基于綜合轉(zhuǎn)變模型的炎癥性腸病患者飲食管理行為階段現(xiàn)狀及其影響因素研究

史一，徒文靜，張萍，方健，王昱，金泓丞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210022)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，該病病程長、遷延不愈、復(fù)發(fā)率高，癌變率是常人的5～10倍，給個人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。研究[2-3]表明，飲食是其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要因素。學(xué)界普遍認(rèn)識到IBD飲食管理的重要作用，但多關(guān)注飲食管理方法，有關(guān)社會認(rèn)知因素對飲食行為的促進(jìn)作用的研究較少。綜合轉(zhuǎn)變模型(integrated change model，ICM)是目前用來解釋健康行為變化的常用社會認(rèn)知模型[4]。該理論認(rèn)為，健康行為的激發(fā)、形成與維持至少經(jīng)歷無意圖，意圖和行動三個階段，同時強(qiáng)調(diào)不同社會認(rèn)知變量在各行為階段的預(yù)測作用。據(jù)此，本研究將基于ICM框架，全面了解IBD患者飲食管理行為階段分布狀況和社會認(rèn)知因素，為臨床開展針對性飲食管理提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2020年1-10月，在南京市4家綜合性醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院和東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)門診分別進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，選取自愿接受調(diào)研的IBD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：參考我國IBD診斷與治療的共識意見(2018，北京)，經(jīng)腸鏡和病理確診，確診時間大于半年；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：語言溝通障礙；有精神病史；妊娠、哺乳期婦女或其他特殊飲食需求的患者。本調(diào)研已獲得南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批件號：2020NL-055-02)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。依據(jù)前期研究，根據(jù)影響因素研究樣本量估計方法[5]，樣本量至少是變量數(shù)的5～10倍，考慮10%失訪率，納入樣本不少于550例。

1.2 研究工具 (1)一般資料與疾病情況調(diào)查表：根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、疾病類型、病程、并發(fā)癥等；(2)飲食行為階段評定問卷：該問卷以ICM為理論框架，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計，包含1個問題和5個選項(xiàng)。首先向患者介紹飲食管理的定義，通過評估患者參與飲食管理的意愿和行為判斷飲食行為階段，即近半年沒有且從未打算飲食管理者為“無意圖階段”；近半年沒有但有計劃進(jìn)行，或已經(jīng)開始嘗試飲食管理，但時間不長未形成規(guī)律者為“意圖階段”；已經(jīng)開始飲食管理，并且堅持半年以上者為“行動階段”。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該問卷重測信度為0.89。(3)飲食管理自我效能量表：參考張持晨等[6]的“膳食自我效能量表”改編，通過患者對立刻開始飲食管理、通過飲食管理大致控制病情、因其他原因停止后能重新恢復(fù)飲食管理等3項(xiàng)行為的自信度進(jìn)行自評，從“完全沒有信心”到“絕對有信心”分別賦值1～10分，分別評估行動的自我效能、應(yīng)對的自我效能和恢復(fù)的自我效能。得分越高，說明調(diào)查對象飲食管理自我效能感越強(qiáng)。(4)飲食管理意愿自評量表：由張持晨等[6]研制，包含1個條目，由調(diào)查對象從1～10分中選擇飲食管理意愿。得分越高，說明調(diào)查對象飲食管理意愿越強(qiáng)。(5)IBD心理彈性量表：該量表由羅丹等[7]編制，包含自我管理、困難應(yīng)對、積極認(rèn)知、情緒調(diào)控、家庭支持和病友支持等6個維度，25個條目，采用Likert 5級評分法，每項(xiàng)從“從來不～一直如此”依次計1～5分，總分為25～125分，總分越高，說明被調(diào)查者的心理彈性越強(qiáng)。研究[7]顯示，該量表具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法 調(diào)查對象知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床護(hù)理人員擔(dān)任調(diào)查員，采用一對一現(xiàn)場調(diào)查法發(fā)放問卷，填寫完畢當(dāng)場回收。南京中醫(yī)藥大學(xué)在校護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行雙錄入、核對，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；錄入過程中發(fā)現(xiàn)漏填數(shù)據(jù)、不符合標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和存在明顯邏輯問題的問卷予以剔除。本研究共發(fā)放622份問卷，回收有效問卷608份，有效回收率為97.7%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及飲食管理行為階段分布情況 IBD患者的一般資料與疾病情況見表1，其中：46人(7.57%)處于無意圖階段，290人(47.70%)處于意圖階段，272人(44.74%)處于行動階段,不同一般資料患者各階段分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 IBD患者一般資料及飲食管理行為階段分布情況[N=608,n(%)]

2.2 飲食管理行為階段影響因素的單因素分析 方差分析LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同行為階段患者自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理、困難應(yīng)對、積極認(rèn)知和病友支持維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中：意圖階段患者行動、應(yīng)對的自我效能感和飲食管理意愿均高于無意圖階段；行動階段患者自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理和病友支持維度得分均高于無意圖階段和意圖階段，且困難應(yīng)對維度得分高于意圖階段，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 社會認(rèn)知變量在IBD患者不同行為階段間的得分比較(分，

2.4 IBD患者飲食管理行為階段影響因素的多因素分析 以飲食管理行為階段為因變量并賦值(無意圖階段=1，意圖階段=2，行動階段=3)。將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量并賦值，對分類變量(BMI：正常=1，異常=2)，定量資料(自我效能感、飲食管理意愿、疾病自我管理、困難應(yīng)對、積極認(rèn)知和病友支持)以原值進(jìn)入。多元logistics回歸分析結(jié)果顯示，飲食管理意愿、行動的自我效能、疾病自我管理和病友支持是IBD患者向飲食管理行為階段轉(zhuǎn)變的保護(hù)因素，而積極認(rèn)知是影響無意圖階段向行動階段轉(zhuǎn)變的危險因素，詳見表3。

表3 IBD患者飲食管理行為階段分布影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 IBD患者飲食管理行為有待改善 ICM理論表明，個體行為改變并非一蹴而就，而是一系列連續(xù)、漸進(jìn)、分階段的復(fù)雜過程；依據(jù)個體所處階段開展有效行為評估，采取針對性行為轉(zhuǎn)變策略，有助于促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變，獲得滿意的健康成效[8]。本研究中，處于意圖階段的患者最多，占47.70%；處于無意圖階段的患者最少，占7.57%；不足一半的患者處于行動階段，這一結(jié)果與張樹光等研究結(jié)果相似[8]，說明盡管大部分患者認(rèn)識到了飲食管理的重要性，但開展有效行動的比例仍有待提高。最新亞洲指南[9]指出，飲食是IBD患者健康管理的關(guān)鍵因素，在其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中發(fā)揮著重要作用?？茖W(xué)飲食管理將會對患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極作用，非常值得推廣和應(yīng)用[10]。因此，我們還需進(jìn)一步加強(qiáng)對IBD患者的飲食管理支持，為不同行為階段個體制定階段匹配的方案。

3.2 IBD患者飲食管理行為階段轉(zhuǎn)變的主要影響因素

3.2.1 飲食管理意愿 本研究結(jié)果顯示，飲食管理意愿越強(qiáng)，患者越容易開始并堅持飲食管理，這與鄒寶林等[11]研究結(jié)論類似。IBD患者飲食管理是一項(xiàng)長期任務(wù)，依從性是其成功的關(guān)鍵。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，飲食管理意愿弱的患者依從性更差，加之病情反復(fù)，遷延難愈，更易加深對疾病的不確定感，產(chǎn)生悲觀情緒。因此，在飲食管理方案的制定過程中，我們應(yīng)重視個體意愿，制定以患者為中心的自我管理支持策略，借助形式多樣的健康教育資源讓患者感知堅持健康飲食的益處，持續(xù)提升個體依從性，從而向飲食管理行為高階段轉(zhuǎn)變。

3.2.2 行動的自我效能感 自我效能指個體對行為的控制感及通過適應(yīng)贏得挑戰(zhàn)的信心。學(xué)界普遍認(rèn)為，自我效能對各行為階段均具有預(yù)測作用，且各行為階段所需自我效能不同[13]。本研究結(jié)果顯示，行動的自我效能感促進(jìn)患者由意圖階段向行動階段轉(zhuǎn)變，與Abbaspour等[14]研究結(jié)果相似。IBD患者食物不耐受現(xiàn)象普遍，且個體差異大，其飲食管理還需兼顧不同疾病階段、不同病變部位等特殊營養(yǎng)需求和抗炎等特殊治療需要，無疑對患者提出更大挑戰(zhàn)，極易挫傷患者飲食管理信心。本研究結(jié)果可見，近半患者處于意圖階段，究其原因，可能與自我效能感水平低有關(guān)。自我效能易受個體或他人成敗經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、情緒狀態(tài)等因素影響[15]。因此，我們可以通過病友交流會，分享成功經(jīng)驗(yàn)交流心得，及時給予情感支持，堅定其飲食管理的決心。同時通過制定行動計劃，教會患者記錄飲食日記，學(xué)會排除飲食法、輪替飲食法等飲食管理具體方法，全面提升患者的自我效能感水平。

3.2.3 心理彈性 心理彈性指個體應(yīng)對逆境或重大疾病時采取積極策略保持或恢復(fù)心理健康的能力[16]。多元回歸結(jié)果顯示，心理彈性各維度中，自我管理能力和病友支持水平是IBD患者飲食管理向行為階段轉(zhuǎn)變的保護(hù)因素，這與張樹光[8]等的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)飲食管理多依賴醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，但一日三餐離不開患者的自我管理和科學(xué)決策。此外，病友支持是社會支持的重要方面，是健康行為轉(zhuǎn)變的有力支撐[17]。病友是與患者有相似經(jīng)歷的同伴，兩者處于相對平等的關(guān)系，相較于其他支持更能夠產(chǎn)生情感共鳴[18]。因此，在臨床工作中，我們可以利用互聯(lián)網(wǎng)建立病友支持網(wǎng)絡(luò)，借助同伴力量全面提升飲食管理的成效[19]。研究同時發(fā)現(xiàn)，積極認(rèn)知是影響無意圖階段向行動階段轉(zhuǎn)變的危險因素，這可能與無意圖階段患者對飲食風(fēng)險感知不足，未能建立正確疾病認(rèn)知有關(guān)。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段，IBD患者飲食管理狀況尚不理想，仍需要我們進(jìn)一步干預(yù)和改善。飲食管理行為階段分布受飲食管理意愿、自我效能感等多重社會認(rèn)知因素影響。護(hù)理人員可從這些因素出發(fā)，利用階段過渡的中介因素，建立全方位社會認(rèn)知干預(yù)體系，形成飲食管理支持方案，有效促進(jìn)IBD患者飲食管理行為階段性轉(zhuǎn)變。