干預(yù)映射在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

劉慧萍，姚水洪,2，毛翠,2

(1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 衢州324002；2.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 浙閩贛皖醫(yī)護(hù)康養(yǎng)服務(wù)能力重構(gòu)研究中心)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)慢性病患病人數(shù)不斷增加[1]。慢性病病程長(zhǎng)且病因復(fù)雜，這導(dǎo)致患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[2]，嚴(yán)重影響其身心健康和生活質(zhì)量，因此開發(fā)科學(xué)有效的干預(yù)措施尤為重要。干預(yù)映射(intervention mapping，IM)是一種健康計(jì)劃規(guī)劃框架，可為干預(yù)措施的制定提供科學(xué)的方法指導(dǎo)[3]。已有研究[4-5]表明，利用干預(yù)映射設(shè)計(jì)的干預(yù)措施對(duì)改善慢性病患者心理健康及生活質(zhì)量具有正向作用?；诖耍F(xiàn)將干預(yù)映射的概念、特征、實(shí)施步驟及其在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用綜述如下，以期促進(jìn)我國(guó)慢性病干預(yù)研究的發(fā)展，提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

1 干預(yù)映射的概念及特征

干預(yù)映射這一概念由Bartholomew等[6]首次提出，也被學(xué)者稱為干預(yù)映射[7]，是以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)，采用社會(huì)生態(tài)學(xué)方法評(píng)估和干預(yù)健康問題，用于開發(fā)和設(shè)計(jì)復(fù)雜干預(yù)措施的一種系統(tǒng)化方法，可為干預(yù)措施的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)提供科學(xué)的指導(dǎo)框架[8]。干預(yù)映射包括三個(gè)核心要素：實(shí)證結(jié)果、理論運(yùn)用和目標(biāo)人群的新數(shù)據(jù)收集，即從文獻(xiàn)中獲取實(shí)證結(jié)果，運(yùn)用科學(xué)的理論，并從目標(biāo)人群中收集和使用新信息。干預(yù)映射具有以下四個(gè)方面的特征[9]：(1)基于理論和證據(jù)的方法，運(yùn)用理論和證據(jù)來明確健康問題，分析環(huán)境、行為原因及背后的決定因素，并用于指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)，以確保干預(yù)措施的科學(xué)性；(2)采用參與式規(guī)劃，所有的利益相關(guān)者(如目標(biāo)人群、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、專家、組織環(huán)境內(nèi)的相關(guān)人員等)均參與到整個(gè)研究過程的決策，以確保干預(yù)措施符合實(shí)際情境[10]；(3)運(yùn)用社會(huì)生態(tài)學(xué)視角分析問題，認(rèn)為個(gè)體處于一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)生態(tài)環(huán)境中，其健康問題的決定因素可以從個(gè)體、人際關(guān)系、組織、社區(qū)和社會(huì)層面進(jìn)行多維度分析；(4)將實(shí)施計(jì)劃納入干預(yù)措施設(shè)計(jì)過程中的一部分，充分考慮目標(biāo)人群特點(diǎn)、實(shí)施環(huán)境等因素，對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以保證干預(yù)措施的可行性[11]。由上可見，利用干預(yù)映射制定干預(yù)措施，需要系統(tǒng)的文獻(xiàn)分析、科學(xué)的理論指導(dǎo)、廣泛收集實(shí)證數(shù)據(jù)，并要求所有利益相關(guān)者參與到整個(gè)研究過程中，繼而將所有信息進(jìn)行優(yōu)化整合應(yīng)用于指導(dǎo)干預(yù)措施的制定。

2 干預(yù)映射的實(shí)施步驟

干預(yù)映射由6個(gè)步驟構(gòu)成，即需求評(píng)估、確定干預(yù)目標(biāo)、選擇基于理論和證據(jù)的干預(yù)策略、制定干預(yù)計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和評(píng)價(jià)，每個(gè)步驟都有相對(duì)應(yīng)的任務(wù)和目標(biāo)。所有步驟均以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)，共同構(gòu)成了干預(yù)措施的基本框架[12]。

2.1 需求評(píng)估 組建協(xié)作性的評(píng)估小組(包括所有的利益相關(guān)者)對(duì)目標(biāo)人群的群體特點(diǎn)、需求和健康現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析并確定影響其健康問題的環(huán)境和行為原因及背后的決定因素，以此作為干預(yù)的依據(jù)和重點(diǎn)。主要從三方面進(jìn)行評(píng)估分析：主體,對(duì)目標(biāo)人群和利益相關(guān)者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估；角度：從個(gè)體行為、環(huán)境等多個(gè)層面入手，探求分析影響健康問題的決定因素；方法：常用的有文獻(xiàn)分析法、問卷調(diào)查法和質(zhì)性訪談法，也可通過參與式觀察法、小組討論法等。分析后，構(gòu)建問題的邏輯模型[13]。Hadjiconstantinou等[14]組建了一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士、運(yùn)動(dòng)學(xué)專家和數(shù)字健康管理專家)，采用系統(tǒng)分析法、文獻(xiàn)研究法和訪談法對(duì)需求進(jìn)行評(píng)估分析，繼而構(gòu)建了健康問題的邏輯模型。

2.2 確定干預(yù)目標(biāo) 根據(jù)上一步的需求分析結(jié)果，設(shè)置具體的改變目標(biāo)，并構(gòu)建對(duì)應(yīng)的改變目標(biāo)邏輯模型，以期系統(tǒng)地呈現(xiàn)評(píng)估、改變目標(biāo)和績(jī)效目標(biāo)之間的邏輯關(guān)系，促進(jìn)個(gè)體健康行為的建立[11]。干預(yù)目標(biāo)分為改變目標(biāo)和績(jī)效目標(biāo)，其中改變目標(biāo)是指目標(biāo)人群為實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)需要作出的行為或環(huán)境方面的具體改變，通過改變前期評(píng)估發(fā)現(xiàn)的決定因素，最終實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)。Golsteijn等[15]根據(jù)文獻(xiàn)研究、需求分析和訪談結(jié)果，確定了績(jī)效目標(biāo)，并設(shè)置了具體的改變目標(biāo)。本步驟是基于社會(huì)生態(tài)學(xué)視角確定改變目標(biāo)和績(jī)效目標(biāo)。

2.3 選擇基于理論和證據(jù)的干預(yù)策略 該步驟是根據(jù)干預(yù)目標(biāo)和需求分析結(jié)果，選擇基于理論和證據(jù)的行為改變方法，并將其轉(zhuǎn)化為實(shí)際的干預(yù)策略[16]。干預(yù)策略應(yīng)包括干預(yù)主題、干預(yù)方式、干預(yù)范圍、干預(yù)構(gòu)成要素、干預(yù)順序等內(nèi)容，同時(shí)也要充分考慮實(shí)施的場(chǎng)所和環(huán)境，以確保制定的干預(yù)策略適用于該目標(biāo)人群的實(shí)際情境。這一步也是干預(yù)映射的核心價(jià)值體現(xiàn)。Vissenberg等[17]根據(jù)干預(yù)目標(biāo)和需求評(píng)估結(jié)果，并充分考慮到干預(yù)對(duì)象群體特點(diǎn)和實(shí)施環(huán)境，選擇對(duì)應(yīng)的理論方法，并基于此確定干預(yù)策略。

2.4 制定干預(yù)計(jì)劃 根據(jù)之前設(shè)計(jì)的干預(yù)策略轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用，充分考慮目標(biāo)人群的特點(diǎn)和需求、實(shí)際情境等，以明確最終版干預(yù)計(jì)劃的主題、結(jié)構(gòu)、渠道和載體，并通過預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，從而保證干預(yù)計(jì)劃的科學(xué)性和可行性，且符合目標(biāo)人群的需求、社會(huì)文化背景和預(yù)期目標(biāo)。

2.5 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃 干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施需采用者、實(shí)施者和維護(hù)者共同協(xié)作完成，并根據(jù)實(shí)際情況，定期評(píng)估干預(yù)計(jì)劃的可行性和可持續(xù)性，及時(shí)對(duì)計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行修改完善，以確保計(jì)劃的順利實(shí)施。如黃艷等[18]對(duì)實(shí)施者進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，在實(shí)施過程中，研究者應(yīng)積極聽取參研人員及患者的意見，定期評(píng)估計(jì)劃的可行性和實(shí)施效果。該步驟不僅適用于首次實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，也可用于推廣現(xiàn)有的基于證據(jù)的干預(yù)計(jì)劃[19]。

2.6 評(píng)價(jià) 該步驟需確定評(píng)價(jià)模型、評(píng)價(jià)指標(biāo)、測(cè)評(píng)工具、評(píng)價(jià)方法、效果評(píng)價(jià)和過程評(píng)價(jià)等問題，最終形成完整版的評(píng)價(jià)計(jì)劃。如可運(yùn)用相關(guān)的測(cè)評(píng)工具評(píng)估干預(yù)計(jì)劃的可操作性和實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)干預(yù)計(jì)劃。該評(píng)價(jià)計(jì)劃貫穿于干預(yù)措施設(shè)計(jì)的整個(gè)過程。通過評(píng)價(jià)分析，研究者可及時(shí)優(yōu)化調(diào)整干預(yù)措施。由上可見，干預(yù)映射各步驟的實(shí)施需組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、問卷調(diào)查法、質(zhì)性訪談法等方法共同協(xié)作完成。且各步驟具有可迭代性，可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)步驟和任務(wù)進(jìn)行切換。

3 干預(yù)映射在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用對(duì)象 國(guó)外學(xué)者已將干預(yù)映射廣泛應(yīng)用于慢性病患者干預(yù)措施的開發(fā)，其應(yīng)用對(duì)象主要包括住院患者和居家患者。Driesenaar等[20]利用干預(yù)映射為住院的老年癌癥患者開發(fā)一個(gè)溝通網(wǎng)站，以提高他們的健康教育參與度。Hadjiconstantinou等[14]運(yùn)用干預(yù)映射設(shè)計(jì)了智能化的自我管理手機(jī)應(yīng)用程序，以解決居家糖尿病患者的健康行為監(jiān)測(cè)和管理問題。而我國(guó)以干預(yù)映射為框架設(shè)計(jì)的干預(yù)措施僅應(yīng)用于老年患者[21]中，其應(yīng)用對(duì)象缺乏針對(duì)性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用對(duì)象。

3.2 應(yīng)用范圍 干預(yù)措施的制定主要是根據(jù)慢性病患者的需求和實(shí)際情境，其應(yīng)用范圍主要為院中的疾病護(hù)理和院后的延續(xù)護(hù)理，內(nèi)容涵蓋健康教育、自我管理、心理調(diào)適等方面，貫穿慢性病治療和康復(fù)的全過程。Golsteijn等[22]為改善癌癥患者的心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，利用干預(yù)映射設(shè)計(jì)了健康鍛煉指導(dǎo)網(wǎng)站。為提高高血壓患者的自我效能和自我管理能力，Cornélio等[23]采用干預(yù)映射開發(fā)了SALdável項(xiàng)目，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者每日攝入鹽量明顯減少。

3.3 應(yīng)用效果

3.3.1 有助于提高患者的疾病認(rèn)知度 疾病認(rèn)知是指患者對(duì)疾病的類型、特征、原因、治療以及預(yù)后的認(rèn)識(shí)和理解[24]。提高患者的疾病認(rèn)知度，對(duì)提升患者的治療依從性，改善患者的健康結(jié)局具有重要意義。目前以干預(yù)映射為指導(dǎo)框架制定的干預(yù)措施對(duì)提高慢性病患者疾病認(rèn)知度的有效性已得到廣泛證實(shí)。為提高糖尿病患者的疾病認(rèn)知度，Shakibazadeh等[25]采用干預(yù)映射方法設(shè)計(jì)了波斯糖尿病自我管理教育程序，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對(duì)疾病的積極態(tài)度和糖尿病知識(shí)水平明顯提高。Mirzaei-Alavijeh等[26]以計(jì)劃行為理論為框架，應(yīng)用干預(yù)映射方法研究糖尿病健康飲食促進(jìn)計(jì)劃的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，糖尿病患者對(duì)健康飲食的積極態(tài)度和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平得到顯著提升。為提高化療前老年癌癥患者的健康教育參與度，增強(qiáng)他們的信息記憶能力，Driesenaar等[20]利用干預(yù)映射開發(fā)了一個(gè)帶有視頻和音頻的溝通網(wǎng)站，即PatientVOICE，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年癌癥患者對(duì)網(wǎng)站提供的信息作出了積極的評(píng)價(jià)。

3.3.2 有助于幫助患者建立良好的自我管理行為 自我管理行為是為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為，主要指在疾病監(jiān)測(cè)、飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理、日常生活管理、資源利用等方面的行為表現(xiàn)。良好的自我管理行為有助于改善患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。為改善糖尿病患者的自我管理行為，Vissenberg等[27]應(yīng)用干預(yù)映射開發(fā)了基于社交網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施-“與糖尿病一起強(qiáng)大”，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者表現(xiàn)出更復(fù)雜的自我管理行為。Kanera等[28]利用干預(yù)映射設(shè)計(jì)了一個(gè)癌癥后期護(hù)理指南網(wǎng)站，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)量和蔬菜攝入量相對(duì)于對(duì)照組有顯著增加。為改善腦卒中患者久坐的不良生活習(xí)慣，Ezeugwu等[29]采用干預(yù)映射設(shè)計(jì)了一項(xiàng)為期8周的基于家庭的久坐行為改變計(jì)劃，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者的久坐時(shí)間明顯減少，且患者步行速度得到了顯著改善。

3.3.3 有助于改善患者的心理狀態(tài) 慢性病患者的心理狀態(tài)是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，維持良好的心理狀態(tài)對(duì)疾病的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高具有重要意義。Andreae等[30]應(yīng)用干預(yù)映射為糖尿病和慢性疼痛患者開發(fā)了由同伴提供的基于認(rèn)知行為療法的干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該干預(yù)措施可有效改善患者的抑郁癥狀，減輕心理壓力，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。為改善前列腺癌和結(jié)直腸癌患者的負(fù)面情緒，Golsteijn等[22]利用干預(yù)映射開發(fā)了一個(gè)可在線提供體育鍛煉指導(dǎo)計(jì)劃的網(wǎng)站，即OncoActive，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在干預(yù)6個(gè)月后疲勞感、抑郁、焦慮等不良情緒得到了明顯的改善。Hadjiconstantinou等[31]以干預(yù)映射為指導(dǎo)框架，為2型糖尿病患者開發(fā)了一個(gè)數(shù)字化自我管理程序，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用該程序能有效地改善糖尿病患者的情緒障礙和痛苦癥狀。

4 展望

干預(yù)映射在開展慢性病干預(yù)研究中有重要的應(yīng)用價(jià)值，可為干預(yù)措施的開發(fā)提供系統(tǒng)、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)框架，對(duì)改善慢性病患者的身心狀況具有促進(jìn)作用。目前干預(yù)映射在國(guó)外的應(yīng)用發(fā)展相對(duì)成熟，但在實(shí)施過程中仍存在一定的不足：(1)干預(yù)映射因其復(fù)雜繁瑣的應(yīng)用過程，存在耗時(shí)長(zhǎng)、耗費(fèi)多等問題，部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保健和經(jīng)濟(jì)狀況會(huì)限制其發(fā)展，因此如何優(yōu)化、精簡(jiǎn)流程，提高效率有待探究。(2)目前干預(yù)措施的制定大多仍以研究者為主導(dǎo)，患者參與度較低，再加之慢性病患者以中老年人居多，其接受和使用能力有限，不利于干預(yù)措施的實(shí)施和推廣。因此如何讓患者切實(shí)參與到?jīng)Q策仍需進(jìn)一步研究探索。(3)部分研究選取的樣本量較少，僅采用自身前后對(duì)照方式進(jìn)行短期干預(yù)研究，雖已驗(yàn)證其短期效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果有待進(jìn)一步隨訪和驗(yàn)證。(4)干預(yù)內(nèi)容缺乏個(gè)性化，大多是疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)等，缺乏針對(duì)慢性病不同時(shí)期的個(gè)性化指導(dǎo)?？傊?，干預(yù)映射在我國(guó)慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用尚處于起步階段，研究大多集中于干預(yù)措施的開發(fā)設(shè)計(jì)，其實(shí)際干預(yù)效果有待考證。護(hù)士作為干預(yù)措施的主要制定者和實(shí)施者，應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情和慢性病患者的特點(diǎn)，運(yùn)用干預(yù)映射制定具有科學(xué)性、可行性和持續(xù)性的干預(yù)措施，并應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照方式對(duì)多中心大樣本的患者進(jìn)行干預(yù)，驗(yàn)證其效果，以期提高慢性病患者的生活質(zhì)量。