HBV感染患者經(jīng)核苷(酸)類似物抗病毒治療后病毒血癥的臨床分析*

核苷(酸)類似物(NAs)廣泛運(yùn)用于慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒的治療，可有效抑制HBV DNA的復(fù)制，改善肝臟炎癥，長期治療可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生率

。但近期發(fā)表的一些數(shù)據(jù)顯示，即使接受一線藥物ETV治療后，仍有19.9%～37.9%的CHB患者出現(xiàn)低病毒血癥(LLV)HBV DNA持續(xù)或間歇大于檢測(cè)下限但小于2 000 IU/ml)，4.20%～6.12%患者HBV DNA≥2 000 IU/ml

。我們對(duì)HBV感染經(jīng)NAs治療至少1年的慢性肝病患者采用高靈敏度核酸定量方法對(duì)其HBV DNA進(jìn)行檢測(cè)，分析抗病毒治療后病毒血癥臨床特點(diǎn)并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月至2019年12月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院感染科病房服用NAs治療(包括NAs單藥治療和聯(lián)合治療)的HBV感染相關(guān)慢性肝病患者541例。根據(jù)HBV DNA水平分為3組，其中HBV DNA<20 IU/ml組患者男288例，女100例，平均年齡(52.8±9.8)歲，病程1～15年；LLV組患者男84例，女38例，平均年齡(54.1±10.8)歲，病程1～15年；HBV DNA≥2 000 IU/ml組患者男24例，女7例，平均年齡(51.7±10.5)歲，病程1～12年；3組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有CHB及肝硬化患者的診斷均依據(jù)我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，原發(fā)性肝癌患者的診斷依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為CHB或進(jìn)展為肝硬化、肝癌的患者，性別不限；②年齡18～85歲；③規(guī)律服用NAs≥48周者；④HBV DNA定量采用高靈敏度核酸檢測(cè)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)合并其他病毒性肝炎(如甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及其他病毒感染等)、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病、酒精或藥物引起的肝病者；②免疫受損患者(服用化療藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)；③曾行或正在行干擾素治療的患者；④合并有其他部位原發(fā)腫瘤的患者；⑤妊娠者。

對(duì)破壞后的樣品進(jìn)行HPLC分析，結(jié)果（見表5）表明：鹽酸度洛西汀腸溶膠囊在酸、氧化破壞中有明顯降解，在堿、光照和高溫條件下表現(xiàn)較穩(wěn)定；各破壞條件下物料守恒，產(chǎn)生的雜質(zhì)峰能與主峰有效分離，經(jīng)破壞后的空白輔料溶液均不干擾樣品中雜質(zhì)的檢測(cè)。說明該色譜條件專屬性較強(qiáng)，可有效檢出各破壞的雜質(zhì)。

2.1 3組患者病例數(shù)分布情況 見表1。

2 結(jié)果

2.3 3組患者一線、二線NAs單藥治療后情況 見表3。

2.2 3組患者病種分布情況 見表2。

鑒于罐壁泡沫系統(tǒng)存在的問題，近年來研發(fā)了浮盤邊緣式泡沫系統(tǒng)，泡沫噴射口堰板與二次密封支撐板之間有一定空隙，從而規(guī)避了大風(fēng)和雨水對(duì)泡沫的稀釋問題，但仍存在泡沫充滿空隙時(shí)間較長的問題，原因在于泡沫先覆蓋金屬支撐板才能進(jìn)入密封圈內(nèi)部空隙[9]，管道維修難度大，只有在儲(chǔ)罐檢修期間才能進(jìn)行。相對(duì)罐壁泡沫管道，浮盤邊緣泡沫管道耐腐蝕、耐高溫、耐高壓性能要求很高，建設(shè)成本高。

本研究中，153例(28.28%)檢測(cè)出HBV DNA，病毒載量>2 000 IU/ml有31例(5.73%)，主要見于使用二線抗病毒藥物及頻繁換藥的患者；122例(22.5%)病毒載量<2 000 IU/ml但大于檢測(cè)下限即目前受到廣泛關(guān)注的LLV，這部分患者若是采用普通HBV DNA檢測(cè)方法不容易檢測(cè)出來從而造成漏診，采用高靈敏度的檢測(cè)方法可以有效減少漏診。

3 討論

我們的研究結(jié)果提示LLV可能是部分CHB患者即使口服NAs抗病毒治療仍進(jìn)展為肝癌的原因。Kim等

的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)LLV是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且存在LLV的肝癌患者總生存率較低。因此重視LLV的監(jiān)測(cè)和處理對(duì)于進(jìn)一步降低CHB患者肝癌的發(fā)生率是有幫助的。

2.4 3組患者的臨床資料 見表4。

1.5 觀察指標(biāo) ①HBV DNA定量水平；②HBsAg水平；③肝功能。所有數(shù)據(jù)均從臨床電子病歷系統(tǒng)及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)庫中調(diào)取。

乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，全球約有2億多慢性HBV感染者。HBV感染肝病演變的三部曲是肝炎-肝硬化-肝癌，據(jù)WHO報(bào)道，2015年全球約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，其中因肝硬化和肝癌死亡的分別占52%和38%

。既往大量隊(duì)列研究證實(shí)，血清HBV DNA是CHB病程進(jìn)展最主要的推手，高病毒載量與肝硬化和肝癌的發(fā)生成正相關(guān)

，但近期國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性低水平的HBV DNA復(fù)制狀態(tài)也會(huì)進(jìn)一步引起肝纖維化、肝硬化、肝癌等病變

。由于國內(nèi)核酸定量檢測(cè)水平參差不齊，導(dǎo)致LLV不能檢出，從而不能及時(shí)調(diào)整抗病毒治療方案，因此對(duì)NAs抗病毒治療后存在的病毒血癥，尤其是LLV應(yīng)引起高度關(guān)注。

目前有研究報(bào)道ETV治療12個(gè)月仍可測(cè)出病毒的患者，維持原方案耐藥率增加

。因此HBV感染相關(guān)慢性肝病患者使用NAs治療至少1年時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行高靈敏度HBV DNA定量檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)LLV，必要時(shí)行耐藥基因檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

他不說假話、空話、違心話，只說真話、實(shí)話、心里話?！罢闭撸罢妗币?。“正常人”就是“真丈夫”而非偽君子。做“真人”才有人性、人味！

本文選取我院于2015年3月至2017年1月收治的118例胃癌術(shù)后化療患者作為研究對(duì)象,對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理,觀察組患者給予針對(duì)性護(hù)理,包括心理干預(yù)護(hù)理、健康知識(shí)教育、家庭支持教育,研究結(jié)果顯示對(duì)照組的SAS評(píng)分為(55.31±9.71)分,觀察組的SAS評(píng)分為(43.94±8.81)分,兩者相比差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),綜上所述,針對(duì)性護(hù)理可以有效緩解胃癌術(shù)后化療患者焦慮的情緒,樹立起患者對(duì)于治療的自我的信心,保證患者抱著積極配合的心態(tài)進(jìn)行正常有效的治療,值得臨床推廣與應(yīng)用。

結(jié)果還提示HBsAg水平在一定程度上反映HBV復(fù)制水平，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致

。高水平HBsAg患者在抗病毒治療過程中可能更容易檢出LLV，對(duì)于這部分患者應(yīng)該給予更多關(guān)注。我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)LLV可能與持續(xù)性的肝臟炎癥活動(dòng)有關(guān)；也可能是NAs治療期間肝臟纖維化進(jìn)展的重要因素，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致

。

鹽敏感品種IR64、VSR156轉(zhuǎn)錄因子分析的結(jié)果表明，有21個(gè)相同的轉(zhuǎn)錄因子，隸屬于7個(gè)轉(zhuǎn)錄因子家族（圖1）。對(duì)表達(dá)活性上調(diào)或下調(diào)方向一致的轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)行研究，結(jié)果表明，有5個(gè)轉(zhuǎn)錄因子家族的10個(gè)轉(zhuǎn)錄因子為表達(dá)方向一致的重疊轉(zhuǎn)錄因子，其中鹽脅迫下上調(diào)表達(dá)的有8個(gè)轉(zhuǎn)錄因子，下調(diào)表達(dá)的有 2個(gè)轉(zhuǎn)錄因子，這些轉(zhuǎn)錄因子家族有bHLH、E2F/DP、HSF、MYB、NAC、WRKY（表2）。

NAs廣泛用于CHB抗病毒治療無疑是近年來乙型肝炎治療革命性的進(jìn)展，能有效地抑制病毒復(fù)制，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，大部分患者經(jīng)過有效地抗病毒治療能夠?qū)⒉《舅浇档讲豢蓽y(cè)，但仍有部分患者體內(nèi)的HBV沒有被有效抑制，這些患者大部分表現(xiàn)為LLV，也有少部分患者病毒含量較高，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可能成為病情進(jìn)展的重要原因。本研究觀察了經(jīng)NAs抗病毒治療后HBV DNA載量的分布情況，分析了LLV患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)CHB患者抗病毒治療的監(jiān)測(cè)和處理具有一定的理論和實(shí)踐意義，但由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，入組患者觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均選取的是橫斷面的結(jié)果，只能反映當(dāng)次的檢測(cè)情況，今后需要大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

[1] Jang JW, Choi JY, Kim YS,

. Long-term effect of antiviral therapy on disease course after decompensation in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis[J]. Hepatology, 2015, 61(6):1809-1820.

[2] Marcellin P,Gane E, Buti M,

. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study[J]. Lancet,2013, 381(9865):468-475.

[3] Kim JH, Sinn DH, Kang W,

. Low-level viremia and the increased risk of hepatocellular carcinoma in patients receiving entecavir treatment[J]. Hepatology, 2017, 66(2): 335-343.

[4] Sun Y, Wu X, Zhou J,

. Persistent low level of hepatitis B virus promotes fibrosis progression during therapy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020,18:2582-2591.e6.

[5] Ogawa E, Nomura H, Nakamuta M,

. Tenofovir alafenamide after switching from entecavir or nucleos(t)ide combination therapy for patients with chronic hepatitis B[J]. Liver International, 2020, 40(7): 1578-1589.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].肝臟,2019,24(12):1335-1356.

[7] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局. 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2020, 36(2): 277-292.

[8] Lee MH, Yang HI, Liu J,

. Prediction models of long-term cirrhosis and hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B patients: risk scores integrating host and virus profiles[J]. Hepatology, 2013, 58(2): 546-554.

[9] Huang Y, Yang S, Yeh H,

. Association of virological breakthrough and clinical outcomes in entecavir-treated HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. Plos One, 2019, 14(8): e221958.

[10] Paik N, Sinn DH, Lee JH,

. Non-invasive tests for liver disease severity and the hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B patients with low-level viremia[J]. Liver International, 2018, 38(1): 68-75.

[11] Wong GL H, Wong VW S,Chan HY,

. Undetectable HBV DNA at month 12 of entecavir treatment predicts maintained viral suppression and HBeAg-seroconversion in chronic hepatitis B patients at 3 years[J]. Aliment Pharmacol Ther,2012,35(11):1326-1335.

[12] Kim TS, Sinn DH, Kang W,

. Hepatitis B virus DNA levels and overall survival in hepatitis B-related hepatocellular carcinoma patients with low-level viremia[J]. J of Gastroenterol Hepatol, 2019, 34(11): 2028-2035.

[13] Kim HJ, Cho YK, Jeon WK,

. Clinical characteristics of patients with chronic hepatitis B who developed genotypic resistance to entecavir: Real-life experience[J]. Clin Mol Hepatol, 2017, 23(4): 323-330.

[14] Li W, Zhao J, Zou Z,

. Analysis of hepatitis B virus intrahepatic covalently closed circular DNA and serum viral markers in treatment-naive patients with acute and chronic HBV infection[J]. PLoS One,2014,9(2):e89046.