影響急性腦梗死患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析

鄭晨晨 馬冬冬 梁彩歌

·臨床研究·

影響急性腦梗死患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析

鄭晨晨*馬冬冬 梁彩歌

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南 洛陽 471000）

：分析急性腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生情況以及影響因素。：選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例，收集其臨床資料，計(jì)算VAP感染情況，分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素。：197例患者中有63例（31.98%）發(fā)生VAP，134例（68.02%）未發(fā)生VAP。經(jīng)單因素分析，VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異（<0.05），進(jìn)一步分析結(jié)果顯示：年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05）。：急性腦梗死患者發(fā)生VAP機(jī)率較高，年齡大、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間腸、APACHEⅡ評(píng)分發(fā)高、合并慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；多元Logistic回歸分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指在患者進(jìn)行器官插管/氣管切開時(shí)，不屬于也不存在潛伏期，是在行呼吸機(jī)輔助通氣治療后48h出現(xiàn)分肺部感染[1]。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，VAP發(fā)病率為8-28%，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，其累積發(fā)病率也顯著增加。急性腦梗死有著高發(fā)病率、死亡率、致殘率，此類患者使用機(jī)械通氣機(jī)率大，從而也增加VAP發(fā)生機(jī)率，可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[2]。

為預(yù)防VAP發(fā)生，本文收集本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者臨床資料，分析VAP相發(fā)生情況，了解導(dǎo)致VAP危險(xiǎn)因素，以此為臨床早期預(yù)防AVP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT檢查等確診為腦梗死[3]；（2）臨床資料完整；（3）腦梗死發(fā)病1周內(nèi)；（4）患者及家屬均知曉并同意本研究，簽署知情同意書；（5）使用呼吸機(jī)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；（2）存在感染性疾病、血液疾病或免疫性疾病者；（3）入院后24h內(nèi)死亡者；（4）合并腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料

收集患者臨床資料包括：性別、年齡、BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）、慢性阻塞性疾病、血清白蛋白、低密度脂蛋白等

1.2.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）呼吸機(jī)使用后48h經(jīng)胸片檢查可見肺部有浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)有新的炎性病變；（2）體格檢查可見肺部實(shí)變體征，或出現(xiàn)有濕性啰音；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞的>10.0×109/L，<4.0×109/L，可不伴有或有核左移；（4）發(fā)病后可從支氣管分泌物中獲得新病原體；（5）呼吸道存在有膿性分泌物。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將116例患者分為VAP組，無VAP組。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算197例急性腦梗死患者VAP感染情況。分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 197例急性腦梗死患者VAP發(fā)生情況

197例患者中有63例（31.98%）發(fā)生VAP，134例（68.02%）未發(fā)生VAP。

2.2 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP單因素分析

經(jīng)單因素分析，可知VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異（<0.05），在BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、血清白蛋白、低密度脂蛋白之間比較并無差異（0.05），見表1。

2.3 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的多因素分析

經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析得，年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素（<0.05），見表2。

表1 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的單因素分析

表2 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的多因素分析

3 討論

在以往文獻(xiàn)研究報(bào)道顯示，ICU病房?jī)?nèi)VAP感染水平高，對(duì)141例患者進(jìn)行報(bào)道發(fā)生率在22.22%[5]。在王瓊[6]等人文獻(xiàn)研究中報(bào)道為28.6%左右，本研究結(jié)果稍高于上述文獻(xiàn)研究，提示VAP感染發(fā)生比率高，且其對(duì)患者治療影響大，需引起臨床重視。

經(jīng)Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29d、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素（<0.05）。在使用呼吸機(jī)時(shí)患者會(huì)被切開氣管，進(jìn)行一系列侵襲性操作，患者呼吸道黏膜完整性被破壞，而氣管插管的管套也會(huì)對(duì)呼吸道造成刺激，使分泌物增加，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。以往有研究發(fā)現(xiàn)，在患者使用呼吸機(jī)時(shí)，其使用的時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)VAP機(jī)率越高，認(rèn)為使用呼吸機(jī)可能引起肺毛細(xì)血管通透性增加，加重組織損傷及炎癥擴(kuò)散從而促使VAP的發(fā)生[7]。年齡較患者其免疫力退化，體液以及細(xì)胞免疫均降低，在腦梗死急性期應(yīng)激能力下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，對(duì)細(xì)菌的易感性也明顯增加，從而增加炎癥發(fā)生危險(xiǎn)。在以往眾多文獻(xiàn)研究顯示，使用呼吸機(jī)的時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生機(jī)率越大，與本研究結(jié)果相符[8]。因呼吸機(jī)使用可增加肺毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致組織損傷嚴(yán)重，在炎癥擴(kuò)散后發(fā)展成為VAP。

胃內(nèi)容物易出現(xiàn)誤吸和反流，細(xì)菌誤吸到肺組織可導(dǎo)致VAP發(fā)生。急性腦梗死患者由于體位的影響，需長(zhǎng)期臥床，其出現(xiàn)胃液反流以及誤吸的機(jī)率增加，在發(fā)生胃液反流后使咽喉部細(xì)菌誤吸人肺組織的幾率升高。在患者治療中如果采用鎮(zhèn)靜劑 治療可抑制機(jī)體的發(fā)射活動(dòng)，但患者咳嗽情況減少，導(dǎo)致患者無法順利排除呼吸道分泌物，VAP感染率增加。分析可能是由于鎮(zhèn)靜劑后患者病情嚴(yán)重，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重從而更易出現(xiàn)感染。而本身存在慢性阻塞性肺疾病者，其氣道機(jī)械屏障作用弱，且支氣管內(nèi)黏膜纖毛擺動(dòng)能力以及氣管的彈性能力均存在不同程度降低，咳嗽反應(yīng)敏感度低，無法及時(shí)清除分泌物，最終導(dǎo)致VAP風(fēng)險(xiǎn)增加。

因此，在臨床中對(duì)于急性腦梗死患者在住院期間需要助于預(yù)防VAP發(fā)生，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者需引起重視，可針對(duì)性采取必要的護(hù)理措施及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少侵入性操作，正確使用鎮(zhèn)靜劑，縮短呼吸及使用時(shí)間，對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分≥29分者可作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，從而降低VAP發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后有積極影響。

綜上所述，急性腦梗死患者發(fā)生VAP機(jī)率較高，危險(xiǎn)因素種類多，在臨床可針對(duì)性的采取預(yù)防措施，從而改善患者預(yù)后，降低病死率。

1 楊希, 樊瑩瑩, 許紅妍. 杭州某院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與病原菌分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2019, 29(23):115-118.

2 任厚偉, 顧彬, 郭婷, 等. 急性腦梗死患者并發(fā)腦卒中相關(guān)性肺炎外周血T淋巴細(xì)胞亞群與炎癥因子的臨床分析[J]. 中華臨床感染病雜志, 2020, 13(06):406-411.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 14(003):201-208.

4 賈卉娟, 鄧蓉, 張解放, 等. 外周血sTREM-1,IL-6及CD11b,CD62L在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷中的價(jià)值分析[J]. 國(guó)際免疫學(xué)雜志, 2020, 43(04):382-388.

5 沈業(yè)周, 張儉, 余嬌陽,等. 老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者炎癥因子,乳酸,和肽素及免疫功能的變化[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2020,30(3):70-72.

6 王瓊, 張妮莎, 陳瑜, 等. 全麻氣管插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)病案, 2020, 21(10):112-114.

7 陳慧君, 朱齊兵, 葉麗君, 等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2020, 30(19):33-35.

8 方金林, 黃燕周, 葉紅芳. ICU成人患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的meta分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2020, 17(11):108-112,116.

作者簡(jiǎn)介：鄭晨晨，女，醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)，E-mail：ZCC2023@163.com。

（2021-8-16）