MRI引導(dǎo)下介入手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)

馬 麗，趙 晶，何 麗，肖越勇，李成利，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)磁共振介入專委會(huì)

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科，2.放射診斷科，北京 100853；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像介入治療科，山東 濟(jì)南 250021)

20世紀(jì)90年代以來，隨著開放式MR系統(tǒng)和MR兼容性介入設(shè)備的出現(xiàn)，MRI引導(dǎo)下介入診療逐步用于臨床，應(yīng)用前景廣闊。MRI引導(dǎo)診療具有無電離輻射、高對(duì)比度、高時(shí)間分辨率及多平面成像等優(yōu)勢(shì)[1-3]，但強(qiáng)磁場環(huán)境可對(duì)受檢者產(chǎn)生影響，導(dǎo)致嘔吐、頭暈、感金屬味及磁光幻覺等，還可產(chǎn)生感生電流而致皮膚過敏、神經(jīng)興奮或肌肉抽搐；另外，體外監(jiān)測(cè)導(dǎo)線彎折時(shí)可被過度加熱而致受檢者灼傷；各種噪聲(82～115 dB)可引起煩躁、焦慮甚至語言交流障礙及短時(shí)間失聰?shù)萚4]。

MRI引導(dǎo)下介入診療所需設(shè)備、耗材及相關(guān)操作人員資質(zhì)、管理及手術(shù)配合等方面均與非MRI引導(dǎo)介入有所差別；但目前針對(duì)相關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理管理尚無標(biāo)準(zhǔn)化指南和專家共識(shí)，并缺乏相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。為提升MRI引導(dǎo)下介入手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理管理水平，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)磁共振介入專委會(huì)召集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻撝朴啽竟沧R(shí)，供臨床參考。

1 工作人員管理

對(duì)必須進(jìn)入MR手術(shù)間的工作人員，如外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、技術(shù)員、護(hù)士及保潔人員等，應(yīng)預(yù)先進(jìn)行MR安全培訓(xùn)及考核。進(jìn)入前應(yīng)檢查有無隨身攜帶金屬性物品如手機(jī)、鑰匙、磁卡、金屬飾品等，不化妝、美甲；更換防護(hù)拖鞋，按規(guī)定穿著洗手衣、佩戴外科口罩及手術(shù)帽[5]。體內(nèi)有金屬植入物、心臟支架、起搏器、膽道支架、人工電子耳蝸及身體有刺青者，或體內(nèi)有磁性物質(zhì)者禁止進(jìn)入MR手術(shù)間[6]。

進(jìn)入手術(shù)間參觀者不應(yīng)超過3人。所有進(jìn)入手術(shù)間的工作人員需遵守手術(shù)室人員管理相關(guān)規(guī)定，臨時(shí)離開手術(shù)室時(shí)，應(yīng)換著外出服裝和鞋等[5]。

2 手術(shù)間管理

手術(shù)當(dāng)日晨以清水擦拭手術(shù)間內(nèi)書寫臺(tái)、治療車、輸液車、手術(shù)床及無影燈等；術(shù)前半小時(shí)打開層流凈化；術(shù)后或有連臺(tái)手術(shù)時(shí)，在患者離開手術(shù)間后，由保潔人員以含氯消毒劑擦拭物體表面及地面，更換手術(shù)床單、被罩；打掃結(jié)束后，根據(jù)手術(shù)間潔凈程度，進(jìn)行至少30 min空氣凈化后方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)[7]。如無層流凈化設(shè)備，可根據(jù)手術(shù)間面積配置醫(yī)用空氣凈化系統(tǒng)或以紫外線消毒。

每周進(jìn)行大掃除，每月進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)及培養(yǎng)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄空氣培養(yǎng)結(jié)果[8]。

3 設(shè)備及器械管理

設(shè)備及器械應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB 15982—2012、GB/T 16886.5—2013的相關(guān)規(guī)定。任何未經(jīng)測(cè)試MR屬性的設(shè)備和器械不可進(jìn)入高場強(qiáng)MR手術(shù)間。

根據(jù)磁場檢測(cè)結(jié)果對(duì)MR手術(shù)間內(nèi)的物品進(jìn)行分類，并以不同顏色區(qū)分：綠色代表磁兼容物品，黃色為相對(duì)兼容物品，紅色為不兼容物品。貼有紅色標(biāo)志的物品不得進(jìn)入5G(高斯)線范圍內(nèi)[9]。

測(cè)試物品時(shí)，須由MR技術(shù)員及手術(shù)間負(fù)責(zé)護(hù)士共同進(jìn)行并記錄結(jié)果。測(cè)試步驟：①初步測(cè)試，以手持性磁體(檢查磁性物質(zhì))對(duì)物品進(jìn)行測(cè)試，如未發(fā)現(xiàn)磁性吸引或排斥，可在主磁場內(nèi)測(cè)試；②主測(cè)試，在初步測(cè)試基礎(chǔ)上，測(cè)試人員手持被測(cè)物品站在磁體(MR機(jī)器)側(cè)面，緩慢靠近磁體，勿使身體處于被測(cè)物與磁體之間，如未發(fā)現(xiàn)吸引力，則緩慢走到磁體正面，反復(fù)測(cè)試，如磁體正面亦無吸引力，即可認(rèn)定該物品為磁兼容物[9]。

高場強(qiáng)MR介入手術(shù)室內(nèi)所用非磁兼容物品(如注射器、刀片等)在使用中切勿離手，掃描前及使用完畢后立刻將之移出手術(shù)間。

4 術(shù)中物品管理

術(shù)中所有非磁兼容物品均應(yīng)移至5G(高斯)線以外，嚴(yán)格按照安全檢查清單逐一落實(shí)。待手術(shù)護(hù)士及MR技師雙重查對(duì)無誤后，方可將非磁兼容物品移出磁體。安全檢查清單包括：①懸掛物品，如無影燈、顯示器及導(dǎo)航儀等；②地面物品，如座椅、高壓注射器、手術(shù)車、電線、各種儀器及垃圾桶等。

器械護(hù)士及巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)程序進(jìn)展認(rèn)真清點(diǎn)所用器械、縫針及螺絲等；若不慎掉落物品，應(yīng)及時(shí)告知巡回護(hù)士迅速撿拾，以免造成人員及機(jī)器損傷。因加工工藝特殊，磁兼容手術(shù)器械的強(qiáng)度較低，使用后應(yīng)立即檢查其完整與否，避免在體內(nèi)遺留。

嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，掃描時(shí)將器械臺(tái)推至5G(高斯)線以外，表面覆蓋無菌單[6]。

5 手術(shù)標(biāo)本管理

制定標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本保存、登記及送檢流程。

將全部標(biāo)本放于指定的含4%中性甲醛固定液的標(biāo)本瓶中，與手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)及取材部位后集中上鎖保管，由手術(shù)室護(hù)士及時(shí)送檢。需行特殊病理檢查時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范留取并送檢標(biāo)本。

6 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前進(jìn)行護(hù)理訪視。①手術(shù)護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1～2天訪視患者，告知其禁食、禁水時(shí)間及胃腸道準(zhǔn)備相關(guān)要求，并進(jìn)行特殊部位備皮；囑患者手術(shù)當(dāng)日勿化妝、不佩戴首飾；②充分了解既往史，特別是高血壓及心律失常等心臟病病史；③檢查化驗(yàn)單是否齊全，術(shù)前有無凝血異常、是否口服抗凝藥物等；④核實(shí)患者體內(nèi)無金屬植入物、心臟支架、起搏器及膽道支架等，體內(nèi)有磁性物質(zhì)者限制進(jìn)入MR手術(shù)間；⑤告知需要接受全麻患者術(shù)中根據(jù)病情留置胃管的重要性及配合方法；⑥對(duì)女性患者詢問是否處于生理期；⑦與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師溝通手術(shù)所需特殊用物及特殊體位等。

7 手術(shù)護(hù)理

7.1 患者入手術(shù)室前 ①由巡回護(hù)士調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度為22～25℃、濕度為40%～60%[10]，檢查常用吸引器、除顫儀、急救車、降壓藥及抗心律失常藥物等急救用品；②合理擺放手術(shù)室內(nèi)必要的儀器、設(shè)備等，整理電線管路，避免纏繞；③申領(lǐng)麻醉藥物(注意雙人、雙鎖管理)，手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)、配制藥物；④配制常用急救類藥物，包括地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸多巴胺、硫酸阿托品及鹽酸腎上腺素利多卡因注射液等；⑤準(zhǔn)備溫液體、護(hù)肩及暖被，維護(hù)體溫。

常規(guī)準(zhǔn)備藥物：①地塞米松磷酸鈉注射液，5 mg/ml(支)，術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑靜脈注射或滴注5～10 mg，以防止術(shù)中對(duì)比劑過敏；②鹽酸多巴胺，20 mg/2 ml(支)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋；血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈注射1 mg(1 ml)；③硫酸阿托品，0.5 mg/ml(支)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋；出現(xiàn)迷走反射致心率突然降低時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈注射0.25 mg/2.5 ml；④鹽酸腎上腺素，1 mg/ml(支)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋；出現(xiàn)胸膜反應(yīng)或休克癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑皮下注射0.3～0.5 mg；⑤鹽酸利多卡因注射液，0.1 mg/5 ml(支)，用于穿刺部位局部麻醉。

7.2 患者入手術(shù)室后 進(jìn)行安全核對(duì)并填寫安全核對(duì)單；并于實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前及患者離開手術(shù)室前重復(fù)進(jìn)行安全核對(duì)；由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)士三方使用2種以上方法共同核對(duì)患者及手術(shù)信息。核對(duì)無誤后協(xié)助患者上手術(shù)床，覆蓋暖被，并保護(hù)隱私部位。根據(jù)手術(shù)體位對(duì)易受壓部位(如骨隆突處、骶尾部、足跟)涂抹液體敷料(賽膚潤)或甘油，預(yù)防壓力性損傷；如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>4 h，應(yīng)填寫手術(shù)患者皮膚預(yù)警表，并每間隔1 h用手輕拖或按摩受壓部位。建立靜脈通路，選擇較粗大血管，輸液管路使用三通管及延長管以方便術(shù)中給藥，長度應(yīng)可滿足手術(shù)床前后移動(dòng)需要。連接心電監(jiān)護(hù)儀，避免外周血壓計(jì)與輸液通路處于同側(cè)肢體。協(xié)助麻醉醫(yī)師給藥、插管；面罩加壓給氧時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)注意按壓患者胃部，預(yù)防術(shù)后胃脹氣。協(xié)助固定氣管插管。對(duì)全麻后眼睛無法自然閉合者，應(yīng)以專用眼貼等敷料保護(hù)眼瞼，避免消毒液直接損傷眼睛[11]，并預(yù)防暴露性結(jié)膜炎等并發(fā)癥。術(shù)中需留置尿管時(shí)，應(yīng)注意規(guī)范操作、動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道，減少尿道刺激。與手術(shù)醫(yī)師共同查對(duì)手術(shù)部位，貼定位柵，選擇適當(dāng)線圈。

7.2.1 合理擺放體位 根據(jù)手術(shù)體位管理規(guī)范合理擺放手術(shù)體位。 ①以安全舒適、保持功能體位為原則，在充分暴露術(shù)野前提下保護(hù)患者隱私，維持各肢體、關(guān)節(jié)于生理功能位，防止過度牽拉、扭曲肢體及血管、神經(jīng)損傷；②使用約束帶穩(wěn)妥固定患者；③約束帶的松緊度以容納一指為宜，維持體位穩(wěn)定，防止術(shù)中移位、墜床。

7.2.2 常用體位 包括仰臥位、過伸仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。

仰臥位：囑患者仰臥，雙手緊貼放于身體兩側(cè)，以中單包裹，于腘窩處放置硅膠墊或海綿墊，足跟處墊足跟墊或以海綿墊抬高。

過伸仰臥位：囑患者仰臥，于頭部放置專用體位墊，雙手舉過頭頂并固定，腘窩處放置硅膠墊或海綿墊，足跟處放置足跟墊或以海綿墊抬高。

側(cè)臥位：①術(shù)前將塑型墊置于手術(shù)床上，將其塑型成“簸箕”狀，以抽氣管連接負(fù)壓吸引器，少量抽氣，使墊內(nèi)顆粒不移動(dòng)；于墊上鋪40 cm×100 cm硅膠墊，并以中單包裹；②囑患者側(cè)臥于塑型墊上，下方腋窩處留約一拳寬的空隙，避免損傷臂叢神經(jīng)；抽氣使塑型墊固定成型，利用兩側(cè)高度使軀干牢固固定于其內(nèi)。囑患者將頭圈置于頭下、耳置于圈內(nèi)，上側(cè)腿伸直、下側(cè)腿彎曲；于下方膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)下各放置1個(gè)海綿墊，使其雙上肢自然屈曲向上放于面前，雙手之間放置抱枕，腋下放置腋墊，以約束帶于大腿上1/3處進(jìn)行約束。見圖1。

圖1 側(cè)臥位示意圖

俯臥位：以3個(gè)海綿枕為俯臥位墊，分別置于肩胛至上胸、盆骨下和膝至足下處，保證腹部懸空，頭部放置醫(yī)用硅膠頭托(圖2)；對(duì)全麻患者使用頭圈，頭偏向一側(cè)，以避免壓迫眼部并保持呼吸道通暢；囑患者雙手自然抱頭或緊貼身體兩側(cè)，以中單包裹之，于膝上10 cm放置硅膠墊，防止膝關(guān)節(jié)受壓。對(duì)女性患者注意保護(hù)乳腺勿使受壓，男性患者勿使生殖器扭轉(zhuǎn)；注意以軸位翻身，以約束帶于膝關(guān)節(jié)上10 cm及肩胛處固定(圖2)。

圖2 俯臥位示意圖(箭指硅膠頭托)

7.3 手術(shù)開始后 術(shù)中常需要反復(fù)進(jìn)行多次MR檢查，巡回護(hù)士應(yīng)注意妥善固定各類管道(呼吸管路、引流管路、輸液管路)等，防止脫出、扭曲及對(duì)折等；進(jìn)出MR床時(shí)，勿觸壓消融針等，避免污染、移位。MR手術(shù)床較窄，巡回護(hù)士需密切觀察患者，防止其墜床；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

7.4 手術(shù)結(jié)束后 去除眼貼，將原有體位換為平臥位并妥善固定，以約束帶固定雙下肢，以中單固定雙手，保證手臂未下垂。須全程陪護(hù)患者，確定固定牢固；對(duì)全麻患者應(yīng)預(yù)防術(shù)后墜床及意外脫管等。檢查并打開吸引器，連接吸引器皮管及吸痰管備用；待患者蘇醒后及時(shí)告知手術(shù)已完成。遇患者躁動(dòng)、不能主動(dòng)配合時(shí)，可適度約束以避免墜床等不良事件。全麻患者麻醉蘇醒后完成過床，待其生命體征平穩(wěn)后，由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)士共同送返病房；局麻患者須在觀察治療室觀察30 min后方可離開。

8 手術(shù)后護(hù)理

8.1 并發(fā)癥 觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲液，穿刺處周圍皮膚有無腫脹、淤斑或皮下氣腫等；觀察患者有無出血、惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛、胸悶、皮下氣腫、氣胸、胸腔或腹腔積液及血紅蛋白尿等?；颊甙l(fā)生嘔吐時(shí)，囑其將頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸；及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物，并遵醫(yī)囑積極對(duì)癥處理[12]。術(shù)后對(duì)應(yīng)用止痛泵者告知使用方法，并給予心理疏導(dǎo)、緩解注意力；對(duì)疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑給予止痛藥。

8.2 其他 妥善固定引流管，防止發(fā)生牽拉及對(duì)折，并保留足夠長度。保持手術(shù)部位皮膚清潔、干燥，定期換藥；觀察引流管引流量和引流液性質(zhì)；鼓勵(lì)帶引流管者下床活動(dòng)。

8.3 出院宣教 指導(dǎo)家屬做好患者出院后的心理疏導(dǎo)，告知患者如出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、呼吸道感染及水腫等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對(duì)帶引流管出院患者講解引流管護(hù)理注意事項(xiàng)，囑其定期更換敷料、及時(shí)復(fù)診，并合理安排生活作息，避免感冒、勞累。囑患者出院后定期復(fù)查。

[參與此共識(shí)編寫的中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)磁共振介入專委會(huì)成員(按姓氏筆畫排序)：王晴文(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)，田麗輝(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，劉萍(淄博市傳染病醫(yī)院)，劉春梓(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，祁曉磊(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心)，李迎(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，李競(武警部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心)，李婕(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李燕(南京市第一醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)，李正靜(江蘇省腫瘤醫(yī)院)，楊杰(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，楊靜(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，宋冬梅(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)，張肖(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張忠亮(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張嘯波(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，陳秀梅(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，武偉(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，范燕娜(中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，鄭玉婷(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，單鵠聲(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，孟紅(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，孟亮亮(武警北京總隊(duì)醫(yī)院)，查子慧(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，聞利紅(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，賈志陽(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，徐寅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院)，高金玲(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)，高艷紅(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心)，唐果(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，韓冬梅(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，薛曉東(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，魏穎恬(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)]