連續(xù)性血液凈化治療熱射病致多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理措施

曹瑩瑩 張 妍 賈曉丹*

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110015）

熱射病是患者在高溫環(huán)境中體溫調(diào)節(jié)功能失常，導(dǎo)致自身體溫升高、頭暈、意識(shí)不清等表現(xiàn)，屬于重度中暑情況，該疾病容易引起患者多器官損傷，造成患者的神經(jīng)、呼吸、心血管及臟器等多器官功能障礙，當(dāng)患者合并MODS時(shí)，常規(guī)藥物治療、體外降溫等方法效果不明顯，預(yù)后差，且病死率高。而連續(xù)性血液凈化治療是持續(xù)將患者體內(nèi)血液引入體外凈化裝置，維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡的治療方法，該方法對(duì)于MODS的治療效果明顯，可以降低該病患者的病死率[1-3]。同時(shí)在連續(xù)性血液凈化中配合有效的護(hù)理措施具有較大價(jià)值，對(duì)改善患者的臨床指標(biāo)效果明顯[4]。為了探究連續(xù)性血液凈化治療熱射病致MODS患者的護(hù)理措施，本文根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽簽選擇2016年1月至2020年12月，在我院收治的熱射病致多器官功能障礙綜合征患者36例，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽簽選擇2016年1月至2020年12月，在我院收治的熱射病致多器官功能障礙綜合征患者36例，分為對(duì)照組健康成人（n=36）和觀察組（n=36），對(duì)照組為健康成人，觀察組給予患者相關(guān)的臨床護(hù)理措施。36例患者中，男32例，女4例，年齡17～68歲，平均年齡（42.60±5.92）歲。所有患者及家屬均對(duì)該項(xiàng)研究知情同意，所整理的患者資料具有可比意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組為健康成人，統(tǒng)計(jì)該組各項(xiàng)臨床對(duì)比指標(biāo)。

1.2.2 觀察組 觀察組給予患者相關(guān)的臨床護(hù)理措施。①血液凈化治療方式：患者采用股靜脈或者頸靜脈建立血管通路，使用本院金寶機(jī)器行CVVHDF治療，采用配套耗材及濾器，每次CVVHDF治療持續(xù)時(shí)間為48 h，每8 h更換耗材及濾器，所有患者的血流量為200 mL/min，置換液流量為4000 mL/h，往后根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。②護(hù)理措施如下。

第一，全面監(jiān)護(hù)患者的生命體征，包括血壓、血氧飽和度等，應(yīng)每30 min監(jiān)控一次并準(zhǔn)確記錄，以此來針對(duì)性對(duì)不同患者、不同時(shí)期超濾量進(jìn)行調(diào)整和置換液配方的比例。密切關(guān)注患者體溫和皮膚末梢的變化，確?；颊邭獾劳〞?，出現(xiàn)異常情況及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并做出適宜的處理。

第二，體溫護(hù)理，置換液使用前可冷藏20 min左右，可達(dá)到良好的降溫效果；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先對(duì)患者體表進(jìn)行物理降溫處理，治療期間可給予患者冰帽頭部降溫，在頸部外表面敷上冰袋，同時(shí)給予患者藥物鎮(zhèn)靜；使用冰毯機(jī)對(duì)沒有休克的患者進(jìn)行物理降溫，迅速降溫是降低熱射病患者病死率的關(guān)鍵。

第三，體外循環(huán)抗凝，在治療中醫(yī)護(hù)人員需隨時(shí)觀察并記錄患者血液重要參數(shù)，先對(duì)患者做凝血功能測(cè)定，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度，可給予患者抗凝劑；密切關(guān)注患者的意識(shí)及瞳孔變化，避免患者出現(xiàn)心臟衰竭；觀察血濾器判斷是否出現(xiàn)堵塞，調(diào)整血液凈化管路置管側(cè)肢體的位置，并定時(shí)更換導(dǎo)管，避免導(dǎo)管感染。

第四，補(bǔ)充液體，入院后迅速開放兩條靜脈通路，條件允許時(shí)可建立深靜脈置管來達(dá)到有效的補(bǔ)充各種藥物、液體等，補(bǔ)液時(shí)首選等滲生理鹽水，緩慢糾正全身的補(bǔ)液治療。做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，為昏迷患者留置胃管、鼻飼管進(jìn)行流食注入，針對(duì)胃腸等消化系統(tǒng)出現(xiàn)障礙的患者應(yīng)注意能量的補(bǔ)充，注重營(yíng)養(yǎng)攝入。

第五，對(duì)于機(jī)械通氣患者，監(jiān)測(cè)和處理雙側(cè)肺呼吸音的異常變化，及時(shí)調(diào)整氧濃度和呼氣末正壓。做好患者氣道濕化工作，減少因濕化不足造成的呼吸道損傷。按時(shí)清潔吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

第六，保持室內(nèi)溫度適宜、空氣清新，防止患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，還應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者心理情緒的變化，做好對(duì)患者及家屬的宣傳教育工作，注意患者訴求的表達(dá)，督促其注意休息，并給予心理疏導(dǎo)，提高治療護(hù)理工作的依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①在患者治療前后觀察記錄患者的各項(xiàng)生命體征變化，對(duì)比連續(xù)性血液凈化對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分的影響，分?jǐn)?shù)與改善情況負(fù)相關(guān)。②根據(jù)ELISA法對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化。③科室在不同時(shí)間段對(duì)比健康成人與患者的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)FD4通透性變化及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡測(cè)定。④統(tǒng)計(jì)最終治療及護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比連續(xù)性血液凈化對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分的影響 治療前，MODS患者的APACHE Ⅱ評(píng)分為（27.83±6.73）分，經(jīng)過48 h的連續(xù)性血液凈化及護(hù)理后，熱射病導(dǎo)致的MODS患者的APACHE Ⅱ評(píng)分為（15.83±4.37）分，患者的評(píng)分有顯著改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.973，P＜0.05）。

2.2 對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化 與對(duì)照組健康成人相比，觀察組MODS患者0 h血清sTM、Ang-2水平明顯增高（P＜0.05）；在治療過程中，觀察組患者的血清sTM、Ang-2水平逐漸降低（P＜0.05）；在治療24 h后有顯著的下降趨勢(shì)（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化（）

表1 對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化（）

2.3 對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后患者的血清誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)FD4通透性的變化 與對(duì)照組健康成人的FD4通透性（4.13±1.06）μg/L相比，0 h熱射病導(dǎo)致的MODS患者血清誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)FD4通透性為（35.62±7.16）μg/L，F(xiàn)D4通透性明顯增高（t=26.104，P＜0.05）；與連續(xù)性血液凈化治療前相比，患者在治療過程中的血清誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)FD4通透性明顯下降，24 h時(shí)有顯著差異為（15.92±4.93）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.597，P＜0.05）。

2.4 對(duì)比連續(xù)性血液凈化治療前后患者的血清誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率的變化 與對(duì)照組健康成人的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率（4.19±1.44）%對(duì)比，0 h熱射病導(dǎo)致的MODS患者血清誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率為（39.56±8.43）%，明顯較高（t=24.815，P＜0.05）；與連續(xù)性血液凈化治療前相比，患者在治療過程中的血清誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率明顯下降，24 h時(shí)有顯著效果（21.47±5.82）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.596，P＜0.05）。

2.5 統(tǒng)計(jì)最終治療及護(hù)理效果 本次36例患者中，34例患者在入院6 h后將體溫降至正常范圍36.3～37.2 ℃；以及心率、呼吸頻率恢復(fù)到正常范圍60～80次/min、12～20次/min；2例患者在入院12 h后逐漸恢復(fù)到正常范圍；經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療及綜合護(hù)理干預(yù)后，治愈23例、自動(dòng)出院12例、臨床死亡1例。

3 討論

因?yàn)楦邷?、炎熱?huì)對(duì)人體細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，并且有繼發(fā)性炎性反應(yīng)，熱射病會(huì)造成患者的全身多器官功能衰竭，常規(guī)的治療方式包括靠藥物等體外降溫等對(duì)癥治療，但療效差，病死率高[5-6]。連續(xù)性血液凈化的使用初期用于治療重癥腎衰竭患者，隨著臨床對(duì)該療法的不斷延伸研究，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可為熱射病合并MODS患者的救治提供尤為重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。主要作用是可清除炎性介質(zhì)，從而減輕對(duì)組織器官的損害；可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；并通過置換液體從一定程度上控制患者體溫，并且清除體內(nèi)多余水分和代謝產(chǎn)物，從而改善其腎臟功能[7-8]。

為了使熱射病合并MODS患者的各項(xiàng)指標(biāo)盡快恢復(fù)正常，掌握連續(xù)性血液凈化的護(hù)理實(shí)際十分重要[9-10]。本研究結(jié)果中，與對(duì)照組健康成人相比，觀察組患者的血清sTM、Ang-2水平及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率在術(shù)后逐漸下降，在24 h時(shí)明顯改善。本次通過血清監(jiān)測(cè)sTM、Ang-2水平，可便于了解患者的全身機(jī)體改善狀況，以內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡率降低可說明了最終糾正了凝血功能異常，對(duì)患者的抗凝護(hù)理避免了其他治療問題的產(chǎn)生。同時(shí)，34例患者在入院6 h后將體溫、心率、呼吸頻率降至正常范圍，治愈23例、自動(dòng)出院12例，說明本次配合的生命體征監(jiān)測(cè)、降溫護(hù)理、補(bǔ)充液體等綜合護(hù)理措施，有助于患者盡快病情恢復(fù)，提升治療效果，減少病死率。基于此，說明本次對(duì)連續(xù)性血液凈化治療以及開展的護(hù)理措施，可有效促進(jìn)患者臨床指標(biāo)的恢復(fù)。

主要原因在于：①生命體征監(jiān)測(cè)可反映患者機(jī)體多方面的變化情況，因?yàn)榛颊叩慕禍剡^程變化是非線性的，且應(yīng)該讓患者的體溫慢慢降至正常，通過對(duì)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢查，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔等變化，便于護(hù)理人員給予患者妥善保護(hù)，并及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)，改善體外循環(huán)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響[11-12]。②早期降溫、補(bǔ)液減少腦損害是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，入院30 min內(nèi)是降溫的重要時(shí)間點(diǎn)。因此通過溫度控制護(hù)理，具體為將置換液放入冰箱冷藏可獲得良好的降溫效果，以及主動(dòng)冷卻頸動(dòng)脈有效降低大腦溫度的方法，冰毯通過循環(huán)交換冰毯內(nèi)的水和主機(jī)的工作，使冷卻后的毯面接觸皮膚散熱，獲得了更高的降溫速度，并且確保了患者的體外血路通暢，避免了凝血所引起的濾血器功能障礙，在降溫過程中，要注意對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防，例如觀察患者是否有寒戰(zhàn)、心率加快等，將嚴(yán)重體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，以便對(duì)治療方案做出合理調(diào)整，提高治療效果[13-14]。③在血液凈化治療護(hù)理中，同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行血漿置換，通過給予患者抗凝劑并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能的變化，可避免患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥情況；在治療過程中，通過聯(lián)合細(xì)致而周全的護(hù)理工作，護(hù)理過程中注意觀察出血傾向，提高血液凈化管路的通暢性，體現(xiàn)為護(hù)理人員對(duì)治療技術(shù)的熟練操作，使患者的凝血指標(biāo)持續(xù)改善，阻斷疾病向MODS方向發(fā)展[15-16]。④同時(shí)，經(jīng)過早期急救，患者的生命體征已經(jīng)得到較好的控制，但身體各系統(tǒng)的損傷已經(jīng)存在。因此，對(duì)熱輻射疾病患者的護(hù)理支持，如早期補(bǔ)液和休克糾正，也是改善患者預(yù)后的重要措施，以進(jìn)一步減少繼發(fā)性器官損傷的發(fā)生；而在血液凈化過程中滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，積極進(jìn)行心理咨詢，講解相關(guān)知識(shí)后，可進(jìn)一步確保患者病癥治療順利。

綜上所述，盡早給予連續(xù)性血液凈化治療熱射病致MODS患者效果明顯，聯(lián)合周全的護(hù)理措施尤為重要，可顯著的改善患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)，值得臨床推崇。