運(yùn)動(dòng)恐懼在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)

任鵬娜,張?jiān)?丁琳,湯愛(ài)玲,董里,葛顏,袁紅艷,許方蕾,朱張逸

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200065；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科,上海201406)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)作為急性心肌梗死患者治療的首選方法,能夠改善患者心功能,提高生活質(zhì)量，但其不可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化進(jìn)程,術(shù)后需進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。運(yùn)動(dòng)依從性指患者的行為符合醫(yī)護(hù)提供運(yùn)動(dòng)建議的程度[1],其直接影響術(shù)后康復(fù)效果。自我效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行或堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)行為能力的信心[2],是運(yùn)動(dòng)行為的重要預(yù)測(cè)因素。運(yùn)動(dòng)恐懼指患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日?；顒?dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度、非理性恐懼的心理現(xiàn)象[3]。個(gè)體由于各種擔(dān)憂形成運(yùn)動(dòng)恐懼,恐懼心理大小決定患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心(即自我效能高低)。研究[4]表明,自我效能與運(yùn)動(dòng)恐懼均會(huì)引起患者對(duì)自身及外界的認(rèn)知、情緒變化,從而影響運(yùn)動(dòng)依從性。目前研究?jī)H探討自我效能、運(yùn)動(dòng)依從性、運(yùn)動(dòng)恐懼兩兩間關(guān)系,缺乏三者間機(jī)制的分析，本研究通過(guò)建立結(jié)構(gòu)方程，探討運(yùn)動(dòng)恐懼在其中的中介效應(yīng),為提高患者運(yùn)動(dòng)依從性提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,于2021年5-8月,選取上海市2所三級(jí)甲等醫(yī)院就診的急性心肌梗死PCI術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],接受PCI術(shù)且成功者；(2)年齡≥18周歲;(3)具有康復(fù)醫(yī)師制定的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃者；(4)患者意識(shí)清晰,具有良好的溝通能力；(5)病情穩(wěn)定,知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有影響運(yùn)動(dòng)或因運(yùn)動(dòng)加重病情的疾病,如關(guān)節(jié)、呼吸疾病等；(2)合并惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；(3)嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙者；(4)心功能Ⅳ級(jí)。本研究根據(jù)樣本量估計(jì)法[6],樣本量為自變量的10～20倍,一般資料含20個(gè)自變量,加運(yùn)動(dòng)依從性、運(yùn)動(dòng)恐懼、自我效能共計(jì)23個(gè)自變量,考慮15%的丟失率,最終確定樣本量為424例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì),包括年齡、文化程度、居住情況、吸煙史等資料。(2)心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(the tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart)：該量表由Back等[7]改編而成,湯莉婭[8]對(duì)其漢化,共15個(gè)條目,包括害怕受傷、自身功能下降、避免運(yùn)動(dòng)及感知到的心臟危險(xiǎn)等4個(gè)維度。量表從“非常不同意”至“非常同意”,分別賦值1～4分,條目4、7、11、14為反向計(jì)分。總分15～60分,得分越高,運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高,總分≥37分為高度運(yùn)動(dòng)恐懼。量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.758,內(nèi)容效度0.86。(3)運(yùn)動(dòng)自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE)。由Resnick等[9]編制,后經(jīng)Lee等[10]漢化,共9個(gè)條目。采用Likert 10級(jí)評(píng)分法,從“沒(méi)什么信心”到“非常有信心”計(jì)1～10分,總分90分,最終得分為總分除以評(píng)分項(xiàng)數(shù)。分值越高,患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心越大。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.75,內(nèi)容效度為0.90。(4)運(yùn)動(dòng)依從性量表：采用王莎莎等[11]的冠心病鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià),量表有4個(gè)條目,各條目答“是”計(jì)0分,“否”為1分,總分4分,分值越高依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn),征得知情同意后,對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,所有問(wèn)卷以匿名方式獨(dú)立填寫(xiě),對(duì)無(wú)法自行填寫(xiě)者,由調(diào)查人員輔助完成。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回,若有疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)核實(shí),有缺項(xiàng)漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填,盡可能保證問(wèn)卷的有效性。共發(fā)放問(wèn)卷450份,回收435份,有效回收率為96.67%。

2 結(jié)果

2.1 不同特征急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)依從性的單因素分析 本組患者共435例，年齡32～79歲,平均(60.13±11.67)歲。不同居住情況、文化程度、合并癥數(shù)目、居住地距離醫(yī)院車(chē)程的患者運(yùn)動(dòng)依從性總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),具體見(jiàn)表1(差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)項(xiàng)目略)。

表1 本組患者一般資料及運(yùn)動(dòng)依從性得分比較(N=435)

2.2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼和運(yùn)動(dòng)依從性得分情況 本研究急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)依從性總分為(1.98±1.10)分、自我效能得分為(3.22±1.73)分、運(yùn)動(dòng)恐懼得分為(39.95±5.92)分,其中害怕受傷(13.25±2.12)分,自身功能下降(13.17±2.30)分,避免運(yùn)動(dòng)為(8.05±1.52)分,感知心臟危險(xiǎn)(5.47±1.09)分。

2.3 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼和運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性 經(jīng)Pearson法分析顯示,自我效能和依從性呈正相關(guān)(P<0.01),運(yùn)動(dòng)恐懼與依從性呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),自我效能與運(yùn)動(dòng)恐懼呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼和運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性(r，n=435)

2.4 運(yùn)動(dòng)恐懼在自我效能和運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)分析 建立以運(yùn)動(dòng)依從性為因變量,自我效能為自變量,運(yùn)動(dòng)恐懼為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型。模型擬合程度較好,總效應(yīng)為0.511，見(jiàn)表3。最終形成了運(yùn)動(dòng)恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)模型，見(jiàn)圖1。模型顯示：自我效能對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)依從性有直接正向預(yù)測(cè)作用(B=0.383,P<0.05)，運(yùn)動(dòng)恐懼在自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25.05%(-0.299×-0.428/0.511=0.2505)。其Bootstrap置信區(qū)間均未包括0,中介效應(yīng)95%置信區(qū)間為(0.088,0.172),表明運(yùn)動(dòng)恐懼在自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性之間起部分中介效應(yīng),本研究結(jié)構(gòu)方程模型的中介效應(yīng)成立。

表3 運(yùn)動(dòng)恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)

圖1 運(yùn)動(dòng)恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼和運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分為(39.95±5.92)分,略高于王曉旭等[12]的研究結(jié)果。原因可能為急性心肌梗死是急、危、重的病種，患者受傳統(tǒng)“靜養(yǎng)”觀念、運(yùn)動(dòng)安全性等多因素影響,內(nèi)心易對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生高度恐懼。各維度得分中,自身功能下降得分最高,表明部分患者可能存在合并癥、不適癥狀、疲勞感等問(wèn)題。提示需關(guān)注此類(lèi)患者運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)?；颊咦晕倚艿梅?3.22±1.73)分,低于王芬等[13]研究得分,可能原因?yàn)楸狙芯咳巳阂岳夏耆司佣?對(duì)新事物的接受度及理解能力受限,影響其正確認(rèn)知。提示應(yīng)重視這一特殊群體的健康宣教。本研究中,患者運(yùn)動(dòng)依從性得分(1.98±1.10)分,相比于滿分，均分2分處于中等水平,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[14-15]。這可能與患者恐動(dòng)的心理癥狀、缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者心理疏導(dǎo),加大運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)宣教的廣度及深度,根據(jù)患者的實(shí)際情況及需求給予針對(duì)性指導(dǎo)。

3.2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運(yùn)動(dòng)恐懼和運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性分析 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼、自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性呈兩兩相關(guān)。本研究證實(shí)，患者的自我效能與運(yùn)動(dòng)依從性呈正相關(guān),這與Cousin等[16]的報(bào)道一致。自我效能作為患者維持運(yùn)動(dòng)行為的重要心理機(jī)制,正向影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為；同時(shí),患者有較高的運(yùn)動(dòng)依從性,對(duì)運(yùn)動(dòng)自信心產(chǎn)生更好的驅(qū)動(dòng)作用。本研究顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼與運(yùn)動(dòng)依從性呈負(fù)相關(guān),與Knapik等[17]研究結(jié)論一致。由于患者對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮,易造成心理負(fù)擔(dān),沉重的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)壓力,亦阻礙患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒疏導(dǎo),降低障礙因素的影響。本研究顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼與自我效能呈顯著負(fù)相關(guān),與李玉等[18]對(duì)老年慢性心力衰竭患者的研究報(bào)道一致。PCI術(shù)后患者病程較長(zhǎng),病情反復(fù)發(fā)作,易使患者出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒,加劇患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。運(yùn)動(dòng)恐懼較低患者能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)、家屬溝通,獲得較高水平的支持,更易形成積極的心理品質(zhì),促進(jìn)自我效能感的提升。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的恐動(dòng)情況,及時(shí)識(shí)別恐動(dòng)癥狀，給予針對(duì)性干預(yù)。

3.3 運(yùn)動(dòng)恐懼在自我效能和運(yùn)動(dòng)依從性間的中介效應(yīng)分析 本研究顯示：自我效能既能直接影響運(yùn)動(dòng)依從性,也能通過(guò)運(yùn)動(dòng)恐懼間接預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)依從性。自我效能高的患者,在面對(duì)急性心肌梗死這一危重癥事件時(shí),具備良好的心理適應(yīng)及應(yīng)對(duì)能力,能夠更加積極主動(dòng)采取措施克服困難并堅(jiān)持自律,降低運(yùn)動(dòng)恐懼,提高運(yùn)動(dòng)依從性。而低自我效能患者,對(duì)運(yùn)動(dòng)的信心及期望較差,面對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的意外創(chuàng)傷事件極力退縮,不愿尋求幫助,易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼,影響其依從性。運(yùn)動(dòng)恐懼作為心理層面重要表現(xiàn)形式,影響著患者面對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的態(tài)度。本研究顯示，PCI術(shù)后患者在運(yùn)動(dòng)缺乏自信心時(shí),可通過(guò)充分調(diào)動(dòng)自身內(nèi)部因素進(jìn)行積極的心理應(yīng)對(duì),提升自我效能對(duì)其運(yùn)動(dòng)依從性的影響。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況,引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)行為克服恐動(dòng),培養(yǎng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的良好習(xí)慣,進(jìn)而提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果,改善預(yù)后。