內(nèi)鏡下治療十二指腸乳頭括約肌切緣出血的護(hù)理配合技巧

王淑萍，張倩，許麗君，王坤可，劉延廷，張世杰，葉志霞

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡科，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是臨床上治療膽胰疾病的重要方法，其療效、安全性已得到臨床廣泛的認(rèn)可[1]。十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)和十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary biliary dilation,EPBD)是治療性ERCP的首要步驟，其中出血是EST、EPBD最主要、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.3%～2%[2]。若處理不及時(shí)、不妥當(dāng)，可能會(huì)出現(xiàn)失血性休克、肝腎循環(huán)衰竭、甚至死亡等嚴(yán)重不良事件[3]。及時(shí)、有效的止血治療是預(yù)防嚴(yán)重不良事件的關(guān)鍵，其中內(nèi)鏡下止血是重要方法之一。但ERCP內(nèi)鏡下止血難度較大，需醫(yī)護(hù)默契配合。本文分析我院ERCP治療后十二指腸乳頭切緣或周圍出血并接受內(nèi)鏡下止血治療的患者的術(shù)前護(hù)理、術(shù)中治療配合技巧及術(shù)后觀察，分析其止血成功率及術(shù)后安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2020年2月我院內(nèi)鏡中心共有77例患者發(fā)生ERCP術(shù)后十二指腸乳頭括約肌切緣或周圍黏膜出血，均接受內(nèi)鏡下止血治療。其中男性43例，女性34例，平均年齡(57.3±12.9)歲。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 常規(guī)準(zhǔn)備內(nèi)鏡下止血所需耗材，所有患者均給予靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，用藥量遵醫(yī)囑。側(cè)視鏡經(jīng)口腔、食管、胃進(jìn)鏡至十二指腸降部，如十二指腸主乳頭周圍有血凝塊堆積，可用生理鹽水或冰去甲腎上腺素溶液、取石網(wǎng)籃等清理乳頭及周圍，充分暴露出血點(diǎn)，并盡量保持視野清晰。明確出血位置后選擇合適的止血方法。

1.3 結(jié)果 77例十二指腸乳頭括約肌切緣或周圍出血患者中，76例經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療成功止血，1例內(nèi)鏡止血失敗后行急診經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital silhouette angiography,DSA)成功止血。76成功內(nèi)鏡止血患者中，64例采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾夾畢止血、7例采用全覆膜金屬支架壓迫止血、5例采用“三明治”注射法止血。內(nèi)鏡下止血成功率為98.7%。操作過(guò)程中無(wú)誤吸、窒息、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡下止血治療3例發(fā)生輕度膽管炎、2例發(fā)生輕癥胰腺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，經(jīng)靜脈用藥后成功治愈，無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 內(nèi)鏡治療術(shù)前護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測(cè)患者生命體征 患者到達(dá)內(nèi)鏡中心后與病房護(hù)士做簡(jiǎn)單扼要的交接，了解患者基礎(chǔ)疾病、消化道出血的表現(xiàn)，著重了解出血的臨床癥狀，是否有嘔血，有無(wú)黑朦、暈厥史。檢查患者心率、血壓、呼吸、體溫及神志情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。注意觀察患者呼吸情況，呼吸是否平穩(wěn)，有無(wú)短促呼吸，初步評(píng)估是否能耐受內(nèi)鏡下治療。若不能耐受，請(qǐng)操作者再次評(píng)估，并建議是否請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行插管下治療。

2.1.2 檢查靜脈通路情況 檢查患者有幾路靜脈通路，每路通路是否通暢，保證兩路以上靜脈通路。評(píng)估左側(cè)俯臥位時(shí)是否影響靜脈通路，如可能影響靜脈通路順暢時(shí)需再建立合適的靜脈通路，確保術(shù)中液體輸注。

2.1.3 內(nèi)鏡下治療前緊急宣教 簡(jiǎn)短說(shuō)明內(nèi)鏡下止血治療的必要性與重要性，取得患者理解。同時(shí)說(shuō)明治療成功率達(dá)90%以上，使患者建立信心，消除其緊張情緒?？焖龠M(jìn)行內(nèi)鏡治療中呼吸技巧的培訓(xùn)，即確保以鼻吸氣，以鼻或口呼氣。須親自示范呼吸方式，并讓患者重復(fù)，直到患者熟練掌握呼吸方式，避免以口吸氣導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸或窒息。口腔內(nèi)容物避免下咽，應(yīng)讓其順患者口角自然流出，以免引起誤吸。調(diào)節(jié)操作臺(tái)為頭高腳低位約15°，可減少胃內(nèi)容物反流。

2.1.4 專人觀察生命體征與患者口鼻分泌物 治療全程監(jiān)測(cè)生命體征，由專人站于患者頭側(cè)，觀察生命體征與口鼻分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)口鼻分泌物立即及時(shí)、準(zhǔn)確吸引。若發(fā)現(xiàn)生命體征異常，及時(shí)分析原因并給予相應(yīng)的處理措施。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合技巧 ERCP內(nèi)鏡下止血難度較大，有時(shí)治療機(jī)會(huì)稍逝即縱，故對(duì)操作醫(yī)師、配合護(hù)士技術(shù)要求很高，配合護(hù)士需要高超的專業(yè)技術(shù)能力，并與操作醫(yī)師默契配合，才能達(dá)到最好的止血效果，順利完成手術(shù)。

2.2.1 可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾止血法 此方法是內(nèi)鏡下最常用、最有效的止血方法，止血療效確切。操作方法為：沖洗導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)出血部位，操作護(hù)士用生理鹽水或冰去甲腎上腺素溶液(生理鹽水100 ml加入重酒石酸去甲腎上腺素10 mg)進(jìn)行局部沖洗，明確出血位置后，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾經(jīng)內(nèi)鏡鉗道進(jìn)入至出血位置，張開(kāi)止血夾。操作護(hù)士可通過(guò)勻速順(逆)時(shí)針旋轉(zhuǎn)組織夾手柄讓夾子與出血點(diǎn)垂直。旋轉(zhuǎn)止血夾手柄時(shí)速度應(yīng)均勻而緩慢，給予旋轉(zhuǎn)力量從手柄傳導(dǎo)至夾子頭端足夠的時(shí)間，從而可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)夾子角度。應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)過(guò)快，導(dǎo)致夾子頭端滯后的旋轉(zhuǎn)，影響夾子定位。操作醫(yī)師通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡角度靠近出血點(diǎn)，通過(guò)持續(xù)吸引形成最大的接觸面，操作護(hù)士快速夾閉止血夾，待醫(yī)師確認(rèn)夾閉位置最優(yōu)化后，操作護(hù)士用力釋放止血夾。操作護(hù)士夾閉止血夾時(shí)需要向操作醫(yī)師反饋夾閉時(shí)黏膜組織夾閉量、即夾閉組織的多寡、有無(wú)夾到硬物等，避免組織夾僅夾到少許組織即釋放，會(huì)導(dǎo)致止血不確切或夾子短時(shí)間內(nèi)脫落而再次出血。還應(yīng)避免止血夾夾閉胰管支架，導(dǎo)致胰管支架失效或后期拔除困難。若止血夾因出血位置不佳或十二指腸球部變形而導(dǎo)致止血夾夾閉角度欠佳時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作護(hù)士可以建議醫(yī)師換用直視鏡，頭端帶透明帽進(jìn)行止血治療。

2.2.2 全覆膜金屬支架壓迫止血法 對(duì)于出血點(diǎn)位于十二指腸乳頭邊緣內(nèi)側(cè)或膽總管下段或出血點(diǎn)與內(nèi)鏡的角度較大時(shí)，以及常規(guī)止血夾止血失敗且乳頭開(kāi)口與膽管下端直徑小于全覆膜金屬支架直徑時(shí)可選擇該方法。全覆膜金屬支架釋放后完全膨脹，可壓迫膽管下端或乳頭切緣出血點(diǎn)來(lái)達(dá)到止血的目的。操作醫(yī)師在X線監(jiān)視下準(zhǔn)確定位，操作護(hù)士釋放支架的速度應(yīng)與醫(yī)師拉外鞘管的速度保持一致，支架的遠(yuǎn)端據(jù)乳頭開(kāi)口約2 cm時(shí)支架較為穩(wěn)定，壓迫止血效果更好。

2.2.3 “三明治”注射止血法 如見(jiàn)十二指腸乳頭切緣或周圍有裸露的血管殘端，可采取黏膜下“三明治”注射止血法，常規(guī)用量選用硬化劑2 ml、組織膠0.5 ml、硬化劑2 ml，根據(jù)出血量的多少合理調(diào)整用量。注射時(shí)操作醫(yī)師將注射針針頭靠近血管殘端處，操作護(hù)士應(yīng)把控推注藥液時(shí)手上的阻力，通過(guò)推注藥液的力度可以判斷注射效果。若注射針未刺入黏膜下，導(dǎo)致藥液外漏或組織膠凝固而堵塞內(nèi)鏡鉗道或粘附于內(nèi)鏡先端部外表皮，可能會(huì)造成內(nèi)鏡的損壞甚至導(dǎo)致內(nèi)鏡下止血失敗。若明確為動(dòng)脈性出血，應(yīng)避免使用硬化劑。

2.2.4 其他 需要注意的是，止血治療中若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)靠近主胰管，應(yīng)置入胰管支架確保胰管通暢，防止術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。以上方法均無(wú)法止血時(shí)，可選擇采用DSA栓塞止血。同時(shí)，術(shù)中在配合醫(yī)生完成止血操作時(shí)應(yīng)重視患者生命體征的觀察與口鼻分泌物的處理，及時(shí)吸凈口鼻分泌物，一方面可減少誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面增加患者舒適度，有助于患者配合，從而有利于內(nèi)鏡下治療的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理 內(nèi)鏡下止血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息24～48 h，切記不要用力扣背；密切觀察生命體征、面色、唇色、血常規(guī)及大便隱血等。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，若有暗紅色或血性引流液者應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)。對(duì)于老年患者、伴有基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期服用抗凝藥物者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察。術(shù)后給予正確的指導(dǎo)及隨訪，指導(dǎo)患者避免過(guò)早運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食導(dǎo)致止血夾、支架脫落而導(dǎo)致再出血，使患者安全度過(guò)恢復(fù)期。