鄭晨晨 馬冬冬 梁彩歌
·臨床研究·
影響急性腦梗死患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析
鄭晨晨*馬冬冬 梁彩歌
(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部,河南 洛陽 471000)
:分析急性腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生情況以及影響因素。:選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例,收集其臨床資料,計(jì)算VAP感染情況,分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素。:197例患者中有63例(31.98%)發(fā)生VAP,134例(68.02%)未發(fā)生VAP。經(jīng)單因素分析,VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異(<0.05),進(jìn)一步分析結(jié)果顯示:年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05)。:急性腦梗死患者發(fā)生VAP機(jī)率較高,年齡大、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間腸、APACHEⅡ評(píng)分發(fā)高、合并慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。
急性腦梗死;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;多元Logistic回歸分析
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指在患者進(jìn)行器官插管/氣管切開時(shí),不屬于也不存在潛伏期,是在行呼吸機(jī)輔助通氣治療后48h出現(xiàn)分肺部感染[1]。
據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),VAP發(fā)病率為8-28%,且隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),其累積發(fā)病率也顯著增加。急性腦梗死有著高發(fā)病率、死亡率、致殘率,此類患者使用機(jī)械通氣機(jī)率大,從而也增加VAP發(fā)生機(jī)率,可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng),增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[2]。
為預(yù)防VAP發(fā)生,本文收集本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者臨床資料,分析VAP相發(fā)生情況,了解導(dǎo)致VAP危險(xiǎn)因素,以此為臨床早期預(yù)防AVP提供參考。
選取本院2018年到2020年收治的急性腦梗死患者197例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT檢查等確診為腦梗死[3];(2)臨床資料完整;(3)腦梗死發(fā)病1周內(nèi);(4)患者及家屬均知曉并同意本研究,簽署知情同意書;(5)使用呼吸機(jī)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;(2)存在感染性疾病、血液疾病或免疫性疾病者;(3)入院后24h內(nèi)死亡者;(4)合并腫瘤者。
1.2.1 收集資料
收集患者臨床資料包括:性別、年齡、BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、慢性阻塞性疾病、血清白蛋白、低密度脂蛋白等
1.2.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考中醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)呼吸機(jī)使用后48h經(jīng)胸片檢查可見肺部有浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)有新的炎性病變;(2)體格檢查可見肺部實(shí)變體征,或出現(xiàn)有濕性啰音;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞的>10.0×109/L,<4.0×109/L,可不伴有或有核左移;(4)發(fā)病后可從支氣管分泌物中獲得新病原體;(5)呼吸道存在有膿性分泌物。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),將116例患者分為VAP組,無VAP組。
計(jì)算197例急性腦梗死患者VAP感染情況。分析導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素。
197例患者中有63例(31.98%)發(fā)生VAP,134例(68.02%)未發(fā)生VAP。
經(jīng)單因素分析,可知VAP組與無VAP組年齡、鎮(zhèn)靜劑使用情況、反流/誤吸情況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病之間比較有差異(<0.05),在BMI指數(shù)、體位、糖皮質(zhì)激素使用情況、血清白蛋白、低密度脂蛋白之間比較并無差異(0.05),見表1。
經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析得,年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29分、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(<0.05),見表2。
表1 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的單因素分析
表2 影響急性腦梗死患者發(fā)生VAP的多因素分析
在以往文獻(xiàn)研究報(bào)道顯示,ICU病房?jī)?nèi)VAP感染水平高,對(duì)141例患者進(jìn)行報(bào)道發(fā)生率在22.22%[5]。在王瓊[6]等人文獻(xiàn)研究中報(bào)道為28.6%左右,本研究結(jié)果稍高于上述文獻(xiàn)研究,提示VAP感染發(fā)生比率高,且其對(duì)患者治療影響大,需引起臨床重視。
經(jīng)Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)年齡≥68歲、使用鎮(zhèn)靜劑、反流/誤吸、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥12d、APACHEⅡ評(píng)分≥29d、慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致急性腦梗死患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(<0.05)。在使用呼吸機(jī)時(shí)患者會(huì)被切開氣管,進(jìn)行一系列侵襲性操作,患者呼吸道黏膜完整性被破壞,而氣管插管的管套也會(huì)對(duì)呼吸道造成刺激,使分泌物增加,有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。以往有研究發(fā)現(xiàn),在患者使用呼吸機(jī)時(shí),其使用的時(shí)間越長(zhǎng),患者出現(xiàn)VAP機(jī)率越高,認(rèn)為使用呼吸機(jī)可能引起肺毛細(xì)血管通透性增加,加重組織損傷及炎癥擴(kuò)散從而促使VAP的發(fā)生[7]。年齡較患者其免疫力退化,體液以及細(xì)胞免疫均降低,在腦梗死急性期應(yīng)激能力下降,機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,對(duì)細(xì)菌的易感性也明顯增加,從而增加炎癥發(fā)生危險(xiǎn)。在以往眾多文獻(xiàn)研究顯示,使用呼吸機(jī)的時(shí)間越長(zhǎng),VAP發(fā)生機(jī)率越大,與本研究結(jié)果相符[8]。因呼吸機(jī)使用可增加肺毛細(xì)血管的通透性,導(dǎo)致組織損傷嚴(yán)重,在炎癥擴(kuò)散后發(fā)展成為VAP。
胃內(nèi)容物易出現(xiàn)誤吸和反流,細(xì)菌誤吸到肺組織可導(dǎo)致VAP發(fā)生。急性腦梗死患者由于體位的影響,需長(zhǎng)期臥床,其出現(xiàn)胃液反流以及誤吸的機(jī)率增加,在發(fā)生胃液反流后使咽喉部細(xì)菌誤吸人肺組織的幾率升高。在患者治療中如果采用鎮(zhèn)靜劑 治療可抑制機(jī)體的發(fā)射活動(dòng),但患者咳嗽情況減少,導(dǎo)致患者無法順利排除呼吸道分泌物,VAP感染率增加。分析可能是由于鎮(zhèn)靜劑后患者病情嚴(yán)重,內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重從而更易出現(xiàn)感染。而本身存在慢性阻塞性肺疾病者,其氣道機(jī)械屏障作用弱,且支氣管內(nèi)黏膜纖毛擺動(dòng)能力以及氣管的彈性能力均存在不同程度降低,咳嗽反應(yīng)敏感度低,無法及時(shí)清除分泌物,最終導(dǎo)致VAP風(fēng)險(xiǎn)增加。
因此,在臨床中對(duì)于急性腦梗死患者在住院期間需要助于預(yù)防VAP發(fā)生,對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者需引起重視,可針對(duì)性采取必要的護(hù)理措施及時(shí)進(jìn)行干預(yù),減少侵入性操作,正確使用鎮(zhèn)靜劑,縮短呼吸及使用時(shí)間,對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分≥29分者可作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象,從而降低VAP發(fā)生,對(duì)患者預(yù)后有積極影響。
綜上所述,急性腦梗死患者發(fā)生VAP機(jī)率較高,危險(xiǎn)因素種類多,在臨床可針對(duì)性的采取預(yù)防措施,從而改善患者預(yù)后,降低病死率。
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作者簡(jiǎn)介:鄭晨晨,女,醫(yī)師,主要從事急診醫(yī)學(xué),E-mail:ZCC2023@163.com。
(2021-8-16)