中，盡快送化驗(yàn)室進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)。（2）HPV DNA 檢測(cè)采樣：采用專屬HPV采樣刷子，在宮頸管位置上，沿著同一個(gè)方向反復(fù)旋轉(zhuǎn)3～5 次后取出，將已經(jīng)采樣的刷子頭直接浸入已標(biāo)記上研究對(duì)象編號(hào)的專用保存液中，于4℃冰箱中保存，盡快行后續(xù)檢測(cè)。

1.3.2 檢測(cè)方法及指標(biāo)（1）檢測(cè)陰道清潔度：于載玻片上均勻涂抹采集到的陰道分泌物，進(jìn)行相應(yīng)處理后行革蘭染色，高倍顯微鏡下根據(jù)不同菌群集落進(jìn)行分組，再按照陰道清潔度標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。（2）檢測(cè)陰道病原體：將采集的陰道分泌物其中一根無(wú)菌棉拭子均勻涂抹在滴了一滴0.9%氯化鈉注射液的載玻片上，于常規(guī)倍數(shù)顯微鏡下查找陰道毛滴蟲(chóng)、真菌孢子或菌絲、線索細(xì)胞等病原體。找到陰道毛滴蟲(chóng)即可診斷為TV；找到真菌孢子或菌絲，可診斷念珠菌性VVC；檢測(cè)出線索細(xì)胞，可診斷細(xì)菌性陰道病（BV）。（3）檢測(cè)陰道分泌物酶學(xué)指標(biāo)：將另一根采集的陰道分泌物無(wú)菌棉拭子進(jìn)行光化學(xué)酶法試驗(yàn)，使用快速BV 檢測(cè)試劑盒對(duì)標(biāo)本進(jìn)行功能酶學(xué)顯色觀察。pH 值正常范圍為3.8～4.4，pH 值＞4.5 為陽(yáng)性；對(duì)應(yīng)檢測(cè)唾液酸苷酶的框顯紅色或紫色為陽(yáng)性；對(duì)應(yīng)檢測(cè)過(guò)氧化氫的框顯藍(lán)色為陽(yáng)性，顯出紅色或紫色為陰性；對(duì)應(yīng)白細(xì)胞酯酶的框顯藍(lán)色或綠色為陽(yáng)性；其中一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性，即提示陰道炎癥存在[3]。（4）HR-HPV 分型檢測(cè)采用凱普PCR 導(dǎo)流膜雜交法，同時(shí)檢測(cè)包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58 等分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組TV、VVC、pH、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫、陰道清潔度及線索細(xì)胞陽(yáng)性率均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組陰道微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)比較 例（%）

2.2 多因素分析 TV、VVC、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫、陰道清潔度、細(xì)索細(xì)胞、陰道pH值均是宮頸HR-HPV感染的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 陰道微生態(tài)指標(biāo)與宮頸HR-HPV 的多因素分析

3 討論

宮頸癌與宮頸HR-HPV的持續(xù)感染關(guān)系密切，然而并不是所有感染了HPV的女性均會(huì)發(fā)展為宮頸癌，大部分女性感染HPV 后可在短暫或間歇感染后逐漸被清除，一般時(shí)間為8 個(gè)月至2 年。而國(guó)內(nèi)外目前關(guān)于宮頸HR-HPV感染的機(jī)制還處于病因?qū)W研究的階段。有研究提出陰道乳酸桿菌減少，以及加德納菌或混合性厭氧菌大量繁殖，產(chǎn)生了許多有害的代謝產(chǎn)物，聯(lián)合作用于宮頸，可以加速宮頸癌的發(fā)生發(fā)展[3]。由此可以聯(lián)想到以乳酸桿菌減少為主要表現(xiàn)的各種陰道內(nèi)部環(huán)境的微生態(tài)改變與宮頸HRHPV 感染后進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌必然存在一定的相關(guān)性。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BV、TV、VVC 是宮頸HR-HPV 感染的高危因素[4-5]，本研究結(jié)果與之相似。

正常的陰道內(nèi)環(huán)境中共存活300 多種微生物，包括多種厭氧菌和需氧菌，其中最為重要的當(dāng)屬乳酸桿菌，在健康女性的陰道分泌物標(biāo)本中可分離出高達(dá)50%～80%的乳桿菌。陰道內(nèi)部環(huán)境中各種菌群之間互相協(xié)調(diào)，互相制約，使得陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定。陰道內(nèi)存在的這些正常菌群可以維持陰道局部環(huán)境處于一種弱酸性狀態(tài)，pH值為3.8～4.5。弱酸性環(huán)境可以很好地抑制陰道內(nèi)其他致病微生物病原體的生長(zhǎng)繁殖；另外乳酸桿菌還可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)、黏附和替換等方式阻止陰道內(nèi)致病微生物病原體的聚集、黏附和生長(zhǎng)，從而在預(yù)防陰道炎癥性疾病中發(fā)揮重要的陰道自凈作用[6]。

BV 是以線索細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)的陰道炎性疾病，其陰道內(nèi)雜菌數(shù)量明顯增多，乳酸桿菌數(shù)量明顯下降，陰道內(nèi)部菌群數(shù)量及種類失衡。乳酸桿菌的減少使得陰道內(nèi)乳酸減少，陰道pH 上升，過(guò)氧化氫減少，從而陰道自凈能力進(jìn)一步下降，便于致病微生物病原體（包括衣原體、支原體、細(xì)菌、HPV 病毒等）進(jìn)一步侵入，加重陰道局部炎癥反應(yīng)。TV 是感染陰道毛滴蟲(chóng)所致的陰道炎性疾病。陰道毛滴蟲(chóng)通過(guò)吞噬或消耗陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，從而阻礙正常菌群產(chǎn)生乳酸，導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境pH 值上升，破壞陰道內(nèi)環(huán)境的弱酸性狀態(tài)，從而使得陰道內(nèi)環(huán)境狀態(tài)更便于其他雜菌或致病微生物的侵入和生長(zhǎng)繁殖。另外陰道毛滴蟲(chóng)還能夠消耗氧氣，形成一種厭氧的環(huán)境，更加不利于陰道內(nèi)環(huán)境中乳酸桿菌的生長(zhǎng)繁殖，反而導(dǎo)致了厭氧菌的增殖。VVC主要是白色假絲酵母菌感染，正常情況下人體也可攜帶，為條件致病菌，在無(wú)癥狀寄居及傳播中起作用的是酵母相，可檢測(cè)出真菌孢子；而具備侵襲組織能力的為菌絲相，可檢測(cè)到真菌菌絲。正常健康狀態(tài)下，假絲酵母菌的生長(zhǎng)和繁殖受到乳酸桿菌的抑制，而一旦乳酸桿菌的數(shù)量缺乏或減少，則會(huì)增加VVC的發(fā)生。VVC 的感染使得陰道內(nèi)上皮組織的通透性增強(qiáng)、產(chǎn)生侵襲性酶、上皮細(xì)胞損傷、陰道防御屏障損傷和菌群失調(diào)，導(dǎo)致陰道內(nèi)炎癥的蔓延和加重，有利于其他致病微生物的侵入。而HPV 病毒是一種嗜好侵入上皮組織內(nèi)的無(wú)包膜的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，感染后可以導(dǎo)致宮頸及陰道的上皮細(xì)胞發(fā)生病變，從而減弱陰道的物理屏障作用，也使得局部細(xì)胞的免疫功能受到影響，進(jìn)一步加重陰道內(nèi)環(huán)境微生態(tài)紊亂程度[7]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了BV、TV、VVC與宮頸HRHPV 的感染存在密切關(guān)系。

有學(xué)者研究后提出結(jié)合陰道分泌物的常規(guī)鏡檢和功能酶學(xué)檢測(cè)在陰道微生態(tài)早期改變的診斷中有一定的指導(dǎo)意義，借助功能酶學(xué)多個(gè)項(xiàng)目的聯(lián)合分析可以更全面的了解陰道微生態(tài)情況[8]。pH值＞4.5 提示陰道內(nèi)弱酸性狀態(tài)遭到破壞，更利于陰道內(nèi)雜菌的增生繁殖，而相應(yīng)的乳桿菌數(shù)目就會(huì)減少且功能減弱，這提示陰道內(nèi)環(huán)境可能處于炎癥狀態(tài)。白細(xì)胞酯酶是白細(xì)胞裂解釋放的物質(zhì)，其陽(yáng)性反應(yīng)表明陰道中性粒細(xì)胞存在且數(shù)量增多，即存在陰道炎癥可能。唾液酸苷酶通過(guò)分解糖蛋白中的唾液酸來(lái)降解黏液，從而防止生殖道潛伏的病原體與陰道上皮細(xì)胞的直接接觸，在促進(jìn)鱗狀上皮細(xì)胞剝脫及厭氧菌黏附在陰道表面時(shí)唾液酸苷酶均具有重要的作用，陰道黏膜物理保護(hù)屏障的受損與破壞可導(dǎo)致生殖道病原體感染率的增加。通過(guò)檢測(cè)過(guò)氧化氫濃度可用于評(píng)價(jià)乳酸桿菌數(shù)目和功能。過(guò)氧化氫濃度升高側(cè)面反映了乳酸菌數(shù)目和功能的下降，提示陰道內(nèi)微生態(tài)處于失衡狀態(tài)。陰道清潔度異常表明陰道內(nèi)菌群的多樣性和密集性增加，提示陰道可能存在感染。本研究結(jié)果顯示觀察組pH 值、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫、陰道清潔度及線索細(xì)胞陽(yáng)性率均高于對(duì)照組（均P＜0.05），這進(jìn)一步從陰道功能酶學(xué)的層面上證實(shí)了宮頸HR-HPV 感染與陰道內(nèi)環(huán)境微生態(tài)結(jié)構(gòu)改變具有相關(guān)性。