缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素分析

李穎，黃啟原，周甜，曲哲，湯先萍,2

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 養(yǎng)老研究院，江蘇 徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 徐州 221000)

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點，其中缺血性卒中約占發(fā)病率的70%[1-2]。隨著腦卒中患者日益增多，由其引發(fā)的牙周炎、齲齒、牙列缺損等口腔疾患也愈發(fā)嚴重[3]。此外，卒中治療相關(guān)藥物可導(dǎo)致口干、口腔潰瘍和口炎，也是引起患者口腔狀況進一步惡化的原因[4]?？谇恍l(wèi)生不佳不僅可以誘發(fā)營養(yǎng)不良、增加吸入性肺炎發(fā)病率，還會導(dǎo)致認知功能下降、加大卒中再發(fā)風(fēng)險，進而降低患者的生存質(zhì)量[5-7]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，口腔健康成為全身健康的重要部分，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health related quality of life，OHRQoL)也作為綜合評估口腔狀況對人體身體機能、心理和社會功能等影響的評價指標而產(chǎn)生[8]。目前在國內(nèi)，缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究較少，因此，有必要了解我國缺血性腦卒中患者OHRQoL現(xiàn)狀并探究其影響因素，為開展口腔健康指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2020年6-9月于徐州市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的308例缺血性腦卒中患者為研究對象，其中男177例、女131例，年齡41～91(65.64±10.74)歲。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的診斷標準；(2)至少存留4顆天然牙齒(不包括第三磨牙)；(3)患者知情同意。排除標準：(1)精神異?；蛴芯癫∈罚?2)伴有心、肝、腎等嚴重疾病，病情不穩(wěn)定者；(3)溝通交流障礙。根據(jù)多因素分析樣本量至少為研究變量的10倍[10]，考慮到30.0%的流失率，則至少需要樣本271例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、有無配偶、職業(yè)、收入、文化程度等。(2)口腔健康影響程度量表(oral health impact profile，OHIP-14)：由Slade等[11]在OHIP-49完整版的基礎(chǔ)上研制，辛蔚妮等[12]進行漢化，包括4個維度，共計14個條目：身體機能不適(3個條目)、疼痛與不適(3個條目)、心理不適(3個條目)、獨立能力減弱(5個條目)。采用Likert 5級評分法，計分依次為：無=0分、很少=1分、有時=2分、經(jīng)常=3分、很經(jīng)常=4分。量表得分范圍為0～56分，分數(shù)越高，表示OHRQoL越差。條目得分是3或4分時，表示該條目對OHRQoL有負面影響。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，Guttman分半信度為0.88[12]。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.890。(3)蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：由Nasreddine 等[13]設(shè)計，MoCA北京版由王煒等[14]翻譯修訂。得分0～30分，≥26分視為認知正常，對于受教育年限≤12年者，在測試結(jié)果上加1分，以校正文化程度引起的偏倚[13]。(4)改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)：臨床常用評估卒中患者神經(jīng)功能損害工具，評分為0～5分，分數(shù)越高，活動能力越差，依據(jù)活動障礙程度劃分為2組，將0、l作為無功能障礙組，將2～5作為功能障礙組[15]。

1.2.2 資料收集方法 研究組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用一致的指導(dǎo)語，其中一般資料調(diào)查表和OHIP-14問卷由患者填寫，當患者因肢體障礙無法獨立完成時予以協(xié)助。MoCA認知評估量表、mRS量表由研究者評估填寫，問卷當場發(fā)放，填寫后及時收回。本研究共調(diào)查320例，回收320例，有效資料308例，有效回收率為96.2%。

2 結(jié)果

2.1 缺血性卒中患者口腔健康影響程度量表得分情況 結(jié)果顯示，患者OHIP-14 總分為(13.26±7.65)分，4個維度(身體機能不適、疼痛與不適、心理不適、獨立能力減弱)得分分別為(3.31±2.38)分、(5.10±2.26)分、(2.71±2.22)分、(1.04±1.02)分。條目3“出現(xiàn)過明顯疼痛”是最為常見的負面影響，占24.7%，其次是條目2“味覺變差”，占17.5%；對患者影響最小的是條目14“什么事都干不了”，僅為2人(0.6%)。見表1。

表1 缺血性腦卒中患者口腔健康影響程度得分情況(N=308)

2.2 患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

2.2.1 患者OHRQoL的單因素分析 不同年齡、職業(yè)、收入、居住地、刷牙頻次、缺失牙及義齒情況、卒中病史、入院途徑、胃管植入狀態(tài)、運動功能、認知功能的患者OHIP-14得分有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，見表2。

表2 卒中患者OHIP-14得分的單因素分析(N=308)

2.2.2 患者OHRQoL的多因素分析 以O(shè)HIP-14得分為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進行分層回歸分析，第1層為一般資料(包含年齡、職業(yè)、收入、居住地、缺失牙及義齒情況和刷牙頻次6個變量)，第2層為口腔障礙導(dǎo)致的胃管植入狀態(tài)，第3層為疾病嚴重程度相關(guān)因素(包含是否首次發(fā)病、入院途徑、運動功能和認知功能4個變量)，均使用步進法進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，控制一般資料后，存在口腔功能障礙可解釋患者OHRQoL總變異的22.3%，一般資料和口腔障礙均控制后，疾病嚴重程度中首次患病、運動功能和認知功能可解釋患者OHRQoL總變異的30.5%。詳見表3。

表3 患者OHIP-14得分多元線性回歸分析

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析 本研究中，缺血性腦卒中患者OHIP-14得分為(13.26±7.65)分，OHRQoL處于中低水平，低于我國廣東地區(qū)普通人群[12]；各維度中，疼痛與不適對OHRQoL影響最大，其次是身體機能不適；心理不適和獨立能力減弱對生活質(zhì)量的影響相對較小，其中“難以完成日常的工作”得分較低，可能與研究群體多為退休或居家老人有關(guān)。但也不能忽視口腔問題帶來的心理和社會功能的變化，良好的口腔衛(wèi)生可以幫助患者減輕緊張焦慮心理，一定程度上避免患者社會角色淡化。口腔健康已成為影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，因此，缺血性卒中患者的OHRQoL還有待進一步提高。

3.2 缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素分析

3.2.1 缺血性腦卒中患者的一般情況

3.2.1.1 居住地 本研究顯示，居住地為農(nóng)村的患者OHRQoL更差。分析原因可能為：來自農(nóng)村的患者，經(jīng)濟收入水平較差，口腔保健資源不健全，加之患者通常終生需要對疾病進行管理，口腔保健費用進一步加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更易將口腔健康管理置于無關(guān)緊要的地位。因此，醫(yī)務(wù)人員更需關(guān)注居住地為農(nóng)村的卒中患者，加強其口腔健康宣傳力度和口腔管理重要性教育。

3.2.1.2 缺失牙及義齒情況 本研究中，牙列完整患者的OHRQoL明顯高于存在缺失牙或佩戴義齒的患者，這與郭曉靜等[16]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：牙齒缺失尤其是前牙區(qū)牙齒缺如會影響美觀和阻礙社交，磨牙等缺如則會導(dǎo)致咀嚼能力降低。有義齒修復(fù)相比于天然牙齒，無論是在咀嚼體驗還是咀嚼能力都會受不同程度的影響。國內(nèi)卒中患者牙科就診頻次遠低于歐美國家[15]，提示醫(yī)務(wù)人員和患者需定期牙科保健和牙病早期干預(yù)。

3.2.1.3 刷牙頻次 刷牙頻次越高，患者OHRQoL越好。Lam等[17]研究發(fā)現(xiàn)住院患者缺乏規(guī)律刷牙習(xí)慣是引起OHRQoL較低的原因之一，與本研究一致。提示醫(yī)務(wù)人員需重視日?？谇恍?，不能因疾病及后遺癥忽視了口腔清潔行為。

3.2.2 缺血性卒中患者遺留口腔功能障礙 胃管植入狀態(tài)也是卒中患者OHRQoL的重要影響因素，許多患者存在咀嚼、吞咽等異常情況，只能通過鼻飼攝入營養(yǎng)。分析原因可能為吞咽困難可致大量唾液滯留口腔，容易增加口內(nèi)和肺部感染幾率，同時流涎也會使患者產(chǎn)生尷尬、自卑心理。循證研究[18]也證實早期進行吞咽功能訓(xùn)練能減少卒中患者口腔并發(fā)癥的發(fā)生概率。而早期口腔干預(yù)，尤其是在吞咽治療前實施口腔護理計劃，可促進口腔健康并維持經(jīng)口攝入量[19]。由于卒中后遺癥的復(fù)雜性往往需要多學(xué)科協(xié)作，已有研究[20]證實由口腔科和醫(yī)學(xué)護理專業(yè)人員組成的跨學(xué)科口腔保健小組，可有效改善急性卒中患者口腔健康狀況。因此，可通過口腔科、神經(jīng)科和康復(fù)科多學(xué)科聯(lián)動共同制定吞咽訓(xùn)練和口腔護理方案，盡早干預(yù)，進而促進患者OHRQoL的提高。

3.2.3 缺血性腦卒中患者疾病嚴重程度

3.2.3.1 首次發(fā)病 卒中具有高復(fù)發(fā)性，多次卒中的患者OHRQoL更差。本研究中36.7%的患者有既往卒中病史，卒中復(fù)發(fā)一方面反映出患者腦血管功能更差，也從側(cè)面反映出患者疾病管理欠佳，復(fù)發(fā)率高的患者一般行為依從性較差，其口腔健康行為可能也差。相比于首次發(fā)病，復(fù)發(fā)的患者病情更為復(fù)雜、并發(fā)癥也更多，口腔健康管理則更需重視。

3.2.3.2 運動功能 運動功能也是影響卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素，肢體障礙可導(dǎo)致不利的口腔清潔行為，腦卒中高的致殘率常常使患者口腔清潔不徹底，更易發(fā)生口腔疾患。肢體無力、偏癱等使患者行動不便甚至臥床不起，部分患者以漱口替代刷牙，也有家屬輔助患者刷牙，由于操作不便，通常達不到預(yù)期清潔效果。因而，評估患者肢體活動能力的同時，依據(jù)患者失能程度，提供易于操作的口腔清潔用具，并指導(dǎo)患者家屬正確的進行口腔衛(wèi)生輔助。

3.2.3.3 認知功能 認知功能是卒中患者OHRQoL的重要影響因素，認知功能良好的卒中患者擁有更好的口腔衛(wèi)生行為。分析原因可能是認知功能障礙可以導(dǎo)致記憶力、注意力、執(zhí)行力等下降，患者容易遺忘刷牙等口腔清潔行為。而血管性認知障礙發(fā)生隱匿，由于臨床缺乏常規(guī)評估，許多患者未被識別，另有研究[7]證實，認知功能與口腔健康具有雙向相關(guān)性，良好的口腔健康狀況可以降低認知障礙的程度。因此，及早進行認知功能篩查和口腔健康干預(yù)十分必要，尤其發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員與家屬的導(dǎo)向作用。

4 小結(jié)

綜上所述，缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較低，口腔狀況亟需改善。患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量受到患者本身特點和卒中相關(guān)因素的影響。因此，在臨床工作中應(yīng)加強對來自農(nóng)村地區(qū)、反復(fù)卒中患者的關(guān)注，并及時評估患者的吞咽功能、認知功能和運動功能，通過多學(xué)科聯(lián)動，依據(jù)并發(fā)癥特點有針對性地及早給予口腔健康干預(yù)和指導(dǎo)。本研究也存在以下局限性，由于本研究來自單中心，樣本缺乏一定的代表性；通過留置胃管來探究口腔功能障礙的影響，對于有吞咽功能損害尚不需留置胃管的人群還需進一步研究其影響因素。