極低出生體重兒急性期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變行熒光素眼底血管造影的護(hù)理要點(diǎn)

周毅，武雷，樊靜，茍凱麗，張自峰，李曼紅，王雨生

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科 全軍眼科研究所，陜西 西安 710032)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒和低出生體重兒的視網(wǎng)膜血管性疾病，是世界首位的兒童致盲性眼病[1]。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)對(duì)眼底病的治療和研究可提供有意義的客觀依據(jù)，目前已成為眼底病診斷的重要方法之一[2]。近年來，帶有FFA檢查模塊的廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam)的推廣應(yīng)用使全身麻醉下嬰幼兒FFA檢查成為可能。通過FFA動(dòng)態(tài)觀察眼底血管的病理和生理狀態(tài)，可加深對(duì)ROP的認(rèn)識(shí)，有利于明確診斷，指導(dǎo)治療，進(jìn)而改善預(yù)后[3]。極低出生體重兒是指出生孕周<37周，且出生體重<1500 g的的早產(chǎn)兒，是嚴(yán)重ROP發(fā)生的高危人群[4]。其各器官發(fā)育不完全，全身情況差，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[5]，對(duì)眼科護(hù)士的圍術(shù)期護(hù)理要求較高。規(guī)范化的護(hù)理操作是確保手術(shù)安全、檢查順利和提高患者滿意度的關(guān)鍵之一。而眼科護(hù)士日常護(hù)理人群中極低出生體重新生兒少見，這為護(hù)理操作帶來了一定挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了57例于全身麻醉下行FFA檢查的極低出生體重急性期ROP患兒的臨床資料，總結(jié)了圍術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，以期為類似病例的規(guī)范化護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2018年5月至2020年5月在西京醫(yī)院眼科就診并行全身麻醉下FFA檢查的極低出生體重兒急性期ROP共57例，其中男35例，女22例。出生孕周平均(29.21±1.58)周，出生體重(1214.42±180.89)g。FFA時(shí)矯正胎齡平均(41.28±2.76)周，周齡平均(11.97±2.88)周。本研究由空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY20202099-C-1)并遵守赫爾辛基宣言。

1.2 FFA方法 FFA檢查通過RetCam3系統(tǒng)完成。術(shù)前均充分散瞳，全身麻醉后進(jìn)行靜脈過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)陰性方可行FFA檢查。造影前先行眼底照相，然后再切換成造影模式行FFA檢查。采用0.1 ml/kg體重劑量的20%熒光素鈉注射液(廣州明興制藥廠)靜脈注射，然后使用1～2 ml生理鹽水沖管。連續(xù)觀察5～10 min。檢查前后用75%乙醇溶液擦拭鏡頭，并用蒸餾水沖洗。

1.3 手術(shù)及轉(zhuǎn)歸 通過FFA確定病變范圍及周邊無血管區(qū)，對(duì)51例診斷為1型ROP的患兒行雙眼視網(wǎng)膜無血管區(qū)激光光凝，余6例未行治療，觀察隨診。光凝范圍包括病變區(qū)及周邊交界處正常視網(wǎng)膜。本組57例患兒均順利完成手術(shù)，定期復(fù)診，病變明顯退行。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 周密的術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士在患兒入院后，詳細(xì)詢問并登記患兒出生后喂養(yǎng)狀況、體重增長等發(fā)育情況和過敏史、家族史等相關(guān)病史，由麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師全面評(píng)估患兒全身情況。術(shù)前6 h禁食水。術(shù)前1～2 h散瞳至瞳孔直徑6 mm以上，并密切觀察患兒全身情況。進(jìn)入手術(shù)室前檢查患兒衣物薄厚適宜、尿不濕松緊和瞳孔大小。手術(shù)間溫度控制在28℃以上，恒溫毯提前調(diào)節(jié)為38℃。術(shù)前詳細(xì)交接患兒和周密的術(shù)前準(zhǔn)備，有助于手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師掌握患兒病情。根據(jù)患兒體重通過輸液泵個(gè)性化控液體入量和泵入速度，也有效預(yù)防了心衰等意外的發(fā)生。

2.1.2 細(xì)致的心理護(hù)理 多數(shù)患兒家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后不良反應(yīng)和視力預(yù)后等均懷有擔(dān)憂。此外，家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其患兒早產(chǎn)、出生周齡低等特點(diǎn)，容易使家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。因此在術(shù)前我們?cè)敿?xì)地向患兒家屬進(jìn)行宣教，并通過定期講座培訓(xùn)、考核等形式提高護(hù)理人員的應(yīng)對(duì)及處置技巧。主要內(nèi)容包括ROP相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)生機(jī)制、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及可能預(yù)后；FFA對(duì)于病情判斷及輔助治療的必要性和重要性；手術(shù)目的和流程；麻醉意外和造影劑過敏等不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中協(xié)助麻醉師采用七氟醚喉罩植入麻醉，固定患兒為仰臥位。術(shù)中護(hù)理的關(guān)鍵在于嚴(yán)格的靜脈過敏試驗(yàn)、體溫維持及預(yù)防感染。

2.2.1 靜脈過敏試驗(yàn) 抽取20%熒光素鈉溶液0.1 ml和0.9%氯化鈉注射液5 ml，即熒光素鈉皮試液濃度為0.04 g/ml；取0.1 ml(0.004 g熒光素鈉)皮試液靜脈注射后生理鹽水沖管，5 min后觀察患兒全身，尤其是顏面部和頸部皮膚，如無明顯新發(fā)紅色斑丘疹等異常則為過敏試驗(yàn)陰性。而后在確保靜脈通道通暢的情況下快速注入0.1 ml/kg體重的20%熒光素鈉溶液。本組1例患兒術(shù)中軀干部出現(xiàn)輕度的斑片樣紅色皮疹，可能和藥物的純度、過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)等因素有關(guān)[6-7]。給予氫化可的松注射液靜脈注射后，20 min皮疹開始消退，至40 min皮疹完全消失。

2.2.2 維持體溫 極低出生體重兒低體溫發(fā)生率較高，且術(shù)中低體溫是嬰幼兒全身麻醉中常見并發(fā)癥之一[8-9]。本組患兒具有出生體重低、出生孕周小的特點(diǎn)，其體溫維持系統(tǒng)相對(duì)發(fā)育不全，因此需格外關(guān)注體溫變化。這要求巡回護(hù)士術(shù)中定時(shí)觸摸患兒四肢，并通過體溫計(jì)進(jìn)行檢查。對(duì)出生后發(fā)育差或既往全身多系統(tǒng)疾病史的患兒通常在其腋下放置熱水袋。此外，合理控制手術(shù)室溫度、恒溫毯對(duì)患兒四肢軀干部的覆蓋和頭部戴帽子以防止熱量流失等措施有效避免了本組患兒發(fā)生術(shù)中低體溫。

2.2.3 預(yù)防感染 研究發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒更易發(fā)生感染，包括角結(jié)膜感染以及吸入性肺炎等[10]。由于嬰幼兒FFA檢查中鏡頭需接觸角膜持續(xù)5 min以上，不同程度的摩擦可能會(huì)提高眼表感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外由于患兒呼吸道短，呼吸功能較弱，需要通過合適的頭位擺放及密切觀察防止麻醉期間誤吸的發(fā)生。因此在FFA前后對(duì)鏡頭嚴(yán)格消毒，手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及預(yù)防性使用抗生素滴眼液，有效防止了本組患兒發(fā)生醫(yī)源性眼表感染。

2.2.4 避免造影劑殘留 ROP患兒造影劑用量小，造影劑易在導(dǎo)管內(nèi)停留。本組1例患兒因沖管不足，部分藥物殘留管道導(dǎo)致顯影不清晰。此后我們采用2 ml注射器、每次沖管量約1～2 ml進(jìn)行沖管，避免了此類事件的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后雙眼涂加替沙星眼用凝膠并紗布包眼。

2.3.1 配合麻醉師監(jiān)控復(fù)蘇 協(xié)助麻醉醫(yī)生拔管，拔管期間須嚴(yán)密觀察生命體征，拔管后繼續(xù)觀察2 h。待患兒生命體征平穩(wěn)、可正常啼哭后送入病房，與病房護(hù)士、主管醫(yī)師詳細(xì)交接后方可離開。返回病房繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察1 h，可以給患兒少量喂水，如無嗆咳、青紫，30 min后可以喂食平時(shí)1/2奶量，拍背，觀察1 h平穩(wěn)后可正常喂養(yǎng)。對(duì)于在復(fù)蘇期間可能出現(xiàn)的心率下降或呼吸暫停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要護(hù)士做好搶救預(yù)案，面對(duì)意外情況能夠積極協(xié)助處置。本組2例患兒術(shù)后拔除喉罩時(shí)患兒心率突然下降至60次/min以下，口唇紫紺嚴(yán)重，立即給予氣管插管、胸外心臟按壓等措施和腎上腺素、地塞米松等藥物搶救后患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，安返病房。因此，術(shù)后與麻醉師配合監(jiān)控復(fù)蘇尤為重要。本組2例患兒FFA術(shù)后復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)心率驟降和呼吸暫停，可能與其全身情況較差、出生周齡短及麻醉藥物殘留有關(guān)。

2.3.2 做好健康教育 術(shù)后患兒出現(xiàn)皮膚、鞏膜和排泄物輕度黃染由熒光素鈉所致，是常見現(xiàn)象，向家屬解釋其發(fā)生、消退過程，囑家屬多給患兒喂養(yǎng)溫水，增加尿量可加速熒光素鈉排出，1 d后黃染可自行消退，以減輕家屬焦慮，提高其對(duì)護(hù)理的滿意度?；純河捎诮悄らL時(shí)間暴露、哭鬧等因素易發(fā)生眼表感染和角膜上皮剝脫。術(shù)后病房護(hù)士詳細(xì)向家屬說明抗感染用藥的必要性和重要性，并督促其用藥，有效避免了本組患兒發(fā)生眼部感染。ROP是終身性疾病，在出院時(shí)協(xié)助醫(yī)生建立隨訪表，向患兒家屬強(qiáng)調(diào)隨診的重要性并安排復(fù)診的時(shí)間以確保其按期復(fù)診。

利益聲明：本文所有作者均不存在利益沖突。